健康告知書-廈門大學(xué)人事處

1、PAGE PAGE 6中英人壽保險有限公司福建分公司福州市鼓樓區(qū)五四路136號中銀大廈24層電話：（86）0591 87849888 傳真：（86）0591 87840609團(tuán)體保險險被保險險人健康康告知書書Heallth Staatemmentt foor GGrouup IInsuurannce InssuraantssA、被保保險人資資料：Infoormaatioon oof IInsuurannt:投保人/ Coompaany：被保險人人姓名/ Naame：被保險人人與員工工的關(guān)系系：配偶 子女The inssureed ppersson andd emmplooyeee reelat

2、tionns：Spoousee chiild附屬被保保險人姓姓名：Namee off thhe ssubssidiiaryy innsurred：身份證號號碼：ID：性別/GGendder：年齡/AAge：B、健康康告知：Heallth Staatemmentt:1、被保保險人身身高cmm，體重重pouund/kg，過去兩兩年內(nèi)體體重是否否增減超超過5公公斤？Heigghtccm, Weiighttpouund/kg;duriing thee laast twoo yeearss, hhavee yoou ggainned/losst wweigght forr ovver111booundd

3、s/55 kgg?是Yees 否NNo2、過去去兩年內(nèi)是是否曾因因接受健健康檢查查有異常常情形而而被建議議接受其其他檢查查或治療療？Duriing thee laast twoo yeearss, hhavee yoou eeverr beeen sugggesstedd too reeceiive othher kinnds of phyysiccal exaaminnatiionss orr trreattmennts owiing to somme aabnoormaal ffinddinggs ddeteecteed dduriing youur rrouttinee heealtth

4、 eexamminaatioon? 是Yees 否NNo3、最近近六個月月是否曾曾因受傷傷或生病病接受藥藥物治療療、外科科手術(shù)或或服用藥藥物？Duriing thee moost reccentt 6 monnthss, hhavee yoou eeverr taakenn phharmmaceeutiicall trreattmennt, surrgiccal opeerattionn orr meediccinees oowinng tto tthe cauuse of injjuryy orr siicknnesss? IIf tthe ansswerr iss yees ,pleeas

5、ee giive thee reeasoon.是Yees 否NNo4、目前前身體是是否有失失明、聾聾啞及言言語、咀咀嚼障礙礙、四肢肢缺損、畸形及及機(jī)能障障礙？Are youu cuurreentlly ssuffferiing froom aableepsiia, deaafmuutissm, massticcatoory dyssfunnctiion, deefecct oof eextrremiitiees, defformmityy orr fuuncttionnal dissturrbannce? 是Yees 否NNo5、過去去五年內(nèi)內(nèi)，是否否曾患有有下列疾疾病，而而接受治治療、診診療

6、或用用藥？Duriing thee paast fivve yyearrs, havve yyou suffferred froom tthe folllowwingg diiseaasess annd ttakeen ccorrrespponddingg trreattmennts andd meediccinees?（1）高高血壓（指指收縮壓壓1400mmHHg或舒舒張壓990mmmHg以以上）、狹心癥癥、心肌肌梗塞、心肌肥肥厚、心心內(nèi)膜炎炎、風(fēng)濕濕性心臟臟病、先先天性心心臟病、主動脈脈血管瘤瘤、心肌肌擴(kuò)大、心臟瓣瓣膜疾病?。íM窄窄、脫垂垂、缺損損、閉鎖鎖不全、畸形）、心博過過速或過過緩性

7、心心律不整整。Hypeerteensiion (thhe ssysttoliic ppresssurre iis aabovve 1140mmmHgg orr thhe ddiasstollic preessuure is aboove 90mmmHgg), angginaa peectooriss, ccoroonarry ooccllusiion, paachyynsiis oof ccarddiacc muusclle, enddocaardiitiss, rrheuumattic heaart disseasse, conngennitaal hhearrt ddiseeasee, a

8、angiiomaa off aoortaa, bbroaadenn off caardiiac mussclee, vvalvvulaar hhearrt ddiseeasee (ccoarrctaatioon, proolappsuss, ddefeect, innsuffficcienncy or defformmityy), oveersppeedd off heeartt-beeat or arrrhytthmiia. （2）腦腦中風(fēng)（腦腦出血、腦梗塞塞）、短短暫性腦腦缺血、腦瘤、腦動脈脈血管瘤瘤、腦動動脈硬化化癥、腦腦動靜脈脈畸形、多發(fā)性性硬化癥癥、脊髓髓病變、癲癇、肌肉萎萎縮癥、重

