第七期學術(shù)沙龍錄音

1、仲景中第七期經(jīng)方2018 年 4 月 1 日大要整理者：付守強參與者：馬一川、洑曉哲、黃詺茹、章金曦、葉嘉毅、孔煜榮、付守強、姚睿祺、宋清雅、張莉唯、鮑美如、馬晨曦整理者：洑曉哲、黃詺茹、葉嘉毅、章金曦、張莉唯編輯校對：王殿文審核：付守強、姚睿祺病案一 女，52 歲三個月前突發(fā)暈厥，為性高血壓，血壓最高達 180/105，后規(guī)律服用降壓藥利血平治療，血壓控制在正常范圍。但三個月來頭暈頭痛持續(xù)發(fā)作未見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)頭暈眩且昏沉不清，視物昏花，兩側(cè)穴及頭頂后側(cè)疼痛。口干，不喜飲。性情急躁易怒，胸脅疼痛拒按。形體瘦，夜間煩熱汗出，平素惡寒，手足厥冷。納可，大便二三日一行，偏干，無腹痛。小便可。寐差，眠

2、淺，入睡。舌淡紅苔薄白，脈緩，獨左關(guān)浮弦，雙尺脈沉弱，按之無力。辯證：此為木火體質(zhì)之人，郁怒，久則耗損陰血，血虛內(nèi)熱而陽浮，肝陽化風，厥陽上擾清竅所致。法當平鎮(zhèn)肝陽，清散郁熱，兼及陰虛之本。治法：用天麻 10煅龍骨 30生白芍 10肉桂 5涼肝、滋肝二法加減。鉤藤 10亳菊花 15生地黃 10石決明 20川黃連 5女貞子 10煅牡蠣 30炒山梔 5茯神 157 付二診：頭痛，睡眠安穩(wěn)。頭暈脹緩解，自訴近來情緒好轉(zhuǎn)。仍胸膺疼痛，口干，視物昏花。舌淡紅苔薄白。便干，尿黃。時有耳鳴。脈細略數(shù)，按之無力，左關(guān)浮弦。尺脈可。B 超顯示：肝多發(fā)囊腫，大者直徑 12cm。治法：散肝陽、清肝火、解肝郁方藥：四

3、逆散合化肝煎加減。柴胡 10丹皮 5澤瀉 10香附 10生白芍 10炒山梔 5浙貝母 5石決明 20燙枳實 10青皮 10夏枯草 10刺蒺藜 10生10陳皮 10連翹 1010 付，兩天一付，一天兩次，一次 100 毫升左右三診：頭暈癥狀，口干、便干、眼花癥狀基本，胸脅疼痛已好大半。治法：簡化思路，專以疏肝解郁，理氣散結(jié)。方用四逆散合消瘰丸加減。生10柴胡 10生白芍 10燙枳實 10玄參 10生牡蠣 20浙貝母 15連翹 1010 付，兩天一付付守強師兄：（本人醫(yī)案）先說他的病機，或者你用什么方子。葉嘉毅：用柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣、干姜、天花粉；我覺得她有表癥，因為平素惡寒，但感覺是桂枝湯合小

4、柴胡，調(diào)整一下氣機，因為她胸脅苦悶，情緒也不好，還有手足厥冷，認為是是陽虛，但是舌像不是淡白，所以不敢確定。付：我是最后看舌象，開始根據(jù)癥狀我認為她應該舌體瘦紅。葉：還有肝腎陰虛，陰虛火旺，加滋陰藥，如麥冬，天花粉；我會先試大致思路看是否對癥，接下來會其它的信息。還有高血壓病史，考慮肝腎陰虛，先解決急癥，再解決根本問題。黃銘茹：小柴胡湯加細辛附子。付：小柴胡湯中柴胡用幾兩？ 黃：半斤。姚睿祺師兄：為什么考慮小柴胡呢，哪個病機、癥狀或者哪個脈象？黃：胸脅疼痛，急躁易怒，左關(guān)浮弦。姚：下元有沒有虛？黃：有，所加細辛附子。李晨浩師兄：從肝考慮，肝郁化火，表現(xiàn)為急躁易怒，胸脅疼痛拒按，肝郁可能由于肝血

