醫(yī)學(xué)第六節(jié) 淋巴瘤課件

1、 第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第六節(jié) 淋巴瘤 臨床護(hù)理教研室 吳敏 2009-11-06 教學(xué)目標(biāo)： 掌握：概念、臨床特征、臨床表現(xiàn)熟悉：分類、護(hù)理診斷、措施了解：病因、治療學(xué)時(shí)：45分鐘授課方式：講授 提問淋 巴 瘤(Lymphoma)一、概述 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 可發(fā)生于全身任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 按組織病理學(xué)改變：霍奇金淋巴瘤(HL) 和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。 發(fā)病率：男性：1.39/10萬， 女性：0.84/10萬， 低于歐美及日本，小兒

2、、老人均發(fā)病，以2040歲 為多見。 死亡率：1.5/10萬。在惡性腫瘤死亡的1113位，我國HL僅占淋巴瘤的811%國外25% 。 二、發(fā)病和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，但病毒學(xué)說頗受重視。 （一）病毒感染：EB病毒、 HTLV-I,II Kaposi肉瘤病毒 （二）細(xì)菌感染：MALT淋巴瘤中存在HP （三）免疫力低下：移植的病人、AIDS病人淋巴瘤發(fā)生率明顯高三、病理及分型(一) 霍奇金淋巴瘤(HL)1、病理特點(diǎn)： 發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞：大小不一，多數(shù)較大。形態(tài)不規(guī)則，胞漿嗜雙色性核外形不一，可呈“鏡影”狀核仁大而明顯。 HL-RS細(xì)胞 (二) 非霍奇金淋巴瘤(NHL) 外觀呈魚肉樣，鏡下正常淋巴結(jié)結(jié)

3、構(gòu)被破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，B淋巴細(xì)胞多見。 1982 IWF (NHL國際工作分型) 低度、中度、高度惡性(共分為10余型)。 2000WHO分型包括形態(tài)、免疫、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)新技術(shù)。淋巴結(jié)構(gòu)紊亂，以形態(tài)均一、中等分化的淋巴瘤細(xì)胞增生為主。7、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL) Ki-1淋巴瘤、CD30+ 、常為t(2；5)，侵襲性NHL。8、周圍型T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL) 侵襲性NHL，CD4+和 CD8+9、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征(MF/SS) 屬惰性淋巴瘤類型，主要為成熟的輔助性T細(xì)胞。 四、臨床表現(xiàn) NHL、HL共同表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大及腫大的淋巴結(jié)引起的壓迫癥狀及侵犯相應(yīng)器

4、官組織引起的系統(tǒng)癥狀。 （一）HL：青少年、兒童多見。 1、首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大(6080%)，次為腋下淋巴結(jié)腫大，少數(shù)深部淋巴結(jié)腫大(引起相應(yīng)壓迫癥狀)。 頸部淋巴結(jié)腫大五、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 （一）血液及骨髓檢查 HL：早期無明顯改變，晚期骨髓廣泛浸潤。 脾亢時(shí)，全血細(xì)胞減少，骨髓片中找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)。 NHL：早期無明顯改變，晚期可呈白血病樣改變。 （二）化驗(yàn)檢查： 血沉增加，血清乳酸脫氫酶增高，血清堿性磷酸酶血鈣骨骼累及B細(xì)胞 NHL：部分Coombs試驗(yàn)陽性。（三）影像學(xué)檢查： B超，CT，MRI能發(fā)現(xiàn)觸診不能觸及的深部淋巴結(jié) PET(正

5、電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像)，顯示淋巴瘤或殘留病灶(生化影像定性診斷)。 （四）病理學(xué)檢查： 是最可靠的確診淋巴瘤的方法 (分類、分型) 。 免疫組化，染色體檢查更利于分型診斷。（五）剖腹探查 (取活檢) 六、診斷及鑒別診斷 進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)作淋巴結(jié)印片及病理切片或淋巴結(jié)穿刺涂片檢查以確診。盡量做免疫組化、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)檢查。 骨髓穿刺可了解骨髓受累情況 按WHO(2000)淋巴瘤分型標(biāo)準(zhǔn)分型：據(jù)淋巴瘤的分布范圍，按Ann Arbor(1966年)提出的HL分期方案分期：I期：病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(I)或單個(gè)結(jié)外器官，局部受累(IE)。II期：病變累及橫膈同一側(cè)二個(gè)或更多的

6、淋巴結(jié)區(qū)(II)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。 III期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(III)?？砂槔奂捌?IIIs)、結(jié)外器官局限受累(IIIE)或IIISE。IV期：結(jié)外器官廣泛性或播散性侵犯，淋巴結(jié)不一定大，肝、骨髓、肺、骨等受累均屬IV期。 每期按全身癥狀有無分A、B二組：A組：無癥狀B組：有癥狀 (1) 發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上，無感染原因。 (2) 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上。 (3) 盜汗。 鑒別診斷：與淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱性疾病鑒別： 淋巴結(jié)炎 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)結(jié)核 壞死性淋巴結(jié)炎 結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病 傳單：可見到R-S細(xì)胞， (應(yīng)注

7、意單獨(dú)見到R-S細(xì)胞不能確診HL)。 七、治療(一) 以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是基本的治療策略。 1、霍奇金淋巴瘤HL IAIIA期：擴(kuò)大照射治療 IBIIB、III、I V：聯(lián)合化療局部照射 主要方案：mopp，copp，至少6個(gè)療程，是第一種用化療治愈的惡性腫瘤。 (1) 惰性淋巴瘤：環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、COP. (2) 侵襲性淋巴瘤： 標(biāo) 準(zhǔn) 方 案 ：CHOP 新一代化療方案：m-BACOB (二) 生物治療1、單克隆抗體CD202、干擾素3、殺滅HP，主要針對MALT4、Bcl-2的反義寡核苷酸，對Bcl-2表達(dá)高者 (三) 骨髓或造血干細(xì)胞移植 55歲以下，緩解期短，易復(fù)發(fā)，難治的侵襲性淋巴瘤，ALLo-BMT，ABMT。(四) 手術(shù)治療 僅適用病理活檢。 脾功亢切脾提高血象。 八、常用護(hù)理診斷、措施（一）體溫過高 與HD本身感染有關(guān)（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)1、病情觀察：有無發(fā)紅、瘙癢、水皰等2、局部護(hù)理：避免強(qiáng)冷、強(qiáng)熱、陽光直射、摩擦，保持清潔干燥3、放射損傷皮膚護(hù)理：油膏保護(hù)、抗感染治療九、健康指導(dǎo)（一）飲食：營養(yǎng)、易消化（二）休息與活動：充足睡眠、適量活動（三）皮膚護(hù)理：避免搔抓、局部刺激（四）心理：（五）用藥指導(dǎo)：（六）自我監(jiān)測