中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(2021年)

1、中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(2021年)我國是H.pylori感染的高發(fā)國家。25%30%的H.pylori感染者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃惡性腫瘤等；H.pylori感染還與多種胃腸道外疾病(如缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、腦血管疾病等)密切相關。H.pylori相關疾病不僅危害人類健康，還加重了社會和家庭的衛(wèi)生保健負擔。因此，根除H.pylori以減少相關疾病的發(fā)生尤為緊迫。2017年以來，我國學者制定了第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告、中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海)、全國中西醫(yī)整合治療幽

2、門螺桿菌相關病-證共識和中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見(2019年，上海)等重要共識，國際上也有多部相關共識發(fā)布。這些共識意見為H.pylori感染和相關疾病的診治、難治性H.pylori感染的處理和胃癌的防控提供了理論和實踐指導，具有重要意義。隨著臨床實踐和認識的深入，家庭H.pylori感染的問題逐漸引起關注，有必要在此基礎上制訂新的管理策略對其加以預防、治療，以提高公眾對其危害的認識，減少相關疾病的發(fā)生，減輕衛(wèi)生保健負擔。目前國內(nèi)外尚無關于居民家庭H.pylori感染防控和管理的共識和意見。傳統(tǒng)的檢測與治療和篩查與治療策略可用于不同感染人群的防治，但其臨床實踐容易受到治療人群

3、的選擇、患者依從性、成本效益控制、臨床醫(yī)師處理同質(zhì)性等因素的影響。因此，有必要采用更加有針對性的補充策略解決上述問題。在前述共識的實踐基礎上，本共識提出以家庭為單位防控H.pylori感染的理念，進一步對我國居民家庭H.pylori感染的傳播、處理，感染源的消除，以及相關疾病的防控提供建議，促進居民對家庭H.pylori感染的重視，提高臨床醫(yī)師的規(guī)范化診療水平，提高社區(qū)和家庭醫(yī)生的防病意識。這將對我國H.pylori感染的防控、減少相關疾病的發(fā)生、控制醫(yī)保支出、提高國民衛(wèi)生健康水平起到積極作用。本共識的籌備和相關陳述的構建借鑒了我國上述4次共識制訂的經(jīng)驗，通過對相關文獻進行系統(tǒng)檢索，提出有關家

4、庭H.pylori感染的認識和處理中的關鍵問題，形成陳述條目。共識起草過程中參考了PICO(participant，intervention，comparison，outcome)原則和國際通用的共識制訂流程。證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評估采用建議評估、發(fā)展和評價的分級(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4級，推薦強度分為強推薦(獲益顯著大于風險，或反之)和條件推薦(獲益大于風險，或反之)2級。證據(jù)質(zhì)量僅是決定推薦強度的因素之一，低質(zhì)量證

5、據(jù)亦有可能獲得強推薦。共識達成過程：采用Delphi方法達成相關陳述的共識，構建的陳述先通過電子郵件方式征詢相關專家意見，通過2輪征詢后，初步達成共識的陳述。2021年1月30日組織專家線上會議，逐條討論并進行了必要的修改，表決采用問卷星電子系統(tǒng)平臺的投票程序進行無記名投票。表決意見分成6級：完全同意；同意，有較小保留意見；同意，有較大保留意見；反對，有較大保留意見；反對，有較小保留意見；完全反對。表決意見+占比之和 80%屬于達成共識，以下各陳述的共識水平以表決意見+占比之和表示。一、居民家庭H.pylori的感染和傳播【陳述1】H.pylori是一種可以在家庭成員之間傳播的致病菌。證據(jù)質(zhì)量

6、：高質(zhì)量68.4%；中等質(zhì)量23.7%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦84.2%；條件推薦15.8%共識水平：94.7%人與人之間的相互傳播是H.pylori傳播的重要途徑。國內(nèi)外的大量研究和meta分析結果均表明，H.pylori感染存在明顯的家庭聚集現(xiàn)象。對H.pylori感染患者家庭狀況的調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，當父母存在H.pylori感染時，其子女的H.pylori感染率顯著升高；配偶之間和同胞之間也存在傳播現(xiàn)象。這些結果提示家庭內(nèi)傳播是H.pylori感染的重要方式，但家庭成員的感染風險與家庭生活習慣、種族、衛(wèi)生情況、社會經(jīng)濟狀況和家庭規(guī)模等有關，不同國家和地區(qū)的家庭差異較

