甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解讀精編ppt

1、甲狀(Zhuang)腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。前(Qian) 言2011年4月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南歷時(shí)1年多,2012年8月8日發(fā)布第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。前(Qian) 言四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫(xiě)和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”的原則,認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的指南實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。前(Qia

2、n) 言內(nèi)容包括：甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證 共16個(gè)問(wèn)題、23條推薦建議第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。指南編(Bian)寫(xiě)依據(jù)以2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍(lán)本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻(xiàn)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦分(Fen)級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定,能夠改善健康的結(jié)局,利大于弊B

3、推薦。循證證據(jù)良好,能夠改善健康的結(jié)局,利大于弊C推薦?；趯＜乙庖?jiàn)D反對(duì)推薦?；趯＜乙庖?jiàn)E反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好,不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定,不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾,利弊無(wú)法評(píng)判第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。病因及分(Fen)類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題1. 甲狀腺結(jié)(Jie)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”,不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、

4、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題2. 甲(Jia)狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性,老年人,碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性,惡性只占5-15%第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題3. 甲狀腺(Xian)結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。

5、推(Tui)薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是 良惡性鑒別 （推薦級(jí)別A）第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)(Wen)題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織,出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。下(Xia)述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲

6、音嘶啞、發(fā)音困難,并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)(Shi)驗(yàn)室檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常,惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒摺＜谞钕偾虻鞍祝═g）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高,包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是,MTC

7、的發(fā)病率低,血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí),診斷MTC的特異性較低,因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的(De)良惡性（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè) （推薦級(jí)別I）第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題6. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)(Ping)估中的作用高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對(duì)觸診懷疑,或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查

8、中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”,均應(yīng)行頸部超聲檢查超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。觸診(Zhen)與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者,50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中,50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中(Zhong)的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能

9、力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來(lái),彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多,其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為(Wei)良性純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié),99.7%為良性。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。而以下超聲征(Zheng)象提示甲狀腺癌的可能性大實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門(mén)消失或囊性變第二

10、十頁(yè)，共八十三頁(yè)。高清晰甲狀腺超聲檢(Jian)查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高,均達(dá)到80%,但敏感性較低,29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí),診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。正(Zheng)常甲狀腺第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。甲狀(Zhuang)腺腺瘤第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。甲狀腺(Xian)癌第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。甲狀腺混(Hun)合性腫物第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。甲狀(Zhuang)腺實(shí)性占位（粗大鈣化）第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。甲狀腺實(shí)性

11、占位(Wei)（微小鈣化）第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患(Huan)者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題7. 甲狀腺核素顯像在(Zai)甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用受顯像儀分辨率所限,甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí),甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性,一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%第二十九頁(yè)，共八十

12、三頁(yè)。甲狀腺核素(Su)掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦1-7：直徑1cm且(Qie)伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像,判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)(Wen)題8. 其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面,CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,尋找可疑淋巴結(jié),協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免

13、使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療,第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。18F-FDG（ 2-氟(Fu)-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽(yáng)性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）因此,單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲(Jia)狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級(jí)別E）第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。問(wèn)題9. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNA

14、B）在甲狀腺結(jié)節(jié)(Jie)評(píng)估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽(yáng)性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷試(Shi)驗(yàn)的評(píng)價(jià)靈敏度(Sn)：診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的病例占全部病例的比例,也稱為真陽(yáng)性率 。是將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力。 Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無(wú)病受試者的比例,也稱為真陰性率。是將實(shí)際無(wú)病的人

15、正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+Pv) ：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果診斷試驗(yàn)陽(yáng)性,試驗(yàn)本身正確的概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高?；疾÷试礁?陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。 第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。細(xì)針穿刺抽(Chou)吸活檢（FNAB）凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮FNAB檢查但在下述情況下,FNAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。細(xì)針穿刺抽(Chou)吸活檢（FNAB）直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAB第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。是否(Fou)有“惡性”的提示 結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)第七十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。是否有“惡性(Xing)”的提示病史查體B超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號(hào)紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大,特別是淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變,或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化,或血流信號(hào)紊亂第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。臨床診斷是(Shi)否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽(yáng)性第七十