高血壓糖尿病健康檔案建立規(guī)范PPT

1、關(guān)于高血壓糖尿病健康檔案建立規(guī)范1第一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月2主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)高血壓、糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范公共衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)材料準(zhǔn)備第二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月3一、相關(guān)知識(shí)體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重(Kg)/身高(M2) 體重過低： 55,女65、吸煙、血脂異常、家族史、腹型肥胖或BMI28、缺乏運(yùn)動(dòng)、高敏C反應(yīng)蛋白或C反應(yīng)蛋白）2.靶器官損害:左室肥厚、動(dòng)脈壁增厚、腎臟損害3. 糖尿病4.并存的臨床情況：腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變第八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月9高血壓按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)因素和病史1 級SB

2、P140DBP902 級1601003 級180110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3 個(gè)危險(xiǎn)因素，靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危第九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月10 高血壓非藥物治療 改變生活方式，消除不利于健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防和控制疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。 健康四大基石：合理膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡第十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月11減輕體重，BMI24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量3.6 mmol/L HDL-C1.0mm

3、ol/L第十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月162型糖尿病高危人群 年齡45歲,BMI28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低(35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥者(250mg/dl)；有高血壓(140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；第十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月17高危人群的篩查高血壓（1）35歲首診測血壓（2）首次 140/90mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，若再次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。（3）首次 130/85mmHg，

4、建議其至少每半年測量一次血壓，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育 第十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月18型糖尿病篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月19高危人群預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢通過各級醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡

5、早發(fā)現(xiàn)糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查第十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月20定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)人群中50% 2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 第二十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月21生活方式干預(yù)相對中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益主食減少2 - 3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的

6、目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周第二十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月22患者的發(fā)現(xiàn)渠道 1.機(jī)會(huì)性篩查（被動(dòng)） 就診發(fā)現(xiàn)：診療過程 社區(qū)測量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會(huì)、 宣傳日 優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低 缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)第二十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月23 2.高危人群篩查（主動(dòng)） -35歲以上患者首診測量血壓門診 -45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和 1次餐后血糖 -高危人

7、群篩查：高血壓高危人群：血壓正常高值、超重、35歲以上、過量飲酒、家族史、高鹽；糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P56）優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高缺點(diǎn)：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合第二十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月24 3.建立健康檔案 建立健康檔案時(shí)的血壓、血糖測量、問病史優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺點(diǎn)：需要較多資源支持第二十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月254.健康體檢： 從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康體檢；無癥狀患者5.收集社區(qū)確診患者信息： 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者信息 第二十五張，PPT

8、共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月26推薦采用方法開始： 逐步開展健康檔案的建檔（主要發(fā)現(xiàn)）和首診測量血壓和機(jī)會(huì)性篩查（補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)）最終： 全面建立社區(qū)健康檔案和高危人群篩查（主要發(fā)現(xiàn)），機(jī)會(huì)性篩查和執(zhí)行首診測量血壓（補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)）規(guī)定第二十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月27登記對象確定 -被確診的患者 -高危人群建立高血壓、糖尿病隨訪表高危人群篩查表第二十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月28登記內(nèi)容1.基本信息：姓名、性別、年齡、 婚姻、 聯(lián)系方式：住址、電話2.病史：現(xiàn)病史、既往史，用藥情況、生活行為（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒）3.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢查（血

9、壓、心率）、神經(jīng)系統(tǒng)等4. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底、肝腎功能第二十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月29高血壓規(guī)范化管理 1.原則（1）首次隨訪時(shí)-進(jìn)行危險(xiǎn)分層（2） 實(shí)行分級隨訪和管理（3）制定個(gè)體化隨訪管理方案（4）監(jiān)測患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，填隨訪表第二十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月30（5）健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式（6）符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院（7）了解轉(zhuǎn)診患者情況，待其病情穩(wěn)定后再管理第三十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月312.規(guī)范