5、虛有寒，她平素惡寒，手足厥冷，因為肝血虛且肝藏魂，所以睡覺變淺，肝腎虛可導致眩暈。有肝陰虛，可以用養(yǎng)肝的藥（如一貫煎），溫經(jīng)湯我覺得可以。姚：溫經(jīng)湯？寒象有惡寒，右尺弱，脈緩？洑曉哲：病機是肝腎陰虛，肝陽上亢。平素惡寒，手足厥冷是要有一點寒，類似于鎮(zhèn)肝熄風湯加溫陽的干姜。章金曦：四逆散加補肝腎的藥，六味地黃丸加黨參，黃芪。洑：用四逆散是因為手足厥冷。姚：因為手足厥冷，左關(guān)浮弦。付：我一診用的不是經(jīng)方，大家說的小柴胡湯，在這里其實并不合適。相對而言，最合適的是金曦的四逆散合六味地黃丸，但只用四逆散，它雖可以散肝經(jīng)瘀滯，也可以治療厥陰足逆冷，但對于肝風上擾的潛鎮(zhèn)降逆的作用不夠。如果沒有頭暈頭痛，僅

6、僅只是胸脅刺痛，性情急躁，用四逆散是可以的。還有肝腎陰虧，加六味地黃丸是可以的。這個是今年寒假看的。這個人是我姑姑，性情急躁易怒，這是從小到大的性格，平時喜歡發(fā)脾氣，埋怨周圍的人，人很瘦，稱之為木火體質(zhì)。急躁易怒，形瘦面赤。最基本病機是肝腎陰虛久虛，又有肝經(jīng)郁火勃發(fā)的表現(xiàn)。血壓升高是肝陽上亢，它的物質(zhì)基礎(chǔ)是涵養(yǎng)肝陽的肝陰血虛。肝臟陰血這也就導致了無法包容攝納涵養(yǎng)肝氣肝有火熱之性的肝陽便會騰躍而走竄于上。的主癥：兩側(cè)穴痛和后側(cè)的疼痛，以及頭暈。肝陽上亢是主要病機，肝腎陰虛及氣郁化火為基本體質(zhì)。同樣是肝陽上亢，肝腎陰虛，需要根據(jù)的實際情況決定這個方面處方用藥的權(quán)重和次第。大家一會兒可以與下一病案對

7、比學習。這個胸脅煩疼，卻平素惡寒且手足厥冷，在傷寒體系中當屬于厥陰病而不是少陽病，病機是厥陰風木郁遏，陽氣無法疏達。而少陽病是口苦咽干目眩，主要病機為膽火上擾，現(xiàn)在只有口干。這里口干是因為肝腎陰虛，津不上承，且肝陽上擾，夾陽熱傷灼津液。針對這個厥陰病寒厥的病機，在方子中我用了黃連和肉桂（交泰丸）。肝腎陰虧虛于血涵養(yǎng)的基礎(chǔ)，則下焦陽氣會升騰于上，那么下焦本身的陽氣自然也就會。也就是陰損及陽的道理，不能看到寒象就以為是單純的陽虛。那么在治療上也就不能一味溫助腎陽以驅(qū)寒，引火歸原！用小劑量黃連稍折其陽熱上沖之勢，再用肉桂引浮動于上的肝陽潛藏歸攝于下，如此則上熱可清，下寒得散！肝陽上亢證的正治主法是應

8、用金石類藥潛鎮(zhèn)，這一點大家都知道，如石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等。涼肝法與滋肝法的具體藥物組成以及適應癥，體分析?？赐甑诙€，在來具方子：（用涼肝、滋肝之法加減）天麻、鉤藤、菊花，辛涼清散；石決明、牡蠣、煅龍骨，用金石類潛鎮(zhèn)肝陽；黃連、梔子，清肝瀉火；補肝腎的藥很少，有白芍 10、生地 10、女貞子 10；養(yǎng)津、養(yǎng)液的用的比較少；用茯神是因睡眠不好。效果：頭痛癥狀（主訴），兩邊穴不痛，睡眠好轉(zhuǎn)，頭脹緩解，最神奇的一點就是情緒變好，吃完藥感覺心態(tài)變平和。第一個病例的二診在與第二個病例比較后再分析。病例二女，40頭昏目眩、疲乏少力一年余，三個月前為高血壓，有既往心病史。現(xiàn)頭昏蒙不清，頭重腳輕，四肢

