下肢靜脈血栓的護(hù)理和查房課件

1、 深靜脈血栓合并肺栓塞病人的護(hù)理 患者張某，男，59歲，農(nóng)民，因“右下肢腫脹伴意識(shí)模糊三天，少尿二天”于2010年10月11日12：00入院。兩月前有腦垂體瘤手術(shù)史，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，有尿崩，三天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腫脹，并突發(fā)意識(shí)模糊，呼吸困難，全身濕冷，BP測(cè)不出，來(lái)我院就診。第二天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，外院CT:雙下肺感染，左腎占位？因費(fèi)用問(wèn)題再次轉(zhuǎn)入我院。 查體：患者意識(shí)模糊，呼之能睜眼，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)0.25cm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)0.3cm對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫。右頸內(nèi)靜脈置管在位，自主呼吸平穩(wěn)，T36.6，P102次/分，R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。

2、保留導(dǎo)尿通暢，尿色深黃。右下肢腫脹明顯，髕骨上2cm周徑51cm,肢端溫暖，足背動(dòng)脈未捫及，左側(cè)髕骨上2cm周徑38cm。 輔助檢查：胸腹部CT（外院）：兩下肺感染，兩側(cè)胸腔積液，膽囊炎，左腎盂擴(kuò)張。血?dú)夥治觯篜H7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。 WBC：14.85（4-10） NE%：91.8（50-70） HB：88g/L（120-160） BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/L CR：714.6(50-130)umol/L 血電解質(zhì)：K3.14 初步診斷

3、：急性腎衰，右下肢深靜脈血栓，肺動(dòng)脈栓塞，垂體瘤術(shù)后，肺部感染。 給予告病危，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，抗感染，利尿，鼻飼流質(zhì)，保護(hù)胃腸黏膜，化痰，改善腎灌注，止瀉，保肝退黃，補(bǔ)液，CRRT治療，完善各項(xiàng)檢查，右下肢制動(dòng),注意右下肢血運(yùn)。 護(hù)理計(jì)劃 1）10-11 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂：與腎功能損害有關(guān)。 目標(biāo)：住院期間水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到糾正。 措施：控制輸液速度，觀察利尿劑的效果，采集血標(biāo)本，觀察電解質(zhì)的變化。鼻飼流質(zhì)中限制鈉和鉀，熟悉藥物的應(yīng)用，避免使用腎毒性藥物。 評(píng)價(jià)：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血電解質(zhì)示K3.61mmol/L

4、10-13 24h尿量 730 ml。2）10-11 體液過(guò)多：與腎功能受損，高分解代謝內(nèi)生水增多有關(guān)目標(biāo)：三天內(nèi)患者的液體達(dá)到出入平衡。措施：控制輸液速度和輸液量，遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察療效， 記每小時(shí)尿量和24小時(shí)出入量， 行CRRT治療期間，嚴(yán)格掌握出入平衡。評(píng)價(jià)：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療。 3）10-11疼痛：與肢體高度腫脹有關(guān) 目標(biāo)：三天患者疼痛減輕 措施：抬高患肢30，使患肢高于心臟20-30cm，利于靜脈回流，禁止按摩活動(dòng)患肢。避免擠壓，碰撞患肢。每班測(cè)量雙下肢周徑并記錄，觀察患肢腫脹的消長(zhǎng)情況。 評(píng)價(jià)：1-14翻身時(shí)患者仍表現(xiàn)出痛苦貌，保

5、護(hù)性的用手撫摸患肢，繼續(xù)予制動(dòng)。6）10-11營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與攝入量少，消耗增加有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間體重未明顯減輕，血漿白蛋白維持在正常范圍，貧血得以糾正。 措施：放置胃管，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白，無(wú)鹽低磷，高糖，高維生素飲食。監(jiān)測(cè)血漿白蛋白,血紅蛋白水平。評(píng)價(jià)：10-13患者未明顯消瘦，血漿白蛋白22.2 g/l. 血紅蛋白77g/l. 7）10-13體溫高于正常：與感染有關(guān)。 目標(biāo)：兩天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。 措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作，頸內(nèi)靜脈置管換藥，股靜脈置管換藥，嚴(yán)格按照規(guī)程執(zhí)行，口護(hù),尿道口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。翻身拍背，霧化吸入，防止墜積性肺炎。發(fā)熱時(shí)給予溫水擦浴，減少蓋被，冰

6、袋冷敷等。 監(jiān)測(cè)體溫q4h,定時(shí)通風(fēng)，蓋被適當(dāng)，避免受涼。評(píng)價(jià)：10-14 14：00T37.2。8）10-11皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床；肢體水腫，缺血，缺氧；頻繁糞便刺激有關(guān)。 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生皮膚破損。 措施：臥氣墊床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮膚清潔；患肢制動(dòng)但避免受壓，觀察患肢皮溫，血運(yùn)，皮膚張力；及時(shí)清洗糞便，肛周予消毒涂藥保護(hù). 評(píng)價(jià)：10-12患者肛周皮膚發(fā)紅，予紅外線燈照射。10-13患者肛周皮膚發(fā)紅伴點(diǎn)狀破潰，繼續(xù)給予上述處理。10-14患者肛周皮膚破潰較前好轉(zhuǎn)，今轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，與內(nèi)科護(hù)士交接班。 6癥狀性（ DVT ）臨床特點(diǎn) （1）存在易感因素 （2

7、）起病較急，患肢腫脹，發(fā)硬，靜脈走行區(qū)明顯疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱，心率加快。 （3）血栓部位壓痛，沿血管走行區(qū)可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹，皮膚青紫或暗紅，皮溫降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽，血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢，臀部，下腹和外生殖器均明顯水腫。 （4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能障礙，出現(xiàn)靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹，稱深靜脈血栓形成后綜合征。 7深靜脈血栓形成的治療，急性期治療目的在于預(yù)防肺栓，減輕血栓后 并發(fā)癥，緩解癥狀。治療以抗凝或溶栓等非手術(shù)療法為主，輔以介入及手術(shù)等治療。 1）、 抗凝療法：作為基礎(chǔ)治療，抗凝治療有助于防止新的血栓形成和漫延擴(kuò)展，可降

8、低復(fù)發(fā)率。臨床上常用抗凝劑有肝素，成人每日用量為25000 U（約1000 U小時(shí)），持續(xù)7-10天。用藥期間，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血時(shí)間（APTT）。華法令于應(yīng)用肝素后4天，同時(shí)開(kāi)始服用，首次劑量加倍，以后逐減，持續(xù)服用36個(gè)月時(shí)間。需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)到正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。新型抗凝藥物，LMWH能夠替代普通肝素，使用方便，安全，不需要監(jiān)測(cè)血液凝血指標(biāo)。 2）、 溶栓療法：早期應(yīng)用溶栓藥物，可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血液灌注，降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能；溶解深靜脈系統(tǒng)血栓，可減少栓子來(lái)源，降低復(fù)發(fā)率和病死率。制劑包括尿激酶和重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)。尿激酶一般首次沖擊劑量為4400 IUKg，10分鐘內(nèi)靜脈輸注，維持劑量為4400 IUKg，12-24小時(shí)靜脈滴注。rt-PA是最新一代溶栓藥，劑量為100mg 于2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，臨床見(jiàn)效快。 1一般護(hù)理 臥床休息DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體過(guò)多活動(dòng)及腹壓過(guò)高，引起血栓脫落。臥床期間，注意換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。 2 患肢護(hù)理 抬高患肢30，使患肢高于心臟水平