麻醉前對病情的評估

1、麻醉前對病情的評估第1頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四要求 熟悉麻醉前病情評估的意義和麻醉前檢診的內(nèi)容。 熟悉麻醉和手術的風險因素和麻醉前治療用藥的劑量。 掌握麻醉前病情分類方法（ASA分級）。第2頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 掌握重要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評價方法及內(nèi)容。 熟悉肝臟和腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、水和電解質(zhì)等的評價方法及內(nèi)容。第3頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 重點：1.ASA分級 。 2.要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評價方法及內(nèi)容。 難點: 1.ASA分級的掌握并正確應用。

2、 2.麻醉前治療用藥的評估 。第4頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第一節(jié) 麻醉前檢診（訪視）第5頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第6頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 麻醉前檢診的重要性其他并存病或某些特殊情況； 病人的精神狀態(tài)；應激反應； 術前檢診和評估；進行或完善術前準備和制定最適合于病人的麻醉方案。提高安全性、減少并發(fā)癥、加速病人康復、縮短住院日期、降低醫(yī)療費用。第7頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四獲得有關病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術的情況制定合適

3、的麻醉方案； 指導病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任 ；和手術醫(yī)師溝通，取得共識。 麻醉前檢診的目的第8頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 麻醉前檢診的基本內(nèi)容詢問病史；全面查體；復習病歷及輔助檢查結(jié)果；了解病人思想狀況，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家屬簽字。 第9頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 麻醉前檢診的基本內(nèi)容ASA評分（掌握）： 級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術耐受良好，正常情況下沒有什么風險； 級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對般麻醉和手術可以耐受，風險較小

4、 ； 第10頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險；第11頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大； 級：病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常危險 。*如系急診，在每級數(shù)字前標注“急”（E）類：系急診手術 第12頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng)的檢

5、診第13頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 全身情況發(fā)育、體重、營養(yǎng)；Broca指數(shù)、體重指數(shù)（BMI）； 肥胖和體重過輕病人；對貧血、脫水等術前均應適當糾正；急性炎癥；基礎代謝率 。第14頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染； 慢性呼吸系統(tǒng)感染 ；慢性阻塞性肺??； 肺結(jié)核(特別是空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴張癥 ；哮喘。第15頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 呼吸系統(tǒng)功能評定（掌握） 肺功能：肺功能的評估可為術前準備及術中、術后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。 肺活量60%、通氣儲量70%、第1

6、秒用力肺活量/用力肺活量（FEV l.0/ FVC%）60%或50%，術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。第16頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四動脈血氣分析:可用以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。第17頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四麻醉醫(yī)師還應熟悉一些簡易的床旁測試病人肺 功能的方法： （1）屏氣試驗（憋氣試驗） （2）吹氣試驗 （3）吹火柴試驗 （4）呼吸困難程度 第18頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四體格檢查提示氣道處理困難的體征面罩通氣困難的體征面、頸、胸部損傷頭頸部情況Mallampati氣道分級氣道的評估（ai

7、rway evaluation）第19頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四呼吸困難程度分級 分 級 依 據(jù) 0 無呼吸困難 能遠走，但易疲勞，不愿不行 步行距離有限，走稍長距離后需停步休息 步行短距離即出現(xiàn)呼吸困難 靜息時也出現(xiàn)呼吸困難第20頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第21頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 心、血管系統(tǒng)一 心功能測定（掌握）心血管功能正?；蚧菊７亲辖C或紫紺型先天性心臟病心臟瓣膜病冠心病第22頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四心肌病或大血管疾病有的需進行心臟、大血管手術有的

8、需行非心臟手術同為心臟病，其嚴重程度不同，對麻醉和手術的耐受也各異。 第23頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四表22 心功能分級及其意義級別 屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 臨床意義 麻醉耐受力 級 30s 能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感 心功能正常 良好 級2030s 對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作 心功能較差 如正確處理、適宜，耐受較好級 1020s 輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息 心功能不全麻醉前應充分準備，應避免增加心臟負擔 級 10s 不能耐受如何體力活動，靜息

9、時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn) 心功能衰竭 極差，一般需推遲手術 第24頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四心血管病 有嚴重心律失常和心力衰竭的患者，經(jīng)內(nèi)科治療(洋地黃等)心律恢復正常.心力衰竭得到控制方能麻醉和手術。凡心力衰竭患者非急癥者禁忌手術。心衰級必須在心衰控制后一年方可考慮手術。近期有心肌梗死發(fā)作的非急癥患者，3個月內(nèi)禁止手術，6個月以后才能手術。術前長期用洋地黃藥物時，要注意低血鉀和洋地黃中毒。術中持續(xù)心電圖監(jiān)測。第25頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 Godman 等估計非心臟手術危險性因素和計分方法病人術前有充血

10、性心衰體征（11分）6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死（10分）室性早搏5/分鐘（7分）非竇性心律或房性早搏（7分）第26頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四年齡70歲（5分）急癥手術（4分）主動脈瓣顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動脈手術（3分）全身情況差（3分）第27頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四累計53分05分 612分 1325分，手術危險性較大 26分，手術危險性極大第28頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四二 心律失常 竇性心律不齊 多見于兒童，一般無臨床重要性 老年人則可能與冠心病有關 竇性心動過緩 迷走神經(jīng)張力過高 病態(tài)竇房