10、化管理的內(nèi)容 （1）血壓動(dòng)態(tài)情況：測量、記錄、分析、評價(jià)控制情況；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄。（2）健康行為改變：記錄不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)因素的方法和技能第三十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月32（3）督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物使用情況，評價(jià)藥物治療的效果。（4）督促定期化驗(yàn)檢查：分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。第三十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月333.規(guī)范化管理要求-一級管理（l）管理對象：男55 歲、女9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6-9個(gè)月）

11、；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（16.7mmol/L）或低血糖（3.9mmol/L）；高血壓（收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg）；酮癥酸中毒 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第四十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月452、測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2） ），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3、

12、詢問患者癥狀（若無轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。第四十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月466.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。2型糖尿病患者分類干預(yù)管理表空腹血糖（mmol/L）藥物反應(yīng)并發(fā)癥處理方法隨訪時(shí)間7.0無無新或加重維持現(xiàn)狀1-2月7.0(一次)不良反應(yīng)無調(diào)整增加現(xiàn)藥的劑量更換增加不同類降糖藥2周7.0（連續(xù)兩次血糖控制不滿意）難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診1-2周第四十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月477.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康

13、教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。防治糖尿病的三個(gè)“五” 預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn) 治療糖尿病的五駕馬車 監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo) 第四十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月48預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)對糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒第四十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月49治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測第四十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月50中國居民平衡膳食寶塔中國營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦第五層： 油脂l類

14、25-30g第四層： 奶類及奶制品300g, 大豆類及堅(jiān)果30-50g第三層： 畜禽肉類50-75g, 魚蝦類50-100g 蛋類25-50g 第二層： 蔬菜（300-500g） 水果（200-400g）第一層： 谷物和薯類（250-400g） 水1200ml 第五十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月51糖尿病患者運(yùn)動(dòng)有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間段： -飯后1小時(shí)較好；運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 1型糖尿?。?5-30分鐘/天 2型糖尿?。?0-60-120分鐘/天運(yùn)動(dòng)頻率 2-3次/日，每周 5 - 7 天第五十

15、一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月52監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘第五十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月53糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖癥慢性并發(fā)癥：血脂異常、高血壓、冠心病 腦血管病、眼病、腎病、神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)病足潰瘍與壞疽第五十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月542型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查內(nèi)容血壓體重空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查 第五十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月55有條件的地區(qū)建議增

16、加以下檢查：糖化血紅蛋白尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）血脂眼底心電圖胸部線片超第五十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月56老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。第五十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月57服務(wù)流程第五十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月58第五十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月59服務(wù)要求（一）健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，應(yīng)

17、與門診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系保證管理的連續(xù)性第五十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月60二）隨訪患者方式預(yù)約門診就診、電話追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓、糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷 門診服務(wù)篩查健康檔案 多種途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、 2型糖尿病患者第六十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月61(四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案第六十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月622型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc填表

18、說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。第六十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月633生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”

19、，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。第六十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月64主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式第六十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月654 輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)

20、行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。第六十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月66 8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反

21、應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第六十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月67公共衛(wèi)生考核內(nèi)容篩查（2項(xiàng)）規(guī)范管理（3項(xiàng)）管理效果（1項(xiàng)）第六十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月6

22、8一、高血壓、糖尿病篩查 1. 篩查（1）定義：對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開展高血壓、糖尿病的篩查,發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進(jìn)行確診,對原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建檔納入健康管理。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法：查重點(diǎn)人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄；第六十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月69（3）指標(biāo)要求： 健康管理率城市達(dá)50% ，農(nóng)村達(dá)30%提供：應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率高血壓、糖尿病健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)100%）年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)-應(yīng)管理數(shù)（患者數(shù)）估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人患病率第六