7、大。目前已知所有的H.pylori感染者均會出現(xiàn)組織學上的胃炎，不同患者感染H.pylori后的臨床表現(xiàn)差異也較大。部分H.pylori感染者無任何癥狀和體征，僅在健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)；少數(shù)H.pylori感染者經(jīng)多年緩慢發(fā)展后，出現(xiàn)慢性非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變并導致胃癌發(fā)生?！娟愂?】H.pylori主要通過經(jīng)口途徑傳播，家庭內(nèi)傳播是其感染的主要方式之一。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量63.2%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%共識水平：94.7%國內(nèi)外多項研究提示H.pylori主要通過口-口、糞-口和水源途徑傳播 (表

8、1)。前期研究證實，在感染者的嘔吐物、唾液和糞便中可以分離培養(yǎng)出H.pylori，并在牙斑和蛀牙中檢測到H.pylori核酸物質(zhì)。H.pylori可以在多種動物體內(nèi)被檢測到，還可以從綿羊、山羊和牛等動物的胃黏膜中被分離培養(yǎng)。研究還發(fā)現(xiàn)，H.pylori可在牛奶、速食食品、蔬菜、果汁，以及不同的肉類中存活一定時間。拉丁美洲學者采用分子生物學方法或細菌培養(yǎng)方法檢測發(fā)現(xiàn)，飲用水、淡水、井水、海水和海產(chǎn)品中也存在H.pylori核酸物質(zhì)。盡管具體的傳播途徑還需進一步確認，但以上研究結果已經(jīng)表明經(jīng)口途徑可能是家庭成員感染的方式之一。H.pylori感染通常由家庭成員傳播，成員之間的菌株可以完全相同或經(jīng)變

9、異后相似；由于感染的個體可存在不同來源菌株的情況，提示也存在外源性感染的現(xiàn)象。未來需要進一步研究闡明家庭內(nèi)傳播和外源性感染這2種感染方式的比例和重要性。表1幽門螺桿菌感染的常見傳播途徑和預防措施傳播方式傳播途徑預防措施口-口傳播共用同一食物器皿、咀嚼食物喂食、濕吻；食用受污染的肉、牛奶、蔬菜等食物，飲用受污染的水；衛(wèi)生習慣差等避免食用同一盤食物，推薦分餐制，使用公筷、公勺等，食用健康且安全的食物，避免咀嚼喂食嬰幼兒共用器具傳播共用食品容器或牙科設備等清潔食品容器并使用安全的牙科設備糞-口傳播食用被排泄物污染的食物，飲用受污染的水，以及井水等未經(jīng)處理的水僅食用衛(wèi)生、安全的食物，飲用衛(wèi)生、安全的水

10、醫(yī)源性污染傳播與幽門螺桿菌感染者或污染的器具密切接觸，使用未徹底消毒的醫(yī)療設備等避免與幽門螺桿菌感染者和可疑器具密切接觸，對醫(yī)用設備進行徹底消毒【陳述3】被H.pylori感染的家庭成員始終是潛在的傳染源，具有持續(xù)傳播的可能性。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量47.4%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量5.2%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦73.7%；條件推薦26.3%共識水平：92.1%由于H.pylori感染者不經(jīng)治療很少痊愈，被H.pylori感染的家庭成員始終是潛在的傳染源，存在持續(xù)傳播的可能性。當與H.pylori感染的家庭成員共同生活時，其他成員(如配偶和子女)感染H.pylori的風險增加，但并非

