妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院課件

1、妊娠中晚期出血的臨床思路 湖南省婦幼保健院 劉溯 目標(biāo)明確在中晚期發(fā)生陰道出血主要原 因根據(jù)診斷確定特異性的治療方案 導(dǎo)致孕中晚期出血的原因來自上生殖道的出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂前置血管破裂胎盤邊緣血管破裂 來自下生殖道的出血產(chǎn)科原因：見紅非產(chǎn)科原因：宮頸病變：宮頸息肉，宮頸炎或?qū)m頸 外翻，宮頸癌陰道損傷外陰靜脈曲張此外需與痔瘡出血，尿道出血相鑒別 胎盤前置狀態(tài)與前置胎盤前置胎盤的分類：完全性，部分性，邊緣性，低置胎盤 前置胎盤的發(fā)生率孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠第1620周超聲檢查有50可見 有低置胎盤。胎盤前置狀態(tài)是中期 妊娠出血的主要原因90%的30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正 常。前

2、置胎盤的危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)史子宮器械操作史多產(chǎn)高齡吸煙多胎妊娠臨床檢查在懷疑前置胎盤時(shí)，需超聲檢查對胎盤進(jìn)行定位以明確診斷，很少需通過臨床檢查進(jìn)行診斷。前置胎盤的治療：控制出血，延長分娩孕周，是改善母胎預(yù)后的關(guān)鍵性治療目標(biāo)無活躍出血期待治療禁性生活及指診孕晚期出血 適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理，可使50%前置胎盤出血孕婦延長孕周4周，使50%出血超過500ml的孕婦推遲分娩時(shí)間減少刺激改善胎盤血供保持外陰清潔，預(yù)防上行性感染可能需要糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑宮頸縫扎術(shù)密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危及生長發(fā)育， 如果早產(chǎn)，考慮產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診 孕周后根據(jù)測定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的距離：胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口20 mm，不需剖宮 產(chǎn)。胎盤邊緣

3、距宮頸內(nèi)口10-20 mm，分娩時(shí) 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī) 會比較小。胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口-10 mm，分娩時(shí) 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī) 會比較大。胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，需要剖宮產(chǎn)。 發(fā)生以下的情況，考慮剖宮產(chǎn)分娩完全性前置胎頭未銜接胎心率監(jiān)測異常大量的或持續(xù)的出血 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前部分或完全從子宮壁上分離下來，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的流行病學(xué)妊娠的12高危因素妊娠高血壓疾病吸煙或藥物濫用（如可卡因）創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP（母親血清 FP）升高胎盤功能不足孕婦有血栓形成傾向/代謝異常創(chuàng)傷 可在腹部鈍傷后發(fā)

4、生，在 沒有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速 的減速其它危險(xiǎn)因素（譬如：高血壓）胎膜破裂胎盤早剝的臨床表現(xiàn)與體征：胎盤早剝的診斷主要是以病史、癥狀及體征為依據(jù)，最常見的典型癥狀是伴有腹痛的陰道流血。80%有不同程度的陰道流血。 典型癥狀 疼痛 從輕度的痙攣性疼痛到重度的 疼痛后背痛：考慮后壁的剝離胎盤早剝的出血 可能并不反應(yīng) 出失血量，需與出血量略多的見 紅相鑒別外出血血性羊水胎盤后的血塊 20%是隱性的 體格檢查循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)輕度的心動過速常見休克的癥狀和體征說明失血 量大于30% 孕婦的腹部檢查宮底高度四步觸診法：估計(jì)胎兒體重、 胎方位觸痛位置強(qiáng)直性收縮超聲檢查早剝是一臨床診斷！超聲檢查陰性不能

5、排除胎盤早剝。應(yīng)用超聲檢查主要是除外前置胎盤。孕婦中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛下出血，預(yù)示其后胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加。 胎盤血腫在超聲下呈不同的表現(xiàn) 底脫膜血腫胎盤內(nèi)血腫邊緣蛻膜血腫羊膜下血腫 實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血型和Rh因子凝血功能檢測“凝集試驗(yàn)”如果有必要，行先兆子癇的 實(shí)驗(yàn)室檢查Sher氏分類胎盤早剝 I度：輕度，通常是在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤后的血塊才確診度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活度：胎兒死亡 a：沒有凝血功能障礙（2/3） b：有凝血功能障礙（1/3） 治療 盡管小部分胎盤剝離的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者和孕周較早的胎兒可能通過保守治療獲得成功，一般對胎兒成活（度）和胎兒死亡（度）的患者均應(yīng)快速結(jié)束分

6、娩。 胎兒死亡的情況下手術(shù)分娩的指針 其他的孕婦剖宮產(chǎn)指針 產(chǎn)程進(jìn)展失敗 難以通過輸血糾正的急性出血 子宮破裂隱性的裂開 vs 有癥狀的破裂所有的發(fā)生率為0.030.08子宮有疤痕者為0.31.7既往剖宮產(chǎn)切口是發(fā)生疤痕破 裂最常見的原因其它原因：既往刮宮或子宮穿 孔史、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、創(chuàng)傷 子宮破裂的危險(xiǎn)因素子宮手術(shù)史先天性子宮發(fā)育異常子宮過度膨脹滋養(yǎng)細(xì)胞疾病肌腺癥胎兒異常子宮張力過高胎盤難以取出胎盤植入或穿透 子宮破裂的臨床表現(xiàn)陰道出血疼痛宮縮停止胎心率消失銜接消失在孕婦腹部可觸及胎兒部分孕婦重度的心動過速及低血壓 子宮破裂的治療無癥狀的子宮疤痕裂開 期待治療有癥狀的破裂即刻剖宮 產(chǎn)分娩

7、前置血管前置血管可分兩型：型 型最為罕見的出血原因與胎膜破裂同時(shí)出現(xiàn)失血來自胎兒，胎兒的死亡率達(dá) 75-100 產(chǎn)前診斷羊膜鏡彩色多普勒超聲在陰道檢查時(shí)可觸及血管 前置血管的處理如果破膜時(shí)，出現(xiàn)陰道出血，胎心率改變，高度懷疑前置血管破裂，即刻行剖宮產(chǎn)分娩如果在分娩后發(fā)現(xiàn)胎兒有休克，給予新生兒1020ml/kg的生理鹽水有報(bào)道胎兒鏡內(nèi)激光切除前置血管預(yù)防血管破裂 胎盤邊緣血竇破裂 通常發(fā)生在妊娠30周后，多見于輪廓胎盤。缺乏特異性的診斷方法，診斷主要通過排除其他原因所致的陰道出血 通過超聲排除低置胎盤和輕度胎盤早剝。檢查有無宮縮、宮頸是否縮短、宮口是否擴(kuò)張，排除先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)。檢查宮頸是否存在糜爛