9、痿軟，倦怠乏力，下肢惡寒。心慌胸悶憋氣，時有氣促氣短。平素過度操勞、焦慮抑郁，易驚悸。舌淡紅苔薄白，舌尖紅赤而高聳，目眶色青，面色少華，形體瘦。左脈沉，左寸沉弱；右脈細弦，右寸脈浮弦細滑，上魚際左入掌心。辨證：此為下焦肝腎陰血久虧，一則陰不潛陽，虛陽上亢，擾及清竅。二則心腎失交，心火浮動而陽虛于下。此當滋肝補腎，滋陰潛陽并交通心腎。方藥：用調(diào)和水火之劑，天麻鉤藤飲加減。天麻 10生地 15牛膝 肉桂 5鉤藤 10女貞子 15桑寄生石決明 10炒白芍生煅牡蠣 20杜仲黃連5 付二診：頭暈、疲乏均明顯好轉(zhuǎn)。但服前方期間心動悸明顯，氣短。易怒急躁，寐差夢多。苔略膩，舌尖紅赤高聳。左脈弱于右脈，右關(guān)細

10、弦，右寸脈浮弦滑。心火浮動，擾動心神。清心安神，攝納浮陽。朱砂安神丸加減川黃連 10蓮子心 5炙10生地黃 10石決明 20全當歸 5酸棗仁 10生牡蠣 207 付后頭暈、心動悸、乏力、寐差等癥狀均?！巴露伎湮艺f氣色好了很多?！备叮阂彩歉哐獕?，同時突發(fā)頭暈頭脹。這個眩，疲乏少力。突出的一點是渾身沒力氣。和上個區(qū)別？主訴是頭暈目付：一川，你分析一下，跟第一個比較一下。馬一川：我認為跟第一個不一樣。首先患者頭昏目眩，疲乏少力，與之有關(guān)的臟腑有肝、脾和心。我把病因歸結(jié)于土不養(yǎng)木，于是肝氣上逆導致頭暈目眩。我選擇從脾論治，這種情況和心悸心慌都與陽明胃土虛。付：但是患者沒有飲食問題?；颊呶缚诤芎?，大便

11、正常。所以胃的受納和脾的運化都沒有問題。你是覺得頭暈、疲乏是和脾不升清、脾主四肢有關(guān)？馬：我再想想。付：這里我只把陽性癥狀寫了出來，沒有問題的我就沒有寫。我問得比較全面。按照十問歌來的。馬：患者的頭暈目眩和疲乏少力是一起的出現(xiàn)的？付：對。宋清雅：用柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣加天麻鉤藤。姚：為什么用柴胡劑？宋：因為患者胸悶憋氣，用桂枝(氣短氣虛用)；焦慮、抑郁、易驚悸，是柴胡加龍骨牡蠣。付：你說的是柴胡加龍骨牡蠣湯，還是柴胡桂枝湯加龍骨牡蠣，還是小柴胡湯加龍骨牡蠣？要知道他們的方義差別很大。宋：舌尖紅可能會加一些牛膝，或者一些補肝腎藥。江亞楠：我更想用歸脾湯加減。感覺從心脾治療，還沒有考慮到肝腎。付：

12、歸脾湯也有治療頭暈目眩和疲乏少力的機會，只是說跟這個脈象可能不太相符。鮑美如：我覺得可能可以用半夏白術(shù)天麻湯和小陷胸。（28）付：你覺得那個半夏白術(shù)天麻湯治療什么病癥？鮑：我覺得因為風痰上擾而頭昏目眩，所以應該先解決實再補。否則他有痰，補脾會助長痰邪。同時患者舌象有些奇怪，明明是虛證，舌尖卻紅赤而高聳。想用小陷胸是因為有心慌，胸悶，憋氣的癥狀。付：小陷胸主要治療的是胸中有實邪。痰熱、實邪壅滯。鮑：我覺得舌尖紅赤高聳是痰熱。很好奇他的面色為付：主要是面色少華，目眶泛青，不至于綠色。那樣子的。鮑：他有睡覺嗎？付：一診的時候問是沒有的，二診的時候問是有的。馬：從哪里看出來他有痰熱？鮑：我覺得頭昏蒙不