11、所有的家庭成員一定會感染H.pylori，是否感染H.pylori與接觸的親密度和遺傳背景有關。因此，對家庭成員進行宣教，提倡良好的衛(wèi)生和飲食習慣，防止重復和交叉感染，如增強使用公筷、公勺的意識，提倡分餐制，避免食用受污染的食品和飲用受污染的水等(表1)，有助于防止H.pylori在家庭成員之間傳播，降低H.pylori感染和相關疾病的發(fā)生風險?！娟愂?】大多數(shù)H.pylori的感染發(fā)生在兒童和青少年時期，成年后也會感染。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量34.2%；中等質(zhì)量57.9%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦63.2%；條件推薦36.8%共識水平：84.2%多項研究顯示，家庭內(nèi)傳播是兒

12、童感染H.pylori的主要途徑，主要由父母尤其是母親傳播。家庭成員之間常見的感染途徑包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、親吻、不良的衛(wèi)生習慣等。2006年關于上海地區(qū)1 119名健康在校兒童和青少年的H.pylori感染調(diào)查結果顯示，無癥狀兒童中7歲年齡組的H.pylori感染率為30.9%；712歲年齡組的兒童隨著年齡的增長H.pylori感染率逐漸上升，平均年遞增率為3.2%，12歲兒童的H.pylori感染水平接近成人。2014年上海地區(qū)1 634例進行內(nèi)鏡檢查的兒科患者中，年齡為3、46、710和1118歲兒童的H.pylori感染率分別為24.6%、27.2%、32.9%和34.

13、8%。近年來由于生活和健康水平提高，國內(nèi)的H.pylori感染率呈下降趨勢。2011年國內(nèi)一項關于北京、廣州和成都3座城市的3 491名兒童H.pylori感染的橫斷面研究結果顯示，年齡為13、46、79、1012、1315、1618歲的兒童和青少年H.pylori感染率分別為0.6%4.9%、5.6%9.7%、3.9%7.1%、8.6%12.1%、6.2%17.2%和13.0%33.0%。關于農(nóng)村地區(qū)的H.pylori感染情況，尚有待進一步的調(diào)查。上述結果提示，兒童的H.pylori感染率隨著年齡的增長而升高，H.pylori感染主要發(fā)生在兒童和青少年時期，也會發(fā)生在成年后，但相對較少。此外

14、，生活環(huán)境和習慣、文化水平、社會和經(jīng)濟地位、家庭規(guī)模等也影響H.pylori的傳播?！娟愂?】對家庭中所有的成年H.pylori感染者，均應考慮給予根除治療。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量39.5%；中等質(zhì)量50.0%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量2.6%推薦強度：強推薦52.6%；條件推薦47.4%共識水平：81.6%對家庭中所有的成年H.pylori感染者，應當遵循我國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告給予根除治療，除非有抗衡因素。2015年幽門螺桿菌胃炎京都全球共識報告 (以下簡稱京都共識)也表明，H.pylori胃炎是一種感染性疾病，根除H.pylori可以消除感染源，降低人群感染的可能性，并防止嚴重

15、并發(fā)癥發(fā)生。其他指南和共識意見包括2017年幽門螺桿菌感染的管理-馬斯特里赫特/佛羅倫薩共識報告，美國、日本和亞太地區(qū)的共識，以及一些大型臨床觀察結果均建議，在胃黏膜萎縮和腸化生出現(xiàn)前根除H.pylori以降低胃癌風險。因此，除非有抗衡因素，建議對家庭中所有的成年H.pylori感染者進行根除治療。家庭的聚集感染可以部分解釋被感染家庭中1名或多名成員在不同時期出現(xiàn)胃黏膜癌前病變或胃癌的現(xiàn)象，表明感染因素在疾病進展中可能起重要作用。二、家庭中兒童和老年人H.pylori感染的防控和管理【陳述6】家庭中兒童H.pylori感染與胃黏膜病變的關系尚需進一步研究。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量28.9%；中等質(zhì)量3

16、6.9%；低質(zhì)量31.6%；很低質(zhì)量2.6%推薦強度：強推薦50.0%；條件推薦50.0%共識水平：86.8%由于H.pylori感染在兒童中引起的胃黏膜病變相對較少，目前有關家庭中兒童H.pylori感染與胃黏膜病變關系的研究尚少。國內(nèi)外有報道在兒童中甚至在幼兒中也發(fā)現(xiàn)了胃黏膜萎縮和腸化生。如2項分別對中國524例和日本131例兒童的研究顯示，H.pylori感染患兒萎縮性胃炎的發(fā)生率分別為4.4%和10.7%；H.pylori陽性且發(fā)生期和期萎縮性胃炎的日本患兒，其胃竇和胃體部的腸化生發(fā)生率均為4.6%。一項針對墨西哥慢性胃炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，9%的患兒發(fā)生胃黏膜萎縮，6%的患兒存在腸化生；