9、癥肌肌無力、智能障障礙（外外表無法法明顯判判斷者）、帕金森森氏癥、精神病病、腦性性麻痹、癡呆癥癥、躁郁郁癥、憂憂郁癥、運(yùn)動神神經(jīng)原疾疾病。Cereebraal aapopplexxy (cerrebrral hemmorrrhagge, cerrebrral inffarcctioon), trranssiennt ccereebraal iischhemiia, enncepphallomaa, aangiiomaa off ceerebbrall arrterriess, ccereebraal aarteerioosclleroosiss, aarteerioovennouss maal

10、foormaatioon, mulltipple sclleroosiss, mmyelleteerossis, eppileepsyy, ssweeeny, myyastthennia graaviss, ddistturbbancce oof iinteelliigennce (unnapppareent froom tthe apppearrancce), Paarkiinsoonss diiseaase, innsannityy, ccereebraal ppalssy, creetinnismm, mmaniic ddeprresssionn, hhypoochoondrria an

11、dd mootonneurron disseasses. （3）慢慢性支氣氣管炎、肺氣腫腫、支氣氣管擴(kuò)張張癥、塵塵肺癥、肺結(jié)核核、慢性性阻塞性性肺疾病病、哮喘喘、肺膿膿腫、肺肺栓塞、胸膜炎及其他他呼吸系系統(tǒng)疾病病。Chroonicc brroncchittis, emmphyysemma, broonchhiecctassis, pnneummocoonioosiss, pphthhisiis, chrroniic oobsttrucctivve ddiseeasee off luung, assthmma, pullmonnaryy abbsceess, puulmoonarry eembo

12、olissm, pleeuriitiss annd ootheer rresppiraatorry ddiseeasees. （4）肝肝炎、肝肝內(nèi)結(jié)石石、肝硬硬化、肝肝功能異異常（肝肝功能檢檢驗結(jié)果果異于檢檢驗標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的正常常值）、肝炎帶帶原。Hepaatittis, inntraaheppatiic cconccrettionn, hhepaatoccirrrhossis, liiverr dyysfuuncttionn (tthe exaaminnatiion ressultt beeingg diiffeerennt ffromm thhe nnormmal vallue) annd hh

13、epaatittis carrrieer. （5）腎腎臟炎、腎病癥癥候群、腎功能能異常、腎衰竭竭、尿毒毒、腎囊囊胞、尿尿路結(jié)石石、尿路路畸形、膀胱疾疾病、前前列腺疾疾病或其其它泌尿尿生殖系系統(tǒng)疾病病。Nephhrittis, neephrropaathyy syyndrromee, kkidnney dyssfunnctiion, reenall faailuure, urremiia, rennal sacc enndoeenzyyme, urrinaary litthiaasiss, uurinnaryy trractt deeforrmitty, blaaddeer ddiseeasee

14、s, proostaate disseasses or othher uroogennitaal ssysttem disseasses. （6）血血管畸形形、視網(wǎng)網(wǎng)膜出血血或剝離離、視神神經(jīng)病變變、眼底底病變。Vesssel defformmityy, rretiinall heemorrrhaage or deccolllemeent, oppticc neervee leesioon, or eyeegrooundd leesioon. （7）癌癌癥（惡惡性腫瘤瘤）、未未經(jīng)證實實為良性性或惡性性之腫瘤瘤、大腸腸息肉、硬塊、囊腫、贅生物物。Canccer (maaliggnanncy),

15、uunprroveen ttumoour, poolyppus, haard lummp, cysst oor eexcrresccencce oof tthe larrge inttesttinee. （8）血血友病、白血病病、各類類貧血、紫斑癥癥及其它它各類的的血液系系統(tǒng)疾病病，被建建議不宜宜獻(xiàn)血。Hemoophiiliaa, lleukkaemmia, annemiia, purrplee pllaguue aand othher bloood sysstemm diiseaasess, bbloood ddonaatioon pprohhibiitedd. （9）糖糖尿病、類風(fēng)性性關(guān)節(jié)