13、清是風痰上擾，而且有心較高。姚：從血脂推理出有痰是吧？病史和高血壓。有這種病史一般血脂會比鮑：對。而且頭重腳輕，我覺得是痰在上擾。但是他的舌苔又不是這樣的。付：對。苔薄白沒有膩苔。張莉唯：本來覺得是虛證，后感覺有點實。首先我覺得頭暈目眩、四肢乏力很像思慮過度耗傷陰血。還有心氣部有痰的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。脈象上，左寸沉弱可能是血虛的表現(xiàn)，右寸脈細滑可能是上付：把我當時摸脈的真實的感覺寫上來。右寸上魚際左入掌心，就是右手的脈超過了掌部的線往里面拐。跟一般人脈象很不相同。鄧師兄說這種脈象提示咽喉不利，但是這個有咽喉不利的癥狀。姚：有痰嗎？付：沒有痰。我多么希望是左手的上魚際拐入左手的掌心，那樣代表心陽浮動

14、。卻沒這個我基本就按天麻鉤藤飲（天麻鉤藤石決明，杜膝寄生與梔芩，夜藤茯神益母草，頭痛眩暈失眠寧）開的了。大家可以分析這個方子的功效、組成、如何從經(jīng)方化裁而來等等。這個人的性格很有特點，跟第一個人不同，第一個人特別急躁、喜歡生氣，這個患者則是特別容易思慮、擔心、憂慮，進而導致焦躁驚惕。我覺得這樣兩種人都很容易得高血壓。這個方子看起來和上一個方子差不多，就是劑量和比例不同。第一個主要潛鎮(zhèn)肝陽，石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣，都用了 30 克。這個用石決明 10 克，煅牡蠣 20 克。而這個主要用的是滋補肝腎的藥。因為這個人我覺得所有的癥狀都指向肝腎孔煜榮師兄：我問個問題，牡蠣生還是煅？，肝腎陰血虧虛。

15、付：生與煅是有區(qū)別的，這里受制于藥方條件只能開煅的。其實藥性有一些區(qū)別，（生）偏重于潛鎮(zhèn)肝陽，（煅）偏重于收澀固脫。后面會講加減復脈湯到大定風珠的變化，其中一甲復脈湯的加減：若大便溏，去麻仁加牡蠣。為什么去麻仁加牡蠣？就是為了收澀止利的。姚：還有一味牡蠣煎，分析其中牡蠣有三個作用：一可補陰，二可斂大便溏，三似乎是斂邪不斂正。（吳鞠通講一甲煎：故以牡蠣一味，單用則力大，即能存陰，又澀大便，且清在里之余熱，一物而三用之）付：總的來說，我覺得天麻鉤藤飲應用的第一個指征，就是頭昏但不脹痛。第一個頭脹痛并且喜涼爽，而第二個是頭昏蒙不清，雖然也稍微有點脹，但頭暈的特點是感覺頭重腳輕下面沒有東西支撐，甚至四

16、肢無力、痿軟，這都指向了下焦精血。所以不宜過用潛鎮(zhèn)肝陽的藥，更不當用黃芩、梔子之類的苦寒直折，戧伐陽氣。因此主體是用滋補肝腎的藥。第二個一診只是好了一些，其實效果沒有第一個明顯，頭還有暈、乏力，因為只開了 5 付藥，不至于乏力一年多的癥狀馬上。二診一會兒說。下面說一下剛剛的方子中運用到的治肝三十法中的治療肝陽基本的藥對和藥組，從這個藥組怎么發(fā)展到天麻鉤藤飲以及他們各自的主證是什么。肝陽上亢導致的頭暈頭痛，勢必會有肝火上沖、上逆、浮動于上的表現(xiàn)，僅僅對于這個證，沒有其他兼夾癥，不夾痰夾濕，也沒有擾動其他臟腑，僅僅只是肝陽上亢，治法也要包括三個方面：一下潛，一上散，一內(nèi)清。第一是息風和陽之法。肝風

17、初起，頭目昏眩，用息風和陽法。有羚羊角、天麻、鉤藤、菊花、蒺藜等藥。其中用來潛鎮(zhèn)的只有石決明(牡蠣也可)。牡蠣和石決明的區(qū)別在于石決明作用靶點偏于上焦，牡蠣偏于下焦。牡蠣在葉天士奇脈辯證里是補肝腎的，而石決明是靶向于上，把上面的陽熱直接清下來。但只有金石介類是不夠的，因在上有虛熱浮動，但這里又不是龍膽瀉肝湯治療的那種肝膽實火，所以這個時候不能苦寒直折，要宣散出去。所以用辛涼清散的一些藥，天麻、鉤藤、菊花、白蒺藜，都是這樣的一些藥。同時加入丹皮類藥來清血分郁熱。因有肝經(jīng)的虛火上擾，可能擾及肝腎陰血，在陰血虧虛的情況下又出現(xiàn)熱，所以用丹皮來清透虛熱。但如果同時還出現(xiàn)面紅、目赤、口渴、舌紅苔黃等肝膽

