護(hù)理不良事件心得體會

1、護(hù)理不良事件心得體會篇一： 20XX 年護(hù)理不良事件總結(jié)分析 20XX年護(hù)理不良事件總結(jié)分析 為進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高 服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本年 度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理 人員認(rèn)識到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識， 確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人 員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似 事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下： 一、 總體不良事件 發(fā)生情況： （一） 本年度共有護(hù)理不良事件 53 例不良事件（二）、 20XX 年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況： 二、護(hù)理不良事件原

2、因分析：三、改進(jìn)措施： （一）、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防 護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身 要有安全意識，有一定的責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查 八對原則，實(shí)行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核 對患者的身份，有創(chuàng)操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí) 行；另一方面，鼓勵團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完 成護(hù)理任務(wù)。（二）、合理安排護(hù)理人力資源：上午是護(hù)理不良事件 的高發(fā)時(shí)段，護(hù)士長應(yīng)從組織上重視人員配置的改善。按衛(wèi) 生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，每名護(hù)士分管患者數(shù)應(yīng) 8 人，

3、護(hù)士才 能有更多的時(shí)間直接護(hù)理患者，加強(qiáng)對患者的評估，采取相 應(yīng)的護(hù)理措施更好地為患者服務(wù)。真正按照患者的需求，各 科實(shí)行彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事 件發(fā)生的有效途徑。護(hù)士長應(yīng)科學(xué)測算每個時(shí)段護(hù)理工作 量，根據(jù)工作量合理有效安排護(hù)理人力， 充分挖掘現(xiàn)有人力。 此外，對高年資護(hù)士、身體不適的護(hù)士、情緒波動的護(hù)士給 予關(guān)心， 實(shí)施 “以人為本” 的護(hù)理柔性管理， 滿足護(hù)士生理、 心理、社會等多方面的需求，做到關(guān)心人與關(guān)心工作并重， 將其思想感情與工作聯(lián)系起來，激發(fā)其自我管理意識。防止 負(fù)性情緒給護(hù)理工作帶來的不良影響。（三）、加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時(shí)性、 有效性。 善用各

4、種告知書和評估量表。（四）、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng) 自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教 老師要做到放手不放眼。 告知護(hù)生如有疑問 （病人或家屬） 一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。（五）、加強(qiáng)教育培訓(xùn)：護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良 事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年 資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生基本的及?？频睦碚撝R、技 能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng) 化責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，定期進(jìn)行技 能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識 和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充

5、，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān) 督，同時(shí)對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分 析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主 動管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保 全院的護(hù)理安全。（六）、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、 器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維 修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。（七）、各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效 果，防止?fàn)C傷、凍傷和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。（八）、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定 要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒， 認(rèn)真落實(shí)操作前、 中、后的查對。（九）、嚴(yán)格執(zhí)行

6、護(hù)理不良事件主動上報(bào)制度：鼓勵科 室主動上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途 徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召 開護(hù)理不良事件分析會，對階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行 全員共享，達(dá)到安全警示作用 。護(hù)理部 20XX 年 1 月 10 日 篇二：常見護(hù)理不良事件的原因分析及防范措施 常見護(hù)理不良事件的原因分析及防范措施 摘要 目的 探討護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及防范措 施。方法 對 20XX年 1 月 20XX年 12 月我院發(fā)生的 21 例 常見護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，并針對存在問題采取一系 列的防范措施。 結(jié)果 致使 20XX年 1 月 20XX年 12 月全院

7、護(hù)理不良事件發(fā)生 8 例，與上年同期相比減少了 13 例，減 少了 62%。結(jié)論 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理不良事件雖在所 難免，但如果管理者加大管理力度，提高護(hù)士隊(duì)伍的整體素 質(zhì)，可有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。關(guān)鍵詞：不良事件；原因分析；防范措施。 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃內(nèi)、未預(yù)測 到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。 由于護(hù)理工作的連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點(diǎn)， 任何一項(xiàng)護(hù)理活動執(zhí)行不當(dāng)均可影響患者安全，即使護(hù)理人 員嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，仍有可能發(fā)生護(hù)理不良事件，尤其隨 著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高新技術(shù)的應(yīng)用，又增加了護(hù)理工作的 難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，從而增加了不良事

8、件的發(fā)生隱患。資料與方法資料 20XX 年 1 月 20XX年 12 月，全院共收住住院 病人 6859 例，其中男性 3781 例，女性 3078 例，共發(fā)生常 見的護(hù)理不良事件 21 起，發(fā)生率 %，共中給藥差錯 8 起，跌 倒 6 起，藥液外滲 4 起，壓瘡 3 起。方法 對 20XX 年全年全院發(fā)生的四類護(hù)理不良事件 進(jìn)行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加強(qiáng)護(hù)理管 理，強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士，督促護(hù)理工作制度的落實(shí)等，明顯地降 低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。原因分析給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護(hù)理 差錯的首位 1 。20XX 年全院共發(fā)生給藥差錯 7 起，其中有 靜脈輸液差錯 3