11、結(jié) 藥物影響 (如-腎上腺素受體阻滯藥、強心苷類藥) 竇性心動過速 精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等第29頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 室上速 無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物 房早 一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意 頻發(fā)：可能病理 室早 一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性 頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、R on T：病理、治療 陳發(fā)性室性心動過速：病理 房顫 風心、冠心、高心、肺心等，室律應控制100次/分第30頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 右束支傳導阻滯 多屬良性

12、左束支傳導阻滯 高心、冠心、風心等 雙分支傳到阻滯 右束支+左前分支：多見 右束支+左后分支：可能病變較重 三分支或完全性房室：起博器準備第31頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四房室傳導阻滯度 不影響麻醉 度型 多見，少癥狀 度型 器質(zhì)性，如心率50次/分，起博準備 度 器質(zhì)性、血流動力學紊亂、阿斯綜合征，起博準備 度 裝起博器或起博準備第32頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 三 高血壓 原發(fā)性高血壓(高血壓病)； 繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓) 如：嗜鉻細胞瘤 ；麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴重程度 ；高血壓

13、病人的擇期性手術一般均應在高血壓得到控制后進行 。第33頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 四 其他 心肌梗死 心絞痛 肥厚性心肌病 近期（2個月）有心衰第34頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 肝 臟手術對肝功能影響比麻醉更顯著；重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術；肝病急性期 。除急癥外禁忌手術。 第35頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四肝功能檢查的重點為凝血機制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高迷走

14、神經(jīng)的張力有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術時的膽心反射，嚴重時可致心臟停搏；黃疽病人術后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第36頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等 ）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長。在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應或高敏反應（hypersusceptibility）第37頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四肝儲備力評估 項目 異常記分 1分 2分 3分血清膽紅素(umol/L) 40血清白蛋白(g/L

15、) 35 2835 6肝性腦病分級 無 12 34手術危險性 小 中 大第38頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四腎 臟一 評估 麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害； 間接影響：主要是血流動力學的影響。第39頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四二 腎功能檢測： 血漿肌酐：132.6lL以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半 血尿素氮（BUN） 尿濃縮和尿稀釋試驗第40頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四三 腎的排泄 腎是最重要的排泄器官； 有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；

16、第41頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認真的考慮，否則便有可能因為藥物或（和）其降解產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴重副作用。第42頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四四 腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術，但血透后仍可手術； 慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術 ；腎移植手術后的病人需行其他手術時，應重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。第43頁，共

17、63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 內(nèi)分泌系統(tǒng)一 甲狀腺 疾?。卓海?甲狀腺功能情況 對氣道的影響 二 糖尿病 類型和血糖水平 血管（包括微小血管）病變 其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴重感染第44頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四三 胰島素瘤 四 腎上腺皮質(zhì)醇增多癥 五 嗜鉻細胞瘤 六 婦女經(jīng)期間第45頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神志狀態(tài)； 顱內(nèi)高壓； Glasgow昏迷標準； 驚厥、錐體外系綜合征、神經(jīng)衰弱病史 。第46頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 胃腸道飽胃病人或胃腸脹滿；

18、 術前應了解、治療、和糾正，營養(yǎng)不良和(或)水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)；胃腸外營養(yǎng)病人。第47頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 水、電解質(zhì)和酸堿平衡了解水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)；分析原因或潛在病情；電解質(zhì)與電解質(zhì)、電解質(zhì)與酸堿平衡的關 系；慢性的電解質(zhì)異常，不能操之過急。第48頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 血液病異常出血有先天性、后天性。著重了解病人異常出血的情況、凝血機制檢查的結(jié)果，明確出血的原因及并存癥，以便在術前準備中給予相應的病因治療與全身支持療法。第49頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四常遇到的血液異常有： 血

19、小板減少性紫癜 肝功能不全 維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏 血友?。仔停┑鹊?0頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第三節(jié) 麻醉和手術的風險因素第51頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四三者是辨證的消長關系病人病情方面手術因素麻醉因素第52頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 手術因素生命重要器官的手術 急癥手術 失血量大的手術 對生理功能干擾劇烈的手術 新開展的復雜手術 臨時改變術式等 第53頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 麻醉因素麻醉前評估失誤 臨時改變麻醉方式 急癥手術的麻醉 麻醉者缺乏相應的

20、經(jīng)驗和技術水平 缺乏對必須的設備運轉(zhuǎn)和藥品供應等的可靠保障第54頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四第四節(jié) 對麻醉前治療用藥的評估第55頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 抗高血壓藥 弄清病人術前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用； 對于已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術前停用抗高血壓藥。第56頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 腎上腺素受體阻滯藥1-腎上腺素受體阻滯藥 嗜鉻細胞瘤、高血壓危象 -腎上腺素受體阻滯藥 降低氧需、心率等 一般均不主張于麻醉前停用-受體阻滯藥 第57頁，共63頁，2022年，5月20日，18點41分，星期四 單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥服用單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）者，必須于術前2 3周即行停藥。急癥手術只宜于部位麻醉下進行。用藥要很慎重。服用三環(huán)類抗抑郁藥者，術前也最好能停藥2周以上。第58頁，共6