早產(chǎn)兒管理指南課件

1、早產(chǎn)兒管理指南早產(chǎn)兒管理指南早產(chǎn)兒發(fā)生率因地區(qū)不同而異 510%中國7.8%，每年有256萬早產(chǎn)兒出生美國12%早產(chǎn)兒越來越成為新生兒領(lǐng)域的重要問題國外早產(chǎn)兒研究發(fā)展非?？毂容^小的早產(chǎn)兒存活率增高，發(fā)生新問題病死率 12.720.8%早產(chǎn)兒發(fā)生率因地區(qū)不同而異 510%早產(chǎn)兒概念早產(chǎn)兒胎齡、出生體重范圍明顯擴(kuò)大早產(chǎn)兒的概念也發(fā)生重大變化胎 齡：37 w，34w，28w，24w出生體重：2500g， 2000，1500g 1000g，500g超低出生體重兒 (ELBW) 出生體重 1000克 超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 (EPI) 胎齡 28 周國外 孕周2037周 體重 5002500g早產(chǎn)兒概念

2、早產(chǎn)兒胎齡、出生體重范圍明顯擴(kuò)大意 義1、VLBW多數(shù)是“珍貴兒”2、許多VLBW母親是高齡、患病 迫切要求得到一個(gè)孩子3、提高VLBW的存活率和生存質(zhì)量 具有重要的臨床意義意 義1、VLBW多數(shù)是“珍貴兒”早產(chǎn)兒的問題1、非常不成熟，不適應(yīng)宮外生活2、發(fā)生一系列病理生理變化3、一些“小問題”足以危及生命4、對病理生理變化的認(rèn)識不足5、必須了解易發(fā)生的臨床問題早產(chǎn)兒的問題1、非常不成熟，不適應(yīng)宮外生活 一、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)問題（一）產(chǎn)前問題 1、要詳細(xì)詢問病史，了解早產(chǎn)原因 母親疾??？產(chǎn)前感染？ 胎兒因素？意外因素？ 2、要嚴(yán)密觀察，了解胎兒狀況 胎心變化，肺成熟度3、預(yù)防NRDS固爾蘇：是否對胎兒促

3、肺成熟，做好準(zhǔn)備。 一、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)問題（一）產(chǎn)前問題 1、要詳 母親因素：妊高征、慢性心腎病、感染、 內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)不良、外傷、手術(shù)、情緒波動 胎盤與子宮因素：前置胎盤、早剝、子宮畸形、子宮肌瘤 胎兒因素：胎兒窘迫、多胎妊娠、貧血、溶血 其它：胎膜早破、羊水過多 母親因素：妊高征、慢性心腎病、感染、 內(nèi)分泌失調(diào)、（二 ）產(chǎn)時(shí)問題出生時(shí)的處理 窒息復(fù)蘇 早產(chǎn)兒窒息缺氧的危害 及時(shí)復(fù)蘇 國外對300500g，成功的例數(shù)有所增加，但多數(shù)認(rèn)為30 溫度 35oC 34oC 33oC 32oC 濕度 100% 90% 80% 70% ELBW的暖箱溫度和濕度 （二）呼吸問題與呼吸管理1、肺發(fā)育未成熟2、

4、呼吸窘迫綜合征（NRDS）3、呼吸暫停4、感染性肺炎5、肺出血（二）呼吸問題與呼吸管理1、肺發(fā)育未成熟1、吸氧 嚴(yán)格控制吸氧濃度 吸氧指征 TcSO2（經(jīng)皮血氧飽和度）6070mmHg PaO2 50mmHg ，改用機(jī)械通氣 給PS治療者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 3、機(jī)械通氣2）合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、 BPD、肺動脈高壓等，須加強(qiáng)防治2）合并癥治療4、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用 1）PS 藥品：天然PS 2）給藥時(shí)間：早期給藥，呻吟 3）劑 量：每次100mg/kg左右 4）給藥次數(shù)：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 應(yīng)重復(fù)給

5、藥，間隔時(shí)間約10-12小時(shí)4、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用早產(chǎn)兒管理指南5）給藥方法 用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道 將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi) 分仰臥位、左、右側(cè)位均等注 預(yù)防用藥：W28 周 體重7天 3次劑量均為0.2mg/kg一般靜脈點(diǎn)滴，口服或栓劑灌腸日齡 07天 首劑0.2mg/kg布洛芬： 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少手術(shù)結(jié)扎： 藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎布洛芬：2、心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水