9、 起，漏輸液體或量不準(zhǔn)確 3 起，口服藥發(fā)錯 病人 1 起。分析以上發(fā)生原因如下：未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，操作過程中護(hù)士未“三查十 對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現(xiàn)象。個別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作中馬馬虎虎，漫不經(jīng)心， 查對不認(rèn)真，對于藥名、病人姓名相像時(shí)，就錯發(fā)藥了。交接班不認(rèn)真，特殊藥物給藥前沒仔細(xì)交接，接班護(hù) 士沒認(rèn)真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護(hù)士注 意力不集中時(shí)易出差錯，如漏發(fā)藥、漏注射的時(shí)間多發(fā)生在 14 時(shí)、 20 時(shí)、 24 時(shí)。護(hù)士的藥學(xué)知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名 稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時(shí)，護(hù) 士不知道，就給病人用了。跌倒 跌倒是指身

10、體的任何部位，因失去平衡而意外 地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害 事件。其發(fā)生原因如下：年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感 覺功能障礙、 視力、 聽力減退， 對外界的各種刺激反應(yīng)遲頓， 易跌倒。每年約 30%的老年人跌倒 1 次或多次，而跌倒的概 率隨年齡增長而遞增， 80 歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率高達(dá) 50%2 ，據(jù)報(bào)道，老年患者對預(yù)防跌倒認(rèn)知的差異及意識的 淡漠是跌倒難以避免的因素。藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血 糖藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被 公認(rèn)為是跌倒的顯著危險(xiǎn)因素。環(huán)境因素 病人入院后，對病區(qū)環(huán)境

11、不熟悉，加上偶 有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時(shí)稍有 不慎極易跌倒。同時(shí)家具的防范設(shè)施不足，如馬桶、走廊內(nèi) 無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老 年人跌倒的發(fā)生率。護(hù)士因素 在這 6 例跌倒事件中， 發(fā)生在夜間有 4 例， 占總數(shù)的 %。夜間時(shí)段，上班護(hù)士相對白天較少，巡視病房 的次數(shù)不夠，間隔時(shí)間長，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和幫助患者的服務(wù) 需求。藥液外滲 藥液外滲是指靜脈注射時(shí)，藥物不同程度 滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟 組織壞死?；颊咭蛩?臨床中的以下幾類病人在輸液時(shí)易發(fā)生 藥液外滲。小兒、老年患者 煩燥、意識障礙無法溝通的患者， 由于不配合

12、血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發(fā)生外滲。重癥患者 如休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，由于微 循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。癌癥病人是外滲的危險(xiǎn)因素 因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)化 療，靜脈血管脆弱，難以穿刺。糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也易 發(fā)生藥液外滲。技術(shù)因素 穿刺的護(hù)士沒有經(jīng)驗(yàn)，對血管不了解，局 部解剖位置不清楚，或進(jìn)對穿刺針的性能不了解，或者穿刺 后在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。 另外穿刺部位重復(fù)多次穿刺也是造成外滲的一個原因。血管因素 外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈 炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；關(guān)節(jié)處、皮下組織少的部位由于活

13、動度大，易外滲。壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙， 局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞 死。力學(xué)作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦 力和剪切力，通常是 23 種力聯(lián)合作用所致。持續(xù)性的垂 直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損 害皮膚的角質(zhì)層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產(chǎn)生 進(jìn)行性的相對移位所引起，與體位有密切關(guān)系。我院發(fā)生的 4 例壓瘡，都是因?yàn)槠つw與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮 膚垂直方向的壓力，導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生而發(fā)生的。局部皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小 便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮 膚的酸堿度

14、發(fā)生改變，使皮膚表皮保護(hù)能力下降，皮膚組織 極易破損，形成壓瘡。全身營養(yǎng)不良或水腫 此類患者的皮膚較薄，抵抗力 弱，受力后易破損；營養(yǎng)不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎 縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發(fā)生壓瘡。本院發(fā)生的 壓瘡中，有兩例病人營養(yǎng)很差，盡管按時(shí)翻身拍背，在骨隆 突出仍然出現(xiàn)壓瘡。防范措施給藥差錯的防范 護(hù)士是住院患者用藥的直接操作 者，又是用藥的最后把關(guān)者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì) 包括各項(xiàng)護(hù)理工作制度、 職責(zé)；還應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的法律法規(guī)知識的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識，使 護(hù)士懂得用法律來保護(hù)自己，提高風(fēng)險(xiǎn)意識；加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任 的教育，不斷規(guī)范護(hù)理行為，

15、減少護(hù)理差錯事故的發(fā)生 3 。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，護(hù)士在操作過程中，要 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。用藥前應(yīng) 認(rèn)真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后 的查對尤其重要，這次查對能使護(hù)士本人在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn) 差錯并及時(shí)糾正，可將傷害降到最低。護(hù)士長在病區(qū)應(yīng)隨時(shí)巡視病房，檢查各個護(hù)士的工作 質(zhì)量，尤其對新護(hù)士，責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士，更應(yīng)注意環(huán)節(jié)質(zhì) 量的控制。為此護(hù)理部規(guī)定了護(hù)士長每日應(yīng)至少四次查房， 對查出的問題應(yīng)記入質(zhì)量考核登記本或查對登記本上。各科室都建立了藥品說明書，各護(hù)士長都收集了本科 常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項(xiàng)整理成冊， 并定期對護(hù)士進(jìn)行考核