18、實火上炎的征象，可加黃芩、梔子、黃連之類，但一定要控制用量。所以肝陽上亢的基本證治包括三個方面：上散、下潛、內(nèi)清。這是第一個病例。第二個病例偏向于肝腎陰血久虧，故應側(cè)重滋養(yǎng)陰液、填補肝腎，略加一點下潛、上散、內(nèi)清藥。與之對應第二個方法是息風潛陽法。這個潛不是金石之潛，而是用牡蠣、生地、女貞子之類藥滋補肝陰，使其可以收納肝陽，如果一味的重鎮(zhèn)下潛而是降不下來的，即息風和陽而不效。這是一種思路。用牡蠣、生地、女貞子、玄參、阿膠、白芍等藥，其中生地、女貞子、玄參、阿膠、白芍滋補肝腎，金石介類只用了牡蠣，還是把石決明換成牡蠣，用來滋養(yǎng)肝腎，上散和內(nèi)清就用一味菊花，清散頭目風熱。葉天士醫(yī)案里說：凡肝陽有余

19、，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。葉天士所指肝陽有余明顯是針對息風潛陽這一法，而不是息風和陽。如果按葉天士的理論分析息風潛陽法，介類以潛之，就是牡蠣；柔靜以攝之，阿膠、生地；味取酸收，用白芍來酸收；或佐咸降，牡蠣、玄參；務清其營絡之熱，白芍。這是葉天士的醫(yī)案（脈澀，便血，心悸，頭脹，此營虛陽浮不潛。方用牡蠣 生地 阿膠 白芍 條芩 茯神），同樣是一個頭脹，但因為他前面又是脈澀，又是失血嚴重、心悸，分析為營虛，導致肝血類只有牡蠣一個藥，其他全都是滋陰藥，療效很好?？祝喝~天士醫(yī)案用的是生地還是熟地？、肝陰，陽浮而不潛，用的介付：生地，有用熟地的機會，但是

20、這里很多時候是用生地。生地不至于那么滋膩，而且性涼，補肝陰可能更好一點。熟地偏于補肝腎精血，并且性甘溫，可能會助熱。大家可以看到這里的藥都沒有用的很滋膩。用炙、女貞子，也沒有用菟絲子、牛膝等。付：接著之前的說，分析一下天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲的組成是什么樣子的？治療的是哪一類的肝陽上亢證？我先把它所有治療肝陽上亢的藥都寫在一起。天麻、鉤藤上清、石決明重鎮(zhèn)；黃芩、梔子內(nèi)清；茯神、夜交藤（寧心安神，影響臟腑，針對肝火擾心，無清心火之作用，若為心陽浮動，僅憑此二藥恐無法斂回）；杜仲、牛膝、桑寄生（強腰膝，壯筋骨）。我所說的息風和陽療肝陽上亢的三個方法在這里都用了。所以天麻鉤藤飲主癥有三，一是前面說的頭

21、昏而頭重腳輕，沒有脹痛而喜涼爽。二是疲乏無力，腰酸腿軟。三是睡眠不好。臨床見到這三個癥狀為主的肝陽上亢證可以用天麻鉤藤飲治療，效果很好。需要注意的是茯神、夜交藤治肝火擾心，不同于黃連梔子等清熱藥，只寧心安神而無清心火之用。鎮(zhèn)肝熄風湯：牛膝、龍骨、牡蠣、代赭石以重鎮(zhèn)安神；龜板芍藥天冬玄參熟地山萸肉以強化滋補肝腎；生麥芽茵陳川楝子有辛散之用，近于天麻鉤藤飲之菊花，辛散指順遂肝之升發(fā)之性，疏肝柔肝，暢達氣機。加減復脈湯和大定風珠：息風潛陽法走到加強滋補肝腎方向的用藥。，真陰極虧，吳鞠通溫病條辨下焦篇：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者?！敝t齋醫(yī)學講稿

