內(nèi)科學(xué)7冠心病課件

1、內(nèi)科學(xué)7冠心病內(nèi)科學(xué)7冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。〤oronary Heart Disease( CHD)趙水平冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。〤oronary He內(nèi)科學(xué)7冠心病冠心病的基本概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)狹窄 痙攣 血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病 冠心病的基本概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈解剖示意圖冠狀動(dòng)脈解剖示意圖冠心病發(fā)病因素冠心病是一多因素疾病，由遺傳基因異常與環(huán)境因素的相互作用所致。多因素（multifactors=危險(xiǎn)因素risk factors=病因Causes。危險(xiǎn)因素主要有：hyperchole

2、sterolemia、 smoking、hypertension、diabetes、體力活動(dòng)減少、肥胖、A型性格、高纖維蛋白原血癥; genetic factors、年齡、性別。 冠心病發(fā)病因素冠心病是一多因素疾病，由遺傳基因異常與環(huán)境因素動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化(AS)？氧化感染炎癥脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制？氧化感染炎癥脂蛋白LDL-C升高CHD的致病性危險(xiǎn)因素 人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)家族性高膽固醇血癥流行病學(xué)研究大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)LDL-C升高CHD的致病性危險(xiǎn)因素 AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature 2008）AS發(fā)生必備因素：LDL和單核

3、/巨噬細(xì)胞（Nature 20動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008 Nature動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008 Nature內(nèi)皮下脂蛋白滯留-反應(yīng)的過(guò)程內(nèi)皮下脂蛋白滯留-反應(yīng)的過(guò)程 炎癥標(biāo)記物（CRP等）N Engl J Med, 2005 炎癥標(biāo)記物（CRP等）N Engl J Med, 2005內(nèi)科學(xué)7冠心病Coronary atherosclerosisCoronary atherosclerosisCoronary atherosclerosis and coronary heart diseaseprogrosis of stenosis spasm rupture of plaque,

4、thrombosisevents of ischemia or necrosis Divinagracia RA, 1999Coronary atherosclerosis and c冠心病的實(shí)質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性狹窄心肌缺血或/和壞死冠心病的實(shí)質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性狹窄冠心病的臨床類型心絞痛 angina pectoris心肌梗死 acute myocardial infarction缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy心臟猝死cardiac sudden death冠心病的臨床類型心絞痛 angina pectoris急性冠脈綜合征（acute corona

5、ry syndrome，ACS）冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂 出血和血栓形成冠脈阻塞UAPAMISCDNSTEMISTEMI急性冠脈綜合征（acute coronary syndro心絞痛（angina pectoris, AP)是冠脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)： 陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛心絞痛（angina pectoris, AP)是冠脈供血發(fā)病機(jī)制冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取已接近最大量，主要依靠增加冠脈血流量；正常冠脈儲(chǔ)備力量大；冠脈病變時(shí)，冠脈供血量相對(duì)地較固定。心肌耗氧量指標(biāo)：心率收縮壓冠脈供血減少和/或心肌耗氧增加冠脈的供血不能滿足心肌代謝的需

6、要 （供需失衡）發(fā)病機(jī)制冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取已接近最大量臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，6大特點(diǎn)：部位：胸骨上或中段之后、心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不清。放射: 至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。性質(zhì)：難描述，多為壓迫、發(fā)悶、壓榨或緊縮感，病人難受。誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，6大特點(diǎn)：體征多無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)?？捎斜砬榻箲]、皮膚冷或出汗。少數(shù)可有心率快、血壓升高。偶有心臟聽診異常發(fā)現(xiàn)：S3、S4、心尖區(qū)收縮期雜音。體征多無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。心電圖檢查靜息時(shí)心電圖：部分可正

7、常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常，偶有心律失常。發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)有ST段下移或T波倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（踏車或平板）：ST段水平型或下斜型壓低=1mm。動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)記錄平?；顒?dòng)情況下的ST段變化。心電圖檢查靜息時(shí)心電圖：部分可正常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況：管腔狹窄 50%有意義，狹窄70%以上嚴(yán)重影響血供。目前認(rèn)為該方法并不是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍有局限性。冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況：管腔狹窄 50%有意義，內(nèi)科學(xué)7冠心病內(nèi)科學(xué)7冠心病其他檢查方法放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心腔造影二維超聲心動(dòng)圖：新的方法有：冠脈內(nèi)超聲、血管鏡、電子束