6、腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護(hù)心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺2、心功能不全3、肺動脈高壓積極治療原發(fā)病正確使用機(jī)械通氣，及時(shí)糾正酸中毒改善循環(huán)功能吸入一氧化氮（NO）：注意不良反應(yīng)3、肺動脈高壓（四）糖代謝紊亂1、低血糖癥 臨床表現(xiàn)，腦損傷血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定早期喂養(yǎng)： 對可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時(shí)即開始喂 5% 葡萄糖 生后23小時(shí)開始喂奶（四）糖代謝紊亂1、低血糖癥 靜脈滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，給10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖15 mmol/L(270mg/dl)可 應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg， 每6-12小時(shí)1次，密

7、切隨訪血糖，防止低血糖癥3）防治：（五）早產(chǎn)兒腦損傷1、顱內(nèi)出血2、腦白質(zhì)損傷（PVL）（五）早產(chǎn)兒腦損傷1、顱內(nèi)出血1、顱內(nèi)出血1）影像學(xué)檢查 生后 3 4 天床旁頭顱B超檢查 并在 30 天隨訪1次 必要時(shí)行頭顱CT檢查1、顱內(nèi)出血2）防治維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血壓、血?dú)?、電解質(zhì)等）避免液體輸入過多過快、滲透壓過高減少操作和移動、保持安靜生后常規(guī)用 VitK1 1 mg 靜脈滴注，給1次2）防治2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1）病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、 機(jī)械通氣、低 PaCO2、低血壓等2）影像學(xué)檢查：床旁做頭顱B超檢查 必要時(shí)行頭顱CT或MR檢查2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）3）防治維持內(nèi)

8、環(huán)境穩(wěn)定應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定強(qiáng)調(diào)早期開始康復(fù)治療，減少后遺癥3）防治（六）早產(chǎn)兒黃疸 早產(chǎn)兒不提 “生理性黃疸” 應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡 所達(dá)到的總膽紅素值， 決定治療方法，選擇光療或換血療法（六）早產(chǎn)兒黃疸 早產(chǎn)兒不提 “生理性黃疸”表 不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 出生 24h 48h 72h 出生體重 光療 換血 光療 換血 光療 換血1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100 （七）水電解質(zhì)平衡問題1、液體攝入量 以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患兒體重每天減輕超過2-5%或任

9、何時(shí)候體重減輕 超過10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時(shí)， 需增加液體量 以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/k三、新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（二）腸外營養(yǎng)支持（三）腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持三、新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持1、營養(yǎng)素需要量（A）能量105130kcal/kg.d 蛋白質(zhì)足月兒23g/kg.d，早產(chǎn)兒34g/kg.d脂肪57g/kg.d，占總能量的4050% 碳水化合物1014g/kg.d，占總能量的4050% 1、營養(yǎng)素需要量（A）能量2、喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其

10、是早產(chǎn)兒 （A）禁忌癥（B）母親患有活動性傳染病如結(jié)核病，肝炎*等母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者乳房單純性皰疹病毒感染（對側(cè)無感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親正在接受放療、化療，或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委熌赣H正在吸毒、酗酒懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥 * 母親為乙肝病毒（HBV）攜帶者，并非哺乳禁忌癥，但這類嬰兒 應(yīng)在出生后 24小時(shí)內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝基因疫苗免疫2、喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒管飼喂養(yǎng)（A）適應(yīng)癥170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用

11、 采用全營養(yǎng)混合液均勻輸注（16hr） 推薦MCT/LCT混合脂肪乳劑氨基酸葡萄糖開始劑量8 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐漸增加最大劑量不超過1114 mg/kg.min 新生兒不推薦使用胰島素 維生素、微量元素和電解質(zhì)混合制劑根據(jù)血清值調(diào)整用量葡萄糖3、臨床監(jiān)測和禁忌癥監(jiān)測：略禁忌癥及注意事項(xiàng)休克患兒，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)未糾正前嚴(yán)重感染慎用脂肪乳劑嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸3、臨床監(jiān)測和禁忌癥監(jiān)測：略（三）腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持

12、（三）腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式 PN=（1 - EN/110）70110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)推薦達(dá)到的熱卡攝入值70為完全經(jīng)腸外喂養(yǎng)時(shí)推薦達(dá)到的熱卡攝入值 PN、PN的單位均為 (kcal/kg.d)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式 舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產(chǎn)兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal (約22kcal/kg)PN熱卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg 舉例：四、免疫發(fā)育與感染問題1、免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟2、免疫功能不完善3、處于易感染環(huán)境4、容易發(fā)生各種感染四、免疫發(fā)育與感染問題1、免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟1、臨床問題臨床表現(xiàn)不典型，

13、病情進(jìn)展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡輔助檢查：懷疑感染應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、 血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等1、臨床問題以預(yù)防為主，嚴(yán)格消毒隔離制度，盡可能避免接 觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手，減少侵襲性操作要盡可能獲得細(xì)菌學(xué)資料，根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏 結(jié)果選用抗生素支持治療，IVIG，冰凍血漿以預(yù)防為主，嚴(yán)格消毒隔離制度，盡可能避免接 五、后期問題與處理 五、后期問題與處理 （一）慢性肺疾病慢性肺疾?。–LD）支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）生后28天或糾正胎齡36周 仍依賴吸氧或機(jī)械通氣（一）慢性肺疾病慢性肺疾?。–LD） 1、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度， 維 持血?dú)庵?/p>