22、論肝病：“在肝病中遇到肝腎陰血極虛，內(nèi)風不息，如眩暈不能張目，耳鳴，筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加減。凡風陽上擾，肝陰多虛，且有水不涵木現(xiàn)象，故常用白芍、生地治本，結(jié)合熄風潛陽。”大定風珠，來源于炙湯，去掉其中所有的辛溫藥。把炙湯中生姜清酒等都去掉，加上一味白芍，就是加減復脈湯：治真陰虧損（比大定風珠證輕）所致虛風上擾。一甲復脈湯，去麻仁加牡蠣，治大便溏，二甲復脈湯，加鱉甲，治療脈沉數(shù)，唇干齒黑，手指但覺蠕動，三甲復脈湯，加龜板，再加五味子、雞子黃即為大定風珠。第二個病例就可以選擇這些藥加入。肝陽上亢易擾心神，需考慮清心安神還是寧心安神。一診用方，由于心火浮于上，故用黃連清心熱；陽氣虛衰于下，

23、故用肉桂引火歸元，為了把上面的肝陽潛藏與下，下面的寒邪就會出去。雖然肝陽潛下來了，肝火也降下來了，但是心陽仍然浮動，故重用黃連（10g，平素一般用 3-5g）；由于黃連量大，故生改為炙，否則清瀉肝火力量太強；由于仍有頭痛癥狀，為了潛藏心陽，就要同時潛藏肝陽，故加生牡蠣、石決明。姚：看到癥狀首先考慮葉天士所提陽明中土，厥陰向上沖，用培土寧風法，頭昏蒙不清，四肢倦怠乏力甚至痿軟，都提示有虛，你如何判斷陰虛？ 是從病直接判斷嗎？付：一為癥狀，一為脈象。寒象我認為不明顯，一為下肢惡寒，一為肝陽上亢致下焦陽氣虛，但總體不顯。培土寧風法，用的大建中以及附子理中，針對的是中焦脾胃虛寒，土虛木乘，似有風狀，但

24、并沒有肝風沖逆，是為了和前面的幾個肝風法相鑒別。在這里應該并不合適。姚：應該有痰象，因有頭昏蒙不清，頭重腳輕，易驚悸，胸悶憋氣的癥狀，半夏白術(shù)天麻湯的痰濁上沖有此癥狀，并且心虛膽怯，氣郁容易生痰，痰氣固結(jié)就容易驚悸，柴胡加龍骨牡蠣湯（？）（最后有一味鉛丹，為治療痰濁的）即適用于少陽痰火上沖，善治一部分高血壓、冠心病、癲癇、小兒。方中大黃配鉛丹，非常精妙，能減少機體對鉛的吸收。痰火盛，擾心神者才選擇加鉛丹，若普通情況加磁石、紫石英等都可。這兒用天麻鉤藤飲畏傷其陽氣，右脈弦主寒、飲或木克土，右寸脈浮細弦滑，考慮有陽虛，痰濕水飲向上攻，雖然舌像似不支持。我考慮用真武湯加當歸川芎。關(guān)于小陷胸湯的辨證要

25、點：一是舌苔黃膩，提示痰熱互結(jié)；二是“正在心下，按之則痛”，運用腹診，即摸著柔軟，但是有深壓痛，不壓不痛、壓了就痛，或者壓后會有不適，如疼、脹、等。再補充一點，臨注意分辨是少陽體質(zhì)還是厥陰體質(zhì)，小柴胡湯和四逆散的病機完全不同。厥陰體質(zhì)用小柴胡湯可能致邪陷三陰。余老師治療過一位，重癥心衰，有肺部，表現(xiàn)為口苦咽干等少陽證，舌苔黃厚膩（有肺部舌苔一般黃厚膩），之前的醫(yī)生用小柴胡湯加魚腥草、青蒿、生石膏等，結(jié)果大便泄瀉不止，脈都摸不到。最后余老師開了大劑量的茯苓四逆人參湯加龍牡山萸肉，但是未煎完藥，就死了。小柴胡湯確實是和法，比較穩(wěn)妥，有參草棗等藥，但是其八柴三芩以清瀉火熱為主，主治少陽熱。病案一中患