17、36例H.pylori感染患兒中6例(16.7%)出現(xiàn)萎縮性胃炎。另一項針對H.pylori高感染率地區(qū)突尼斯兒童的研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎患兒占入組總人數(shù)的9.3%(32/345)，占入組慢性胃炎患兒的14.5%(32/221)；在32例萎縮性胃炎的患兒中，30例為H.pylori感染者。不同地區(qū)和國家的研究結果并不一致，如巴西的一項研究在96例H.pylori感染患兒中未發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮者，法國和奧地利的H.pylori感染患兒中亦較少見胃黏膜萎縮者。盡管尚需進一步研究，但是以上研究數(shù)據(jù)提示，在H.pylori感染率較高的地區(qū)，胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生可能更常見。因此，有必要根據(jù)H.pylori

18、的感染情況對其自然進程、后果、潛在的致癌風險，以及導致萎縮的因素作進一步探討?！娟愂?】對家庭中的兒童H.pylori感染者，需根據(jù)風險獲益評估和相關疾病狀態(tài)進行管理。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量44.7%；中等質(zhì)量34.2%；低質(zhì)量21.1%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦60.5%；條件推薦39.5%共識水平：89.5%中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組于2015年制定了兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識。該共識推薦：對有消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤的H.pylori感染患兒必須進行H.pylori根除治療；對有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、計劃長期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)、監(jiān)

19、護人或年長(年齡為1214歲)兒童自己強烈要求治療的H.pylori感染患兒可給予根除治療。H.pylori感染的兒童檢測指征包括上述情況和一級親屬中有胃癌患兒，但未建議將H.pylori感染檢測作為常規(guī)檢測項目。2017年歐洲和北美聯(lián)合兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學會對兒童和青少年幽門螺桿菌的管理指南(2016年更新)僅建議對患有胃或十二指腸潰瘍的兒童進行H.pylori檢測和治療，不建議對所有兒童采用檢測和治療的策略。由于該指南所收集的數(shù)據(jù)和提供的建議主要針對北美和歐洲地區(qū)，這些國家的H.pylori感染率本身非常低且呈下降趨勢，因此該指南可能不適用于高H.pylori感染率的國家和地區(qū)，以及醫(yī)

20、療資源有限地區(qū)的兒童和青少年進行H.pylori感染的診治和管理。由于H.pylori感染傾向于發(fā)生在12歲之前的兒童中，京都共識第16和17條陳述均建議在H.pylori感染高發(fā)地區(qū)可在12歲以后開始篩查和治療，以預防胃黏膜萎縮和腸化生。2020年日本兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學會發(fā)表了新的兒童H.pylori感染處理指南，該指南推薦對出現(xiàn)組織學上的胃黏膜萎縮，以及患有胃或十二指腸潰瘍、胃MALT淋巴瘤、蛋白丟失性胃腸病、缺鐵性貧血、慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的兒童，給予H.pylori根除治療；對年齡5歲且伴有活動性H.pylori感染的兒童，在考慮到可能再感染的情況下給予根除治療；對患有活動

21、性胃炎、因腹部癥狀而做胃鏡檢查、家族中有胃癌患者且伴有活動性H.pylori感染的兒童，可考慮根除治療；不推薦對慢性原發(fā)性蕁麻疹且伴有H.pylori感染的兒童進行H.pylori根除治療；不推薦以預防胃癌為目的，對無消化道癥狀的兒童實施檢測和治療；不推薦以預防成人再感染為目的，在已根除H.pylori的家庭中對無H.pylori感染癥狀的兒童進行檢測和治療。上述新的建議較京都共識相比更進一步明確了兒童檢測和根除H.pylori的指征。近年來，日本和韓國已開始實施全國性的H.pylori根除計劃，以減少胃癌和H.pylori感染相關疾病的發(fā)生，從而節(jié)省后期的醫(yī)療費用。考慮到H.pylori感染