14、標(biāo)基本正常，爭取盡早撤離呼吸機(jī) 2、限制液體量：應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑， 但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小 1、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度， 3、糖皮質(zhì)激素 炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多 不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD 對嚴(yán)重病例可謹(jǐn)慎吸入激素 3、糖皮質(zhì)激素4、抗感染 機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染 而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展 多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素4、抗感染5、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持, 熱卡 120 千卡/kg.d 多種維生素, 微量元素, 礦物質(zhì)5、營養(yǎng)支持（二）早產(chǎn)兒貧血 1、減少醫(yī)源性失血 2、給維生素 E 10 mg

15、/d，口服 3、1 周后給3%硫酸亞鐵 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每周增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d維持不變 4、可給重組EPO 治療，H 或 ivgtt，療程4周（二）早產(chǎn)兒貧血 1、減少醫(yī)源性失血5、輸血指征 血紅蛋白低于70-80g/L 并出現(xiàn)以下情況： 胎齡50次/分、心率160次/分、 每日體重增加 1.8mmol/L5、輸血指征（三）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）1、病因（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長時(shí)間吸入較高濃度氧、宮內(nèi)感染、 休克等亦是重要發(fā)病因素（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高（三）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）1、病因視網(wǎng)膜無血管區(qū)

16、缺氧血管生長因子高氧血管收縮新生血管視網(wǎng)膜缺氧血管高氧血管新生血管ROP發(fā)生的兩個(gè)階段視網(wǎng)膜血管發(fā)育受阻或阻塞視網(wǎng)膜缺氧視網(wǎng)膜缺氧新生血管、纖維增生ROPROP發(fā)生的兩個(gè)階段遠(yuǎn)期不良后果 視力減退 視野缺損 青光眼 白內(nèi)障 黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 失明 增加社會負(fù)擔(dān) 增加家庭負(fù)擔(dān) 影響患兒正常發(fā)育運(yùn)動語言社會接受教育遠(yuǎn)期不良后果 視力減退 增加社會負(fù)擔(dān)2、ROP的防治三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)積極預(yù)防：合理用氧早期診斷：建立篩查制度及時(shí)治療：早期治療，開展治療方法2、ROP的防治三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)3、預(yù)防：合理用氧1）合理用氧氧療指征： 85% ？衛(wèi)生部早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸空

17、氣時(shí) PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85% 3、預(yù)防：合理用氧1）合理用氧2）氧療方式空氧混合裝置！呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓縮泵頭罩空氧混合： 頭罩 + 空氧混合儀墻壁空氧混合： 中心供氧和空氣 + 空氧混合儀2）氧療方式3）嚴(yán)格控制吸入氧濃度維持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095 TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 803）嚴(yán)格控制吸入氧濃度4）監(jiān)測血氧飽和度或血?dú)?如不具備氧療監(jiān)測條件， 應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療 調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動過大4）監(jiān)測血氧飽和度或血?dú)?、建立篩查制度 篩查對象篩查時(shí)

18、機(jī) 篩查醫(yī)師 檢查方法 隨訪方案4、建立篩查制度 篩查對象篩查對象 歐美國家方法 孕周32w 或 BW1500g，不管是否吸氧，都查 孕周33-35w或BW1500-2000g 生后發(fā)生危重情況、曾接受氧療的早產(chǎn)兒我國衛(wèi)生部ROP防治指南 BW2000g的早產(chǎn)兒，是否吸過氧，都得篩查！篩查對象 歐美國家方法篩查時(shí)機(jī) 歐美國家方法 生后 4 w 或 矯正胎齡 32 w 我國衛(wèi)生部ROP防治指南 生后 4 - 6 w 或 矯正胎齡 32 w 篩查時(shí)機(jī) 歐美國家方法 檢查方法 擴(kuò)瞳：復(fù)方托吡卡胺（美多麗）麻醉：鹽酸奧布卡因（倍諾喜）開瞼：開瞼器觀察眼底： 檢查方法 擴(kuò)瞳：復(fù)方托吡卡胺（美多麗） 隨訪方案 應(yīng)根據(jù)第一次檢查結(jié)果而定無ROP： qow，直至糾正胎齡42w I、II期： qw，直至退行III期閾值前：每周查23次，準(zhǔn)備治療III期閾值： 診斷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)IV、V期： 眼科手術(shù)治療 出 院 后： 繼續(xù)眼科隨訪 隨訪方案 應(yīng)根據(jù)第一次檢查結(jié)果而定六、出