26、者肝陰血虛，明顯為厥陰體質(zhì)。例如急性腎小球腎炎，很多是由上呼吸道發(fā)展而來，起病急，可用少陽法透發(fā)邪氣，如小柴胡湯合升降散，或越婢加術(shù)湯；若久病、雜病則當慎用大小柴胡劑。高血壓的大柴胡證，一般火郁于上的癥狀明顯，雙手脈浮弦滑數(shù)而有力，腹診有陽性點。大柴胡湯與小陷胸湯腹診類似，當從如下幾點鑒別：一大柴胡湯有少陽火郁于上的表現(xiàn)，如從脈象浮弦滑數(shù)有力以及頭昏腦脹、目赤、頜下淋腫大、上呼吸道、口苦咽干等癥狀；二是大柴胡湯證其上腹腹肌觸之發(fā)硬，與別處肌肉不同，小陷胸湯證則肌力基本相同；三是脈象，大柴胡湯少陽脈，多左關(guān)浮弦滑；小陷胸湯主要是脾胃脈，多右關(guān)浮弦滑，若沉，一可能為病在血，可加赤芍、蒲黃等涼血藥，

27、二可能為脾虛陽氣。另外，桂枝加龍骨牡蠣湯證往往表面看有熱，脈稍用力即變?nèi)酰蚁蠹闯?。長期勞神（如白領(lǐng)等）和房勞者易有此種表現(xiàn)（外盛內(nèi)虛）。短期功能性虛勞適于桂枝加龍骨牡蠣湯，偏于腎氣丸。往往先用桂枝加龍骨牡蠣湯穩(wěn)定情況，再用金匱腎氣丸補虛。勞適于金匱腎附：真武湯82 條：病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者,真武湯主之。316 條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。付：前面講完了肝陽證涉及腎水的情況。而接下來保和的一個肝火上炎，灼傷肺胃陰液，運用清金制木法肝陽證兼夾肺金的

28、情況。這是劉，主要癥狀有咽癢、咽燥、咳嗽、背部以及心下灼熱，還有肝陽上亢的表現(xiàn)，主訴并不是以肝陽上亢導致的頭暈頭痛，而是咳嗽，于是主要用滋養(yǎng)胃陰的藥。清金并不是通過肅降肺氣體現(xiàn)的，而是通過滋養(yǎng)肺胃陰液來調(diào)暢宣肅肺胃氣機。方中只加入了石決明和龜板兩味藥來潛降肝陽，白茅根、藕節(jié)清熱涼血來治療。這就是肝陽上亢肝火燔灼導致的肺氣不利的治法。孫某，女，75 歲。家住石家莊市大街。2002 年 1 月 20 日初診?；颊咦栽V患肺心病已 10 余年，西醫(yī)并診有左胸腔積液、胸膜肥厚。近日來咽癢咳嗽咯血，背部灼熱火烘烤感。平時兩穴牽前額發(fā)脹。脈弦硬而大，舌紅少苔。用清金制木之法。沙參 10玉竹 10生龜板 15

29、石斛 10枇杷葉 10藕節(jié) 10天冬 10白芍 10白茅根 30麥冬 10石決明 204 付患者自己續(xù)服 7 劑，現(xiàn)已不，背部熱痛已減十之六七，咳減大半至于肝陽證涉及脾土。肝氣乘侮脾胃用培土泄木療，臨床常見，因肝脾相關(guān)，肝氣郁滯或肝氣橫逆，導致肝火燔灼，影響脾胃的運化。眩暈可由肝陽上亢和風痰阻絡導致。比如傅延齡老師的兩個醫(yī)案董向生 女 57 歲（頭暈）2017.03.13*7 付頭脹，耳鳴，目干澀，咽部不利，煩躁，夜寐欠安，或覺腦中鳴響。右脈滑數(shù)，左脈浮、按之滑；舌略紅，苔黃厚膩。此為痰火上炎；溫膽湯加味黃芩 15g枳實 15g大棗 20g郭俊玲 女 70 歲（頭暈）2017.04.27*7

30、付黃連 5g陳皮 10g鉤藤 15g法夏 15g茯苓 30g天麻 15g竹茹 10g生10g頭暈數(shù)年，近期眩暈兩周加重，伴有而未見部浮腫，尤其是早晨為甚；未見腿腫。，納可，飲水尚可；近期顏面及兩側(cè)手左脈細，右脈沉略緊（血壓高可能性大），舌淡紅苔薄白中間有裂紋。此為水飲上沖清竅所致，五苓散合半夏白術(shù)天麻湯茯苓 30g白術(shù) 20g豬苓 20g天麻 15g澤瀉 30g法夏 15g桂枝 10g陳皮 6g第一個由于肝氣橫逆克伐脾胃，聚濕生痰，見頭脹耳鳴，有肝陽上亢的黃膩，因此選用黃連溫膽湯，針對頭暈耳鳴加天麻鉤藤。洑：為什么不去大棗？，因脈滑數(shù)，苔付：溫膽湯本來有姜棗?；颊咂⑽柑摬幻黠@，不需要顧及大棗的