8、CT、MIR等。其他檢查方法放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心腔造影CT for Coronary artery (CTA)CT for Coronary artery (CTA)心絞痛分型穩(wěn)定心絞痛（stable angina pectoris）：1-3個(gè)月無(wú)變化不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）：ST段上抬心絞痛分型穩(wěn)定心絞痛（stable angina pecto心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死其他心臟病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛：消化系統(tǒng)疾病、頸椎病等心絞痛

9、的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥穩(wěn)定型心絞痛治療心絞痛發(fā)作時(shí)的治療硝酸甘油 0.5mg, 含化, 1-2分鐘起效;硝酸異山梨醇酯噴霧劑 噴霧吸入, 起效更快, 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。無(wú)效：病情嚴(yán)重或心肌梗死或非心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛治療心絞痛發(fā)作時(shí)的治療穩(wěn)定型心絞痛治療抗心肌缺血治療：三大類藥物一、硝酸酯類： 二硝酸異山梨醇酯（消心痛）及其緩釋劑（易順脈）；5單硝異山梨醇酯（魯南欣康）及其控釋劑（德明、異樂定等）。二、阻滯劑：心得安10mg，tid; 美托心安（倍他樂克）50-100mg，bid; 氨酰心安（阿替洛爾）25mg,bid。三、鈣拮抗劑：地爾硫卓（恬爾心30mg, tid；合貝爽90mg,qd。穩(wěn)定型心

10、絞痛治療抗心肌缺血治療：三大類藥物冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入。改善生活方式：戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降脂治療：應(yīng)用他汀類降脂藥物治療使LDL-C降至2.6mmol/L以下?？刂聘哐獕骸？刂蒲恰９谛牟∥ｋU(xiǎn)因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入抗血小板藥物阿司匹林：臨床試驗(yàn)證實(shí)有效劑量：75-325mg/d；國(guó)內(nèi)常劑量： 50-100mg/d氯吡格雷（波立維）：75mg/d 抗血小板藥物阿司匹林：臨床試驗(yàn)證實(shí)有效劑量：75-325mg調(diào)脂藥物他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、天然他汀(為冠心病治療的基石)。貝

11、特類：吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特。其他調(diào)脂藥物他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他冠脈介入治療(PCI，Percutaneous coronary intervention） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 支架 percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）stent適應(yīng)證：心絞痛藥物治療效果不佳者，有單支、孤立的局限性或不完全性狹窄75%。冠脈介入治療(PCI，Percutaneous corona內(nèi)科學(xué)7冠心病左前降支狹窄左前降支狹窄狹窄部位狹窄部位狹窄完全解除狹窄完全解除CABGCABG(coronary artery

12、 bypass graft)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證：左冠狀動(dòng)脈主干病變；多支冠脈病變不適合進(jìn)行PTCA者CABGCABG(coronary artery bypas內(nèi)科學(xué)7冠心病內(nèi)科學(xué)7冠心病穩(wěn)定型心絞痛治療指南Aspirin and anti-anginalsBeta blocker and blood pressureCholesterol and cigarettesDiet and diabetesEducation and exercise穩(wěn)定型心絞痛治療指南Aspirin and anti-ang不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris) UAP的病理生理

13、改變復(fù)雜多樣。其中突出的改變?yōu)椋汗诿}內(nèi)斑塊破裂和血栓形成。UAP的血栓小而數(shù)量多，主要細(xì)胞成分為血小板,而纖維蛋白極少，故稱為白色血栓。UPA應(yīng)用溶栓治療的療效遠(yuǎn)不及AMI。不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoUAP的癥狀UAP主要癥狀為胸痛，具有以下特點(diǎn)：胸痛加劇惡化，發(fā)作次數(shù)、時(shí)間與嚴(yán)重程度均明顯增加。休息時(shí)或無(wú)誘因都可發(fā)生心絞痛。近1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。AMI后早期再次發(fā)生心絞痛。UAP的癥狀UAP主要癥狀為胸痛，具有以下特點(diǎn)：UAP的治療目的在于減輕癥狀，控制反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，改善心室功能和預(yù)防AMI與猝死。UAP一經(jīng)確診應(yīng)住院臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（心電圖、心肌酶

