起搏適應(yīng)證2008課件

1、阜外心血管病醫(yī)院王方正心臟起搏治療指南2008內(nèi)容心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)心動過緩的分類起搏器適應(yīng)證分類起搏器適應(yīng)證進(jìn)展竇房結(jié)心臟的“天然起搏器”休息時心率在60-100次/分 竇房結(jié)(SA Node)接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖房室結(jié) (AV Node)房室結(jié)希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室房室交界組織: 心率在40-60次/分希氏束浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮提供“逸搏心律: 心率在20-40次/分浦肯野纖維網(wǎng)正常竇性節(jié)律房室結(jié)延遲束支分支的傳導(dǎo)浦肯野纖維的傳導(dǎo)I度房室傳導(dǎo)阻滯PR 間期 200

2、ms ，通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯 Mobitz I型PR間期逐漸延長直到一次心室搏動脫落，輕度的文氏阻滯通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯 Mobitz II周期性的心室搏動脫落“高度”阻滯, 通常是起搏適應(yīng)證可能會進(jìn)展到III度或完全性傳導(dǎo)阻滯 (AVB)III度房室傳導(dǎo)阻滯無脈沖自心房傳導(dǎo)到心室完全房室分離通常心室的QRS波寬三分支阻滯右束支完全阻滯I度AVB（HV間期延長）和左束支兩個分支之一的阻滯脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展儀器發(fā)展+植入技術(shù)發(fā)展+

3、大規(guī)模多中心臨床研究今日適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證分類 I類適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應(yīng)證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。起搏器適應(yīng)證分類支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多個隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限的試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或

4、登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗(yàn))一致是建議的主要來源竇房結(jié)功能障礙(02-08)I 類適應(yīng)證癥狀性心動過緩，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)（C）癥狀性變時功能不全（C）與常規(guī)量藥物有關(guān)心動過緩（C）II 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)系不明確(C)不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：清醒時心率經(jīng)常 3 秒或清醒時逸搏頻率5秒(C)房室交界處射頻消融阻斷后(C)手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)(C)神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)2. II 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥 狀性心動

5、過緩(B)房室阻滯 (02-08)房室阻滯 (02-08)III AVB，心室頻率 40 bpm, 尤其伴有心臟擴(kuò)大或左心功能不全或逸搏心律來自房室結(jié)以下部位(B)運(yùn)動時合并II或IIIAVB，盡管無心肌缺血證據(jù)(C)心率對血流動力學(xué)和生活質(zhì)量的影響II 類適應(yīng)癥IIa類：無癥狀的III AVB，心室頻率 40 bpm, 不伴有心臟擴(kuò)大(C)無癥狀的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) I 或II AVB，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動力學(xué)變化，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(

6、B)房室阻滯 (02-08)II 類適應(yīng)癥IIb 類： 顯著的I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B)藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)房室阻滯 (02-08)臨床試驗(yàn)已證實(shí)短AV間期起搏的不能改善預(yù)后III類適應(yīng)癥無癥狀的 I AVB (B)在希氏束以上的無癥狀的 II I 型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征） (B)房室阻滯 (02-08)雙束支和三束支阻滯(02-08) I 類

7、適應(yīng)證間歇 III 房室阻滯(B)II II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)與2002年適應(yīng)證相比，2008的適應(yīng)證無明顯變化 II 類適應(yīng)證IIb類：神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C)III類適應(yīng)證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B)雙束支和三束支阻滯(02-08)CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心臟

8、抑制型混合型血管抑制型按壓頸動脈竇竇性停搏3秒收縮壓下降50mmHg 起搏器適應(yīng)證 頸動脈竇過敏綜合征頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥 (02-08) I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥，原因不明, 但有過敏心臟抑制3秒(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時心動過緩(B)IIaIIbVPS II試驗(yàn)顯示起搏不能降低CCS患者發(fā)生暈厥的風(fēng)險II類適應(yīng)證IIb明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時心動過緩(B

9、) III類適應(yīng)證對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)可被避免的場景性暈厥(C)頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥 (02-08)長QT綜合征(02-08)心動過緩可誘發(fā)早期后除極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速，提高心率后可降低心肌復(fù)極離散度，且起搏支持可提高對大劑量阻斷劑耐受I 類適應(yīng)證 心動過緩依賴性持續(xù)性室速，伴或不伴長QT間期II a類適應(yīng)證先天性長QT綜合征高?；颊咂鸩┲委烪OCM肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期起搏治療HOCM雙腔起搏機(jī)制舒張期收縮期肥厚梗阻型心肌病 (02-08)或合并竇房結(jié)功能不全 或 AVB (C)II類適應(yīng)證IIb藥物

10、難治、休息或應(yīng)激時有癥狀性流出道梗阻 (A)III類適應(yīng)證無癥狀或藥物有效(C)有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)(C)心衰和CRT作用機(jī)制房室之間左、右室之間左心室內(nèi)心臟收縮不同步，心肌做功效率降低，心室舒張充盈時間縮短，二尖瓣返流增加，心功能降低。促進(jìn)收縮同步化，增加充盈時間改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，提高心功能CRT的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改

11、善心功能，提高生活質(zhì)量CRT 能降低死亡率CRT適應(yīng)證級別IIbIIaIESC I類適應(yīng)證：射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級QRS寬度 120msACC/AHA/HRS I類適應(yīng)證： LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級QRS寬度 120ms2005年CRT適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或AVB充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級仍在級或不必臥床的級、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、竇性心律、QRS波時限120ms心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)II類適應(yīng)證IIa雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A)房顫、但符合I類適應(yīng)證其它標(biāo)準(zhǔn)充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級仍在級或不必臥床的級、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、依賴心室起搏心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)II類適應(yīng)證IIb 擴(kuò)張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗(yàn)血流動力學(xué)改善充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級I或II級、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、依賴心室起搏房顫的起搏治療起搏治療不能防止房顫發(fā)作，單純房顫不伴有心動過緩，不主