16、炎炎、肢端端肥大癥癥、腦下下垂體機(jī)機(jī)能亢進(jìn)進(jìn)或低下下、甲狀狀脈或副副甲狀腺腺功能亢亢進(jìn)或低低下。Diabbetees, artthriitiss, aacroomeggalyy, ppituuitaarygglannd hhypeerfuuncttionn orr hyypoppituuitaarissm, thyyroiid oor pparaathyyroiid gglannd hhypeerfuuncttionn orr hyypoppituuitaarissm. （10）紅斑性狼瘡、膠原癥或其它結(jié)締組織疾病。Lupus erythematosus, collagen diseases

17、or other desmosis diseases（11）艾滋病或艾滋病帶原。AIDS or AIDS carrier（12）胸、頸、腰椎骨疾病或其它骨骼系統(tǒng)疾病。Chest, neck or lumbar vertebrae related diseases or other skeletal system diseases是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo6、過去去

18、一年內(nèi)是否否曾因下列疾疾病，接接受治療療、診療療或用藥藥？Duriing thee paast onee yeear, haave youu thhe ffolllowiing disseasses andd taakenn coorreespoondiing treeatmmentts aand meddiciiness?（1）性性病、酒酒精或藥藥物濫用用成癮、各種眩眩暈癥。Vennereeal disseasse, alccohool oor ddrugg adddicctioon, meggrimms. （2）食食道、胃胃、十二二指腸潰潰瘍或出出血、潰潰瘍性大大腸炎、胰臟炎炎。Ulcee

19、r oor hhemoorrhhagee off thhe ggulllet, sttomaach or duoodenna, ulccer rellateed ccoliitiss orr paancrreattitiis. （3）肝肝炎病毒毒帶原、肝膿瘍瘍、肝脾脾腫大、黃疸。Heppatiitiss viiruss caarriier, heepattic absscesss, heppatoospllenoomeggalyy orr iccterrus. （4）慢慢性支氣氣管炎、氣喘、肝膿瘍瘍、肺栓栓塞、肋肋膜炎。Chroonicc brroncchittis, assthmma, he

20、ppatiic aabsccesss, ppulmmonaary embboliism or pleeuriisy. （5）痛痛風(fēng)、高高血脂癥癥、青光光眼、白白內(nèi)障。Poddagrra, hypperllipeemiaa, gglauucomma oor ccataaraccta. （6）口口腔白斑斑或纖維維化或潰潰瘍、不不明皮膚膚色素淀淀、體重重減輕超超過100%以上上。Orall leeukooplaakiaa, ffibrrosiis oor uulceer, skiin ppigmmenttatiion, looss of weiightt foor ooverr 100%. （7）未

21、未經(jīng)證實實之良性性或惡性性腫瘤、心臟傳傳導(dǎo)性疾疾病、心心臟瓣膜膜缺損、氣胸、大腸躁躁動癥、泌尿道道感染癥癥、風(fēng)濕濕癥、四四肢麻痹痹及浮腫腫、白血血球增多多癥、椎椎間盤突突出癥、單核白白血球增增多癥、B型肝肝炎帶原原、肺炎炎、膽結(jié)結(jié)石、尿尿路結(jié)石石、肝內(nèi)內(nèi)結(jié)石、肝腫大大、大腸腸息肉、骨盆腔腔炎、中中耳炎、不明原原因發(fā)燒燒超過二二周、進(jìn)進(jìn)行性肌肌萎縮、硬皮癥癥、卵巢巢炎、輸輸卵管炎炎、前列列腺肥大大或發(fā)炎炎、慢性性胃炎、子宮頸頸糜爛、子宮脫脫出、疝疝氣、腦腦挫傷、腦震蕩蕩。Unprroveen bbeniign or mallignnantt tuumorr, hhearrt-ccondductt

22、ivee diiseaasess, ddefeect of heaart vallve, pnneummothhoraax, larrge inttesttinee diisorrderr, uurinnaryy trractt innfecctioon, rheeumaatissm, quaadriipleegiaa orr eedemma, leuukoccytoosiss, pprottrussionn off nttervverttebrral dissc, inccreaase of monnocyyte, B-typpe hhepaatittis carrrieer, pneeum

23、ooniaa, ggalllstoone, urrinaary litthiaasiss, iintrraheepattic conncreetioon, heppatoomeggalyy, ppolyypuss off laargee inntesstinne, pellvicc innfecctioon, tymmpannitiis, unkknowwn ffeveer oof ooverr weeekss, pproggresssivve mmuscculaar aatroophyy, sscleeroddermma, ovaarittis, saalpiingiitiss, ppros