16、。跌倒的防范措施評估病人 自 20XX 年起，我院護(hù)理部制定了“患者 跌倒、墜床安全評估預(yù)防記錄本”，要求護(hù)士對入院的 60 歲以上老年病人，要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥 情況、睡眠及意識情況等，根據(jù)評分結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的健康 宣教，必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。環(huán)境管理 向新入院病人及家屬詳細(xì)做入院指導(dǎo)，如 病情允許， 扶助患者親臨各處環(huán)境， 給予提醒安全防范之處， 并向家屬及陪護(hù)人員交待清楚；如離開患者應(yīng)加上床檔；將 日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或 枕邊。夜間打開地?zé)?、保持地面干燥。加?qiáng)管理 我院護(hù)理部將“預(yù)防患者跌倒”納入質(zhì)量 管理范疇，并不定期進(jìn)行檢查，擬定相應(yīng)

17、的預(yù)防對策，確保 執(zhí)行。尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的 高危人群，更應(yīng)多關(guān)心、多問候、多巡視、多觀察，確保每 位患者的安全。藥液外滲的防范措施 加強(qiáng)護(hù)士基本功的訓(xùn)練，力求一針見血，提高穿刺成 功率。穿刺時(shí)避開關(guān)節(jié)處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采 用保護(hù)性約束，尤其對小兒、老年人或意識障礙的病人，有 家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。 輸液完畢， 正確拔針： 先擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開皮膚 的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及上方，直至不出血為 止，時(shí)間為 5 10 分鐘，切忌來回揉動。近兩年來，我們?nèi)和茝V使用靜脈留置針，因?yàn)榱糁冕槍?dǎo)管軟，不易損傷血管，而且

18、可保留3 5 天，避免反復(fù)穿刺，可保護(hù)血管。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，嚴(yán)格按護(hù)理級別巡視病人，一 般要求，扎上液體后半小時(shí)之內(nèi)護(hù)士要巡視病房一次，檢查 穿刺部位及液體點(diǎn)滴是否通暢，以及病人的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)藥 液外滲，應(yīng)立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易 引起組織壞死的藥物時(shí)，護(hù)士要進(jìn)行床頭交接班。壓瘡的防范措施評估病人 20XX 年起我們開始使用“壓瘡評估表”， 從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進(jìn)行評估打分，對 于高危人群要進(jìn)行健康宣教及必要的防范措施。避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身 卡，每 2h 翻身拍背一次，必要時(shí)縮短間隔時(shí)間，并使用海 綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加

19、大，減小壓瘡，對易 受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部 組織的壓力。 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清 潔、干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及 分泌物多的患者， 應(yīng)及時(shí)洗凈擦干， 局部皮膚涂凡士林軟膏； 不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被 服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)士每次巡視病房時(shí)都要檢查床鋪是否合乎要求。 加強(qiáng)營養(yǎng)。評估后如病人營養(yǎng)不良，護(hù)士應(yīng)做飲食指 導(dǎo)：在病情允許情況下，應(yīng)以高蛋白、高維生素飲食為主， 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者和醫(yī)生 協(xié)商，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。討論通過對 20XX 年

20、全年發(fā)生的四類護(hù)理不良事件的原因分 析，并有針對性地實(shí)施一系列的護(hù)理防范措施，致使 20XX 年全年發(fā)生護(hù)理不良事件 8 起，減少了 13 起，減少了 62%。 研究顯示：有些護(hù)理不良事件雖然難以避免，但如果在日常 護(hù)理工作中， 管理人員加強(qiáng)管理， 注意護(hù)士隊(duì)伍的在職培訓(xùn)， 尤其是新護(hù)士的培訓(xùn)，認(rèn)真督查各項(xiàng)護(hù)理工作制度的落實(shí)， 同時(shí)做好健康教育工作，可以減少護(hù)理不良事件的高危因 素，將護(hù)理不良事件降至最低。參考文獻(xiàn)唐玉平 .14 起護(hù)理差錯原因分析及防范措施 J. 齊 齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,20XX,26:1220.林琳 , 范文霞 , 李斌 , 住院老年病人跌倒的原因及護(hù) 理對策 J. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 ,20XX,18:215.何潔文 , 護(hù)理行為中的安全問題與對策 J, 基層醫(yī) 學(xué)論壇 ,20XX,18:2405.作者簡介：張華蕾，女， 42 歲，本科學(xué)歷，畢業(yè)于西安交大護(hù)理專業(yè)，主管護(hù)師。篇三：護(hù)理不良事件學(xué)習(xí)護(hù)理安全（不良）事件 護(hù)理安全（不良）事件：是指與護(hù)理相關(guān)的損傷。指在 護(hù)理活動中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦 和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件或由于護(hù)理行為 造成患者死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的 失能事件。一、 醫(yī)療安全不良事件類別信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定