22、很少會自行痊愈，以上共識對家庭H.pylori感染的情況均未進行描述或提供指導意見。因此，對家庭中H.pylori感染患兒的治療需根據(jù)風險獲益評估和相關疾病狀態(tài)進行處理，依照共識意見并與患兒家長磋商決定治療與否?！娟愂?】對家庭中的老年H.pylori感染者，應當根據(jù)個體情況制訂H.pylori感染處理策略。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量10.5%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦65.8%；條件推薦34.2%共識水平：97.4%老年人群的H.pylori感染率較高，根除H.pylori可使老年患者的胃腸道癥狀得以改善，并在某種程度上阻止或延緩胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生，

23、甚至還可以使部分胃黏膜萎縮或腸化生發(fā)生逆轉。我國研究顯示，老年人對根除H.pylori常用抗生素的耐藥率并未明顯增高，如無抗衡因素，可以給予根除治療。然而，老年H.pylori感染者常同時患有心血管、腦血管、腎臟和其他系統(tǒng)疾病，或長期服用NSAID。因此，在進行H.pylori根除治療前，應進行風險獲益評估，并根據(jù)患者既往服用藥物情況、生理特點、疾病和藥物不良反應等，選擇個體化、規(guī)范化的治療方案。同時，加強患者服藥前和服藥過程中的宣教工作，提高患者的依從性，使老年患者的個體化治療更加合理、規(guī)范和安全。三、家庭H.pylori感染的防控和管理【陳述9】以家庭為單位防控H.pylori感染是阻斷H

24、.pylori感染和傳播的重要策略。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量42.1%；低質(zhì)量10.6%；很低質(zhì)量5.2%推薦強度：強推薦76.3%；條件推薦23.7%共識水平：86.8%目前我國和國際上均采用以下2種H.pylori感染的診治和管理策略(表2)。檢測和治療：該策略是針對未經(jīng)調(diào)查、有消化不良癥狀的年輕(年齡60歲)患者，在低H.pylori感染率地區(qū)具有成本效益，但不適用于有報警癥狀或年齡較大(60歲)的患者。篩查和治療：該策略適用于H.pylori感染率較高的地區(qū)，或有胃癌家族史、有報警癥狀且生活在胃癌流行地區(qū)的患者。在西方國家，由于H.pylori感染和相關疾病的發(fā)生率均較低，

25、以人群為基礎的H.pylori篩查和治療策略獲益較?。辉贖.pylori感染率較高和胃癌的高發(fā)地區(qū)，根除H.pylori的篩查和治療策略有助于預防胃癌，具有成本效益優(yōu)勢，值得進行基于人群的篩查和干預。表2幽門螺桿菌感染的診治和管理策略策略名稱策略特點適用范圍檢測和治療推薦用于未經(jīng)調(diào)查、有消化不良癥狀的年輕(年齡60歲)患者，但不適用于有報警癥狀或年齡較大(60歲)的患者不適用于高幽門螺桿菌感染率和胃癌高發(fā)的地區(qū)篩查和治療推薦用于有胃癌家族史且有報警癥狀的患者，不適用于低幽門螺桿菌感染率的地區(qū)適用于高幽門螺桿菌感染率和胃癌高發(fā)的地區(qū)以家庭為單位的防控以家庭中幽門螺桿菌感染的個體為目標，篩查、治療

26、和隨訪家庭中幽門螺桿菌感染的個體適用于不受幽門螺桿菌感染和胃癌發(fā)生率影響的地區(qū)由于H.pylori主要通過經(jīng)口途徑傳播，加強宣教、防控共同生活的家庭成員間交叉感染可以從源頭上減少感染的發(fā)生，在H.pylori感染的防控環(huán)節(jié)中具有重要作用。因此，以家庭為單位防控H.pylori感染可以作為阻斷H.pylori感染和傳播的第3種補充策略(表2)。雖然已有一些研究報道，但我國目前尚無大規(guī)模家庭感染H.pylori的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，有必要進一步調(diào)查研究，并制訂針對家庭H.pylori感染進行防控的詳細策略。【陳述10】對H.pylori感染的家庭成員進行共同治療，有助于減少根除后的再感染。證據(jù)質(zhì)量：