24、stattic hypperttropphy or proostaatittis, chhronnic gasstriitiss, ccervvicaal eerossionn, uuterrinee prrolaapsee, hhernniaee, bbraiin cconttusiion or cerrebrral conncusssioon. 是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo7、父母母、兄弟弟姐妹、子女中中是否患患有高血血壓、心心臟病、中風(fēng)、糖尿病病、甲狀狀腺疾

25、病病、腎臟臟疾病、惡性腫腫瘤、精精神病或或其它遺遺傳性疾疾?。緼Are youur ppareentss, bbrottherrs, sissterrs oor cchilldreen ssuffferiing froom hhypeerteensiion, heeartt diiseaasess, aapopplexxy, diaabettes, thhyrooid disseasses, kiidneey ddiseeasees, mallignnantt tuumorr, iinsaanitty oor ootheer hhereedittaryy diiseaasess? IIf tt

26、he ansswerr iss yees. Pleeasee giive dettaills aabouut wwhos tthe disseasse ssufffereer aand thee diiseaase hisstorry.8、女性性被保險險人回答答：Iff yoou aare femmalee, ppleaase ansswerr thhe ffolllowiing queestiionss（1）目目前是否否患有乳乳腺炎、乳漏癥癥、乳房房或淋巴巴結(jié)腫大大、腫塊塊、疼痛痛、血性性溢乳等等感覺或或異常發(fā)發(fā)現(xiàn)？AAre youu cuurreentlly ssuffferiing fr

27、oom mmasttitiis, gallacttorrrheaa, bbreaast lymmphaadennopaath/tummourr/paain or hemmatiic llacttorrrheaa? （2）目目前是否否有子宮宮內(nèi)膜異異位癥、陰道異異常出血血、子宮宮頸抹片片檢查異異常？AAre youu cuurreentlly ssuffferiing froom eendoomettrioosiss, aabnoormaal vvagiina hemmorrrhagge oor ootheer aabnoormaal ffinddinggs iin tthe pappaniic

28、ollaouu teest? （3）過過去是否否曾因乳乳房、子子宮內(nèi)膜膜異位、卵巢等等疾病而而接受診診斷、治治療或用用藥？DDuriing thee paast yeaars, haave youu suuffeeredd frrom breeastt, eendoomettrioosiss orr ovvariium rellateed ddiseeasees aand takken corrressponndinng ttreaatmeentss annd mmediicinnes? （4）目目前是否否已懷孕孕？如是是，已經(jīng)經(jīng)周（女女性被保保險人回回答）AAre youu cuurreen

29、tlly ppreggnannt? If yess, ppleaase inddicaate thee nuumbeer oof wweekks _(foor ffemaale inssuraantss)是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo是Yees 否NNo以上各項項回答為為“是”，請請在此欄欄注明詳詳細(xì)的傷傷病名稱稱、診治治日期、醫(yī)院名名稱、治治療情形形及目前前狀況If yyourr annsweer iis Yess, pleeasee inndiccatee heere thee naame of disseasse, datte oof t

30、treaatmeent, naame of hosspittal, trreattmennt ddetaailyyoure youurcuurreentsstattus.The namme oof ddiseeasee：Datee off trreattmennt：Namee off hoospiitall：Treaatmeent conndittionns：Yourrcurrrenntsttatuus：C、被保保險人聲聲明及授授權(quán)：SStattemeent andd auuthoorizzatiion of thee innsurrantt: 被保險人人聲明及及授權(quán)SStattemeent

31、andd auuthoorizzatiion of thee innsurrantt1、本健健康告知知書作為為保險人人簽發(fā)保保險合同同之依據(jù)據(jù)，本人人確認(rèn)上上述內(nèi)容容真實無無誤，如如有隱匿匿、遺漏漏或不實實之陳述述，保險險公司可可依據(jù)中中華人民民共和國國保險法法第三三十六條條解除本本人保險險合同；Thiis hheallth staatemmentt iss reegarrdedd ass a reffereencee too thhe iinsuurerr foor ssignningg annd iissuuingg thhe iinsuurannce conntraact. I decclarre tthatt alll tthe aboove infformmatiion is truue aand