14、變化）和積極治療。UAP的治療目的在于減輕癥狀，控制反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，改善心UAP的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板GPb/a受體拮抗劑（PCI時(shí)使用）（2）抗凝：普通肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用 ：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST段明顯壓低、TnT/TnI升高或血壓降低的病人。積極降脂治療：UAP的治療抗栓不溶栓：急性心肌梗死心肌梗死是心肌缺血性壞死。急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction，AMI) 是指供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠脈血流急驟減少而引起的相應(yīng)心肌不可逆的缺血性損害。急性心肌梗死

15、心肌梗死是心肌缺血性壞死。發(fā)病機(jī)制基本病變是冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成斑塊破裂，血栓形成，造成冠脈完全或不完全性閉塞。AMI的發(fā)生不可預(yù)測(cè)。發(fā)病機(jī)制基本病變是冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成內(nèi)科學(xué)7冠心病不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊結(jié)構(gòu)Davies MJ. Circulation. 1996;94:2013-2020.纖維帽破裂不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊結(jié)構(gòu)Davies MJ. Circulat冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片 致命性血栓斑塊破裂處 形成血栓的脂質(zhì)核心 膠原纖維帽冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片 致命斑塊 形成血栓 臨床表現(xiàn)先兆：常在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，或出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。臨床上有下列情況應(yīng)高度懷

16、疑AMI可能：1）心絞痛發(fā)作頻度、程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效。2）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常。3）心電圖出現(xiàn)新變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。臨床表現(xiàn)先兆：常在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，或出現(xiàn)新發(fā)生臨床表現(xiàn)胸痛：是最早、最突出的癥狀。疼痛性質(zhì)、部位與心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生，疼痛程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常超過(guò)30分鐘，含硝酸甘油多不能緩解。病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感。少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆。臨床表現(xiàn)胸痛：是最早、最突出

17、的癥狀。疼痛性質(zhì)、部位與心絞痛相臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和血沉增快。體溫低于39C，持續(xù)少于一周。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。心律失常的類型與梗死的部位有關(guān)：前壁心梗常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心梗常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常常與心衰有關(guān)。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和血沉增快。體溫低于39臨床表現(xiàn)低血壓和休克：早期的休克可由于低血容量或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmHg，或高血壓的病人收縮壓較以往基數(shù)下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2)

18、 有器官灌注不足的表現(xiàn)。如神志呆滯，四肢冰涼，發(fā)紺，出汗，高乳酸血癥；3) 尿量0.2mv,連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上),發(fā)病時(shí)間6小時(shí),年齡100mmHg。最佳選擇是速尿靜脈注射，加硝酸甘油（或硝普鈉）靜脈滴注,它可同時(shí)降低前后負(fù)荷,還能擴(kuò)張冠脈。開始速度5ug/min,以后逐漸加快,直到血壓下降1015,但不低于90mmHg。此外還可用ACEI。治療心力衰竭AMI心衰=泵衰竭內(nèi)科學(xué)7冠心病冠心病二級(jí)預(yù)防措施阿司匹林（aspirin, A)受體阻滯劑(beta-receptor inhibitor, B)降膽固醇治療(cholesterol-lowering, C)“ABC”冠心病最基本用藥冠心病二級(jí)

19、預(yù)防措施阿司匹林（aspirin, A)冠心病二級(jí)預(yù)防指南 冠心病二級(jí)預(yù)防指南 戒煙目標(biāo)完全戒煙。 不接觸環(huán)境煙草煙霧。戒煙目標(biāo)完全戒煙。指南建議每次看病時(shí)詢問(wèn)吸煙情況。I (B)建議每位吸煙者戒煙。I (B)評(píng)估每位吸煙者戒煙的自覺性. I (B)通過(guò)咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙. I (B)安排隨訪、特殊治療項(xiàng)目或藥物治療（包括尼古丁替代和安非他酮）. I (B)督促其避免工作和家庭中的環(huán)境煙草煙霧. I (B) 指南建議每次看病時(shí)詢問(wèn)吸煙情況。I (B)控制血壓目標(biāo)140/90 mm Hg或當(dāng)患有糖尿病或有慢性腎臟疾患時(shí)130/80 mm Hg 控制血壓調(diào)脂治療（1）測(cè)量所有病人的空腹脂質(zhì)譜，那些有急性心血管或冠脈事件的病人則要在24小時(shí)之內(nèi)完善上述檢查。對(duì)于住院病人，在出院前依據(jù)以下推薦方案開始降脂藥物治療：LDL-C應(yīng)100 mg/dL I (A)，且如有可能進(jìn)一步將LDL-C降低至70 mg/dL