27、高質(zhì)量36.9%；中等質(zhì)量42.1%；低質(zhì)量15.8%；很低質(zhì)量5.2%推薦強度：強推薦65.8%；條件推薦34.2%共識水平：81.6%有關H.pylori根除后的再感染和復發(fā)，不同地區(qū)的研究結果略有不同，H.pylori再感染和復發(fā)率為010%。我國一項研究表明，成年H.pylori感染者在根除治療后1和3年的復發(fā)(包含根除治療后1年內(nèi)的復燃和1年以上的再感染)率分別為1.75%和4.61%，收入低、衛(wèi)生條件差是復發(fā)的獨立危險因素。國內(nèi)的一項系統(tǒng)評價結果顯示，H.pylori感染的全球年復發(fā)率、再感染率和復燃率分別為4.3%、3.1%和2.2%。關于H.pylori再感染率的研究結果也因地

28、區(qū)和國家而異，如韓國一項研究表明，長期(根除治療后37.1個月)的平均H.pylori再感染率為10.9%，每年再感染率為3.5%。國內(nèi)不同地區(qū)(如城市和鄉(xiāng)村)之間的H.pylori再感染率也有差異，但尚無關于家庭內(nèi)傳播和再感染的研究數(shù)據(jù)，需要進一步分層研究確定。共同生活的家庭成員由于生活習慣相似、共用生活器具、密切接觸等原因可能導致H.pylori在家庭成員之間的傳播，這也是部分患者H.pylori治療失敗的原因之一。H.pylori在家庭成員之間的傳播可以發(fā)生在治療前、治療過程中和治療后的一定時期內(nèi)。國內(nèi)外已有小規(guī)模研究顯示，H.pylori感染的家庭共同治療可有效切斷H.pylori在成

29、員間傳播，并降低復發(fā)率和提高治愈率。國內(nèi)一項對H.pylori感染患者進行單獨治療與家庭成員共同治療的小樣本研究結果顯示，單個患者治療組24個月的累積復發(fā)率為19.7%，家庭共同治療組24個月的累積復發(fā)率僅為7.4%；H.pylori再感染率在根除12個月后開始升高，而家庭成員共同治療后1224個月的再感染風險低于單個患者治療。國外也有相關報道支持以上結論，但在H.pylori感染率較低的國家或地區(qū)，單獨治療與家庭成員共同治療的結果差異無統(tǒng)計學意義。關于H.pylori感染的家庭成員共同治療方面的研究目前尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照的研究數(shù)據(jù)，有待進一步研究證實。【陳述11】對胃癌或胃黏膜癌

30、前病變患者，應對其共同生活的家庭成員進行H.pylori篩查。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量2.6%推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%共識水平：84.2%H.pylori感染有典型的家庭聚集特點，胃癌患者一級親屬中H.pylori感染者通常有較高的胃黏膜病變風險。持續(xù)的H.pylori感染是萎縮性胃炎和腸化生發(fā)生、發(fā)展的最重要因素，多數(shù)患者在兒童時期感染后，經(jīng)多年發(fā)展，演變?yōu)槲s性胃炎和腸化生。胃癌患者的家屬是胃癌的高風險人群，應對其進行H.pylori檢測，并對H.pylori陽性者進行根除治療；對于家庭中出現(xiàn)胃黏膜癌前病變?nèi)缥s性胃炎和

31、腸化生的患者，也應明確其H.pylori感染情況，并定期進行內(nèi)鏡檢查。以家庭為單位根除H.pylori感染這一理念也反映在已有的國際共識中。如2018年曼谷幽門螺桿菌感染處理共識報告陳述4指出，根除H.pylori可降低胃癌的發(fā)生風險，應對胃癌患者的家屬進行篩查和治療。2020年關于篩查和根除H.pylori預防胃癌的臺北共識也推薦，在胃癌高發(fā)區(qū)進行大規(guī)模的H.pylori根除治療以預防胃癌(陳述612)，并建議將該措施納入國民健康保險計劃中(陳述12)。雖然其他因素如遺傳、理化因素、飲食情況、生活習慣、年齡等與組織學上的胃黏膜萎縮和腸化生也密切相關，但H.pylori是已知最重要的致病原因。