23、十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月70通過當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本地區(qū)（全國）近期高血壓、2型糖尿病患病率指標(biāo)。例：以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0計(jì)算）該年齡段的高血壓患病率（18.8）以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0計(jì)算）該年齡段的糖尿病患病率（2.6）第七十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月71（4）評分：記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得2.5分每下降1%，高血壓、糖尿病管理率城市扣0.3分,農(nóng)村扣1.0分；扣完10分為止 城市=17%,0.1分；農(nóng)村=20%，0 分（5）考核要求： 健康檔案、隨訪記錄（紙質(zhì)或電子-軟件錄入）、患者已登記在冊，提供患者數(shù)第

24、七十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月722.（1）35歲以上居民患者首診測血壓（6分） 城市90%，農(nóng)村50%； 查門診日志，抽查首診病人30人， 測血壓的例數(shù)。評分：城市90，農(nóng)村50%, 每發(fā)現(xiàn)1例扣1.5； 1 例虛假者扣 3分，扣完 6 分為止 城市： 27例 滿分， = 24例， 得1.5 分 農(nóng)村： 15例 滿分 ，=12例， 得1.5分第七十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月73（ 2）高危人群每半年至少測一次血壓（9分） 高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者， 20人測血壓記錄例數(shù)，篩查記錄表測血壓率=已測血壓人數(shù)/應(yīng)測血壓人100%） 城市 80，農(nóng)村40。

25、第七十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月74評分：城市80%，農(nóng)村40%，每發(fā)現(xiàn)1例未測血壓扣 2 分； 1例虛假者扣3分，扣完9分為止 城市： 16例，滿分；=12例，得1分 農(nóng)村： 8例，滿分； = 4例, 得1分第七十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月7545歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵(lì)項(xiàng)）10分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測）檢測兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅1項(xiàng)得0.1分第七十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月76二、高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理 1.高血壓、糖尿病患

26、者管理能力建設(shè)中心專職、站兼職人員負(fù)責(zé)隨訪管理工作。提供：工作職責(zé)、年度工作計(jì)劃、總結(jié)； 業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握高血壓、糖尿病管理規(guī)范。 評分：沒有專人負(fù)責(zé)扣5分；無工作職責(zé)、年度計(jì)劃總結(jié)各扣1分， 不懂管理規(guī)范扣3分第七十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月77 2. 高血壓、糖尿病規(guī)范管理率（25分）標(biāo)準(zhǔn)與方法：抽查20名隨訪服務(wù)記錄表，核查是否每年4次以上的定期隨訪（門診、電話、家訪）；內(nèi)容：詢問病情、體格檢查、服藥治療、根據(jù)血壓、血糖水平、癥狀體征進(jìn)行分類干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診，每年1次全面體檢（見城鄉(xiāng)居民健康檔案的健康體檢表）。第七十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月78指標(biāo)要求 高血

27、壓、糖尿病患者規(guī)范管理率城市10， 農(nóng)村5高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓、糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓、糖尿病患者人數(shù)100% 第七十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月79評分標(biāo)準(zhǔn)1.低于標(biāo)準(zhǔn)以下，每下降1%，城市扣2.5分，農(nóng)村扣5分，扣完分為止； 20例，5%/例； 城市 2例 滿分，1例，12.5分； 農(nóng)村 1例滿分；2.發(fā)現(xiàn)每份隨訪記錄表管理內(nèi)容每少1項(xiàng)扣1分，扣完分為止。第七十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月80 3.舉辦講座（10分）4.查高血壓、糖尿病隨訪服務(wù)記錄表或 有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理健康知識(shí)講座 錄等，每年4次以上（對患者的講座）。講座記錄每少1次扣2分。第八十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月81三、高血壓、糖尿病患者健康管理效果 指標(biāo)：管理人群血壓、血糖控制率 城市30，農(nóng)村20（25分）方法：抽查20名高血壓、糖尿病患者隨訪管理表的血壓、血糖記錄計(jì)算：管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/按要求規(guī)范管理的高血壓人數(shù)100% 管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。第八十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月82血糖控制達(dá)標(biāo)為空腹血糖控制理想或良好水平第八十二張，