系統(tǒng)評價課件

1、系統(tǒng)評價2012.3.26背景系統(tǒng)評價是因為什么原因產(chǎn)生的 科學(xué)實驗越來越多-結(jié)果不同或者方法上有問題-為了綜合各實驗的結(jié)果目的：最佳證據(jù)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級一級：所有RCT的系統(tǒng)評價/Meta-分析。二級：單個樣本量足夠大的RCT。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察。 五級: 專家意見。什么是系統(tǒng)評價具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新。什么是meta分析 Cochrane

2、系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價手冊指導(dǎo)下完成的，這個手冊對系統(tǒng)評價的質(zhì)量控制很嚴格，被公認為平均質(zhì)量比非Cochrane系統(tǒng)評價的質(zhì)量高。Cochrane系統(tǒng)評價，主要限于隨機對照實驗，非隨機對照和診斷性試驗，方法還不完善，有興趣的可以進行研究。注冊。Cochrane系統(tǒng)評價的基本方法提出問題，確立題目明確研究目的：根據(jù)臨床問題+提出的問題應(yīng)該有清晰明確的定義（PICO_S） 受試者是什么人?Participants 干預(yù)措施是什么?Interventions 對照的是什么?Comparison 臨床結(jié)局是什么?Outcomes 研究設(shè)計是什么?Study制訂研究計劃書研究目的研究現(xiàn)狀與意義

3、納入排除標準檢索相關(guān)文獻篩選文獻 提取資料方法學(xué)質(zhì)量評價數(shù)據(jù)處理方法和標準文獻檢索文獻檢索的步驟描述，是高質(zhì)量文章必須的一部分 原則：多途徑、多渠道、最大限度收集相關(guān)文獻1檢索電子數(shù)據(jù)庫(系統(tǒng)綜述原始研究)2查閱相關(guān)實踐指南3咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家4查閱近期相關(guān)會議的文摘5問訊醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研究6手檢主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊7檢索進行中的臨床試驗注冊庫8查閱相關(guān)系統(tǒng)綜述與原始研究的參考文獻提取資料1.研究的基本信息（作者，發(fā)表雜志，題目，研究ID，基金，作者聯(lián)系方式等）2.研究方法（研究設(shè)計，隨機方法，隨機隱藏，盲法等）3.受試者或觀察對象（人數(shù)，地點，診斷標準，國籍，性別等）4.干預(yù)措施（實驗

4、組對照組人數(shù)，實驗和對照措施，給藥途徑，劑量等）5.測量指標（測量指標，判效指標，測量單位，利指標還是有害指標等）6.結(jié)果（發(fā)生事件總數(shù)，某組總?cè)藬?shù)，均數(shù)，標準差等）納入研究的偏倚風險的評估=納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 就是我要評價每一篇納入的研究的真實性（內(nèi)部真實性和外部真實性）如果納入研究普遍對療效存在過度估計，假陽性如果納入研究普遍對療效存在過低估計，假陰性偏倚的來源偏倚的來源方法學(xué)評價標準Jadad量表cachrane handbook5.0（是，否） 6方面：隨機分配法，分配隱藏，盲法，數(shù)據(jù)完整性，選擇性報告研究結(jié)果，其他偏倚來源提取資料和方法學(xué)評價之后會剔除一些質(zhì)量差的文獻分析資料要

5、統(tǒng)計分析哪些東西，哪些效應(yīng)量效應(yīng)量的確定二分類資料效應(yīng)量及95%可信區(qū)間（CI） 比值比OR 相對危險度RR 率差RD連續(xù)性資料的效應(yīng)量及95%可信區(qū)間 均數(shù)差MD 標準化均數(shù)差SMD其他效應(yīng)量 Z統(tǒng)計量 P值 分析資料并非所有的系統(tǒng)評價都需要統(tǒng)計學(xué)合并（meta分析）按統(tǒng)計原理，只有同質(zhì)的資料才能進行合并或比較等統(tǒng)計分析，反之，則不能。是否要做meta分析需要看納入的研究是否有足夠的相似性同質(zhì)性（異質(zhì)性）分析所以我們要先做同質(zhì)性分析需要對多個研究的結(jié)果進行同質(zhì)性分析，盡可能地消除導(dǎo)致異質(zhì)的原因，使之達到同質(zhì)。問題：怎么做同質(zhì)性分析分析資料異質(zhì)性大-定性分析異質(zhì)性無或小-定量分析分析資料定性分

6、析：對結(jié)果進行一般描述性統(tǒng)計 1異質(zhì)性大：結(jié)果撰寫出文獻篩選結(jié)果，納入研究特征，納入研究偏倚風險評估，效應(yīng)量的描述 2亞組只有一篇文章：可以對單一一個研究效應(yīng)量分析分析資料同質(zhì)性好-定量分析-meta分析-合并效應(yīng)量異質(zhì)性分析 I 2及計算在Revman5.0軟件中，計算公式如下：式中的Q為異質(zhì)性檢驗的卡方值2，K為納入Meta分析的研究個數(shù)。在Revman中，I?是一個衡量多個研究間異質(zhì)程度大小的指標。這個指標用于描述由研究間所致的變異（而非抽樣誤差所引起的變異）占總變異的百分比。在Cochrane系統(tǒng)評價中，只要I？不大于70%，其異質(zhì)性可以接受。（就算異質(zhì)性好）異質(zhì)性分析與處理的方法當異

7、質(zhì)性檢驗出現(xiàn)P0.10時，首先應(yīng)找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如療程長短、用藥劑量、病情輕重、對照選擇等是否相同。由上述原因引起的異質(zhì)性，可使用亞組分析(subgroup analysis)、Breslow-Day法和回歸近似法。合并統(tǒng)計量的計算兩種統(tǒng)計模型固定效應(yīng)模型( fixed effect model)：若多個研究具有同質(zhì)性（無異質(zhì)性）時，可使用，可使用固定效應(yīng)模型。隨機效應(yīng)模型(random effect model )：若多個研究不具有同質(zhì)性時，先對異質(zhì)原因進行處理，若異質(zhì)性分析與處理后仍無法解決異質(zhì)性時，可考慮使用隨機效應(yīng)模型。（1）分類變量固定效應(yīng)模型，指標RR 、OR(1) stan

8、dard odds ratio法(2) Mantel-Haenzel法(3) Peto 法隨機效應(yīng)模型，指標RR 、OR如: DerSimonian&Laird(D-L)法（2）數(shù)值變量固定效應(yīng)模型 (1) WMD，加權(quán)均數(shù)差法 (Weighted Mean Difference)(2) SMD，標準化均數(shù)差法 (Standardised Mean Difference) 隨機效應(yīng)模型 D-L法OR和RR的森林圖WMD和SMD的森林圖發(fā)表偏倚來源：1設(shè)計方案的選擇2研究者的主觀愿望3資助者的利益9個研究以上需要做漏斗圖敏感性分析失安全系數(shù)有公式RevMan 5下載地址72/download/revman/RevMan_5_windows.exe近年Meta分析文獻中存在的主要問題提供Meta分析流程圖文獻搜索范圍發(fā)表偏倚的說明異質(zhì)性檢驗執(zhí)行情況敏感度分析系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses的質(zhì)量評價標準QUO