31、滋膩。然后是第二個，大家開什么方子。章：澤瀉湯。澤瀉和白術(shù)組成。哲：半夏白術(shù)天麻湯。付：老師用五苓散合半夏白術(shù)天麻湯。這就是從常法到變法，除從肝陽上亢理解外，還可從脾胃虛弱或外界寒濕阻滯，導致體內(nèi)生濕、飲、痰來理解，這個時候溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯、五苓散、真武湯、苓桂術(shù)甘湯等都是可以考慮的。葉：是否可以使用真武湯？付：我覺得雖有水飲，但沒有少陰虛寒的表現(xiàn)。脾胃運化水濕功能導致的水飲沖逆是不同的。和少陰虛寒腎陽“氣有多余便化火，內(nèi)風多從火發(fā)生”，即氣機郁結(jié)日久會產(chǎn)生肝火，肝火積蓄日久會引動肝風。除去肝風肝陽后，便剩下肝火了。前面說完了肝陽上亢證，以及全方位的肝風涉及腎水、心火、肺金、脾土的疾病發(fā)

32、展趨勢，以及肝火病得證治?？梢圆扇〉拇胧Σ?。再看看第一個的二診，一診消除了肝陽上亢的表現(xiàn)，除去這個癥狀后，主要是胸膺疼痛和口干，其脈左關(guān)浮弦特別明顯，述曾查出肝囊腫，此次后復查發(fā)現(xiàn)肝囊腫已擴大至12cm。關(guān)于處方，針對潛在的肝陽上亢表現(xiàn)加入石決明和刺蒺藜，其余主要是清肝火、解肝郁，當肝陽上亢的表現(xiàn)除去，主要是氣火郁結(jié)，即肝氣郁滯日久化火，火熱灼傷陰血，但又無法像肝膽實火一樣上炎，因不能宣發(fā)出去，郁滯日久則會導致肝的損傷（敘述為多發(fā)囊腫，醫(yī)院認為不好治療，讓自行休養(yǎng)），考慮可能由于肝囊腫占位擠壓導致胸膺疼痛，針對胸膺疼痛辨證為氣火郁結(jié)治療，用化肝煎。（景岳全書 新方八陣 寒陣化肝煎 “治怒氣傷

33、肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛、脹滿動血等證?！庇傻てぁd子、青皮、陳皮、浙貝、芍藥組成）化肝煎針對肝經(jīng)郁熱內(nèi)結(jié)，此時沒有肝火沖擊之象，與龍膽瀉肝湯不同，龍膽瀉肝、當歸龍薈丸過于苦寒直折，對現(xiàn)代人很容易克伐陽氣導致肝虛?，F(xiàn)在很多人都有肝氣郁結(jié)，情志不遂的情況，氣郁郁而化火，營血分熱郁結(jié)在里不出，此時沒有火熱沖激之象，此時用化肝煎治療慍怒傷肝陰，而氣逆動火，致而煩熱、脅痛、脹滿、動血等癥。方用丹皮、梔子，丹皮苦辛微涼，涼血生血，同時有一點活血的作用，能解郁滯營血分的郁熱；梔子苦寒，清瀉三焦火邪，此二者解熱。青皮、陳皮、浙貝化痰散結(jié)，有一種往外透的力量，解肝氣的郁滯，并透發(fā)郁熱再加芍藥，體現(xiàn)所治乃肝熱病非肝火病，欲固護肝陰。雖說治療脹滿動血，但其血分藥并沒有加在這里，而在后面附法的方后注里（大便下血者加地榆，小便下血者加木通，兼寒熱加柴胡，火盛加黃芩，脅腹脹痛加白芥子，脹滯多者勿用芍藥）。此方治療氣陰郁熱比較適合，為清宣郁熱法。之前提到過的梔子豉湯是清宣郁熱的祖方。不同的是梔子豉湯清宣的是胸膈以及三焦的郁熱，而化肝煎輕宣的是肝臟的郁熱。豆豉辛涼氣浮，清解透熱；梔子清瀉火邪。涼膈散、越鞠丸、丹梔逍遙丸、連樸飲亦同理。治療肝