32、多項國內(nèi)外臨床觀察、國際共識均明確指出，根除H.pylori可減緩炎癥反應向胃黏膜萎縮、腸化生甚至上皮內(nèi)瘤變發(fā)展的進程和降低胃癌發(fā)生率。即便進行H.pylori根除治療時患者已進入腸化生或上皮內(nèi)瘤變階段，亦有較好的預防胃癌的作用。對已經(jīng)手術的胃癌患者，也可減少異時癌的發(fā)生。消化性潰瘍患者通常有較高的H.pylori感染率(70%90%)，與患者共同生活的家庭成員因而也可能有較高的感染風險，對家庭中的成年H.pylori感染者，除非有抗衡因素，均建議給予根除治療。國內(nèi)對H.pylori感染者的分型研究結果顯示，型H.pylori菌株(CagA、VacA陽性)是我國居民H.pylori感染的主要菌

33、株，由該菌株引起的胃、十二指腸疾病較 型菌株(CagA、VacA陰性)更常見，其誘發(fā)胃黏膜病變和胃癌的風險也更高。因此，H.pylori分型領域的研究對預防胃癌患者一級親屬胃黏膜病變和胃癌發(fā)生均具有重要意義。【陳述12】我國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告提出的治療方案適用于家庭成員H.pylori的根除。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量65.8%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量5.3%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%共識水平：94.7%我國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦了含鉍劑的四聯(lián)方案(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的根除H.pylori的經(jīng)驗性治療方案(推薦

34、7種方案，表3)，療程為10或14 d，這些方案目前在臨床上被廣泛使用。甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率均較高，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率相對較低。家庭成員可選用療效好、藥物不良反應率低的四聯(lián)方案。由于鉍劑不存在耐藥性，短期應用安全性高，除非有鉍劑禁忌，我國根除H.pylori的經(jīng)驗治療方案推薦盡可能應用鉍劑四聯(lián)方案。近來大劑量、高頻次的PPI+阿莫西林二聯(lián)療法也有初步報道，該方法簡便、易行、患者依從性好，其H.pylori根除率與四聯(lián)療法相似，但該方案不適用于對阿莫西林過敏的患者，且既往阿莫西林使用史可能導致潛在耐藥風險，有條件時可依據(jù)藥敏試驗結果酌情選用，其在大規(guī)模人群中應用的

35、療效尚有待進一步驗證。同時，新的鉀離子泵阻滯劑對胃酸分泌的抑制作用強、持續(xù)時間久，且不受細胞色素P450(cytochrome P450，CYP)2C19基因多態(tài)性的影響，為提高H.pylori根除率提供了新的選擇。表3我國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦的四聯(lián)根除方案方案序號抗生素1抗生素2標準劑量PPIa標準劑量鉍劑1阿莫西林1 000 mg，2次/d克拉霉素500 mg，2次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/d2阿莫西林1 000 mg，2次/d左氧氟沙星500 mg，1次/d；或200 mg，2次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/

36、d3阿莫西林1 000 mg，2次/d呋喃唑酮100 mg，2次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/d4四環(huán)素500 mg，3或4次/d甲硝唑400 mg，3或4次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/d5四環(huán)素500 mg，3或4次/d呋喃唑酮100 mg，2次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/d6阿莫西林1 000 mg，2次/d甲硝唑400 mg，3或4次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/d7阿莫西林1 000 mg，2次/d四環(huán)素500 mg，3或4次/d2次/d，餐前半小時口服枸櫞酸鉍鉀220

37、mg，2次/d注：PPI為質(zhì)子泵抑制劑。a指在艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑10或20 mg、奧美拉唑20 mg、蘭索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg中任選1種【陳述13】H.pylori首次治療即根除的理念適用于家庭成員H.pylori感染的治療。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量63.2%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量5.3%；很低質(zhì)量2.6%推薦強度：強推薦86.8%；條件推薦13.2%共識水平：94.7%根除H.pylori與其他細菌性感染治療的性質(zhì)相似，但特點不同。選擇高效抑酸的PPI提高胃內(nèi)pH值、提高抗生素的生物利用度可提高H.pylori根除率。近年來隨著H.pylori根除

38、治療在國內(nèi)的廣泛開展，H.pylori對抗生素的耐藥率逐步升高，經(jīng)驗治療的根除率呈下降趨勢。首次根除失敗容易導致細菌耐藥的產(chǎn)生，使再次治療時的用藥選擇范圍縮小，因此，應盡可能在首次治療時即成功根除H.pylori。對于H.pylori感染的兒童和青少年患者，應根據(jù)個人感染和抗生素使用情況認真考慮根除的安全性和獲益，實施根除時需根據(jù)兒童體重調(diào)整抗生素的劑量。H.pylori的耐藥性與患者所在地區(qū)細菌的耐藥性模式和既往抗生素的使用情況有關，經(jīng)驗性治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況考慮方案治愈率、藥物不良反應、抗生素耐藥性、服藥的簡便性、患者的依從性和治療費用等多種因素，以取得最佳治療效果。國內(nèi)近年

39、的研究結果顯示，以藥敏試驗結果指導的個體化治療與經(jīng)驗性治療的療效差異無統(tǒng)計學意義，但對于反復治療失敗的患者，以藥敏試驗指導的個體化治療更為必要。對于既往抗生素使用情況明確的患者，經(jīng)驗性治療也有助于提高H.pylori的首次根除率，減少耐藥的發(fā)生?！娟愂?4】尿素呼氣試驗、血清抗體檢測和糞便抗原檢測適用于家庭成員的H.pylori檢測。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量65.8%；中等質(zhì)量34.2%；低質(zhì)量0.0%；很低質(zhì)量0.0%推薦強度：強推薦76.3%；條件推薦23.7%共識水平：92.1%非侵入性的H.pylori檢測包括尿素呼氣試驗、血清抗體檢測和糞便抗原檢測，是目前臨床常用的檢測方法，適用于家庭成員的

40、H.pylori檢測，被國內(nèi)外多部H.pylori感染處理共識推薦，但以上方法各有特點和使用限制，需根據(jù)其特點和優(yōu)勢選用。13C-尿素呼氣試驗和14C-尿素呼氣試驗具有檢測準確性和特異度相對較高、操作方便、不受H.pylori在胃內(nèi)斑片狀分布影響等優(yōu)點，但當檢測值接近臨界值時需謹慎判斷結果。尿素呼氣試驗易受到臨床藥物使用的影響，如檢測前使用過抗生素、PPI、某些中藥等，胃內(nèi)殘留食物、胃部分切除術后、胃出血、胃腫瘤、胃黏膜嚴重萎縮或胃黏膜H.pylori菌量少也會干擾檢測結果，可能導致假陰性和假陽性結果；而血清抗體和糞便抗原檢測則不受以上因素影響。血清抗體檢測包括H.pylori抗體和H.pyl

41、ori抗體分型檢測，已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展。對于H.pylori根除治療后的患者，由于血清抗體長期存在，無法確認現(xiàn)癥感染和用于隨訪，13C-尿素呼氣試驗、14C-尿素呼氣試驗和糞便抗原檢測可以彌補以上不足。因此，多種方法結合使用，對有效檢測家庭成員H.pylori感染有較大幫助。H.pylori檢測的其他方法還包括快速尿素酶試驗和胃黏膜活體組織檢查，但這2種方法的不便之處是需要進行內(nèi)鏡檢查。H.pylori培養(yǎng)可用于藥敏試驗和細菌學研究，分子生物學技術可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本，尤其適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測?？谇痪呋蛲僖旱腍.pylori檢測具備簡便、快速的特點，有望用于家庭成員入戶檢測的初篩手段?！娟愂?5】從公眾和社區(qū)層面預防H.pylori感染的措施應當包括以家庭為單位