心肺功能評估和康復(fù)管理策略課件

1、神經(jīng)內(nèi)外科心肺功能評估和康復(fù)管理策略喻鵬銘四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系 臥床會帶來哪些后果？ 肌力下降是否會影響功能？ 神經(jīng)內(nèi)外科患者25%-48%在既往史中被確診患有心肺疾病75%的患者被記錄做過心血管和呼吸疾病檢查低氧血癥高碳酸血癥低腦灌注壓高顱內(nèi)壓維持在90mmHg以上維持在60mmHg以上維持在30-35mmHg以下維持在20mmHg以下低血壓關(guān)注平均動脈壓腦損傷通常是不可逆的損傷心肺康復(fù)治療的重要目的是：防治二次腦損傷，即腦缺血缺氧處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點氣道保護，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效

2、咳嗽并清除分泌物能安全吞咽呼吸驅(qū)動力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞您可能是發(fā)現(xiàn)患者問題的第一人得不償失您的治療措施將直接影響患者的預(yù)后早期預(yù)警評分方法（Morgan et al. 1997 , Subbe et al. 2001）得分3210123心率130血壓（收縮壓）220呼吸頻率30最近4h的總尿量800中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識錯亂清醒/能夠應(yīng)答對聲音有反應(yīng)對痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)氧飽和度95%呼吸支持/氧療NIV/CPAP吸氧量10L/min氧療應(yīng)該引起您警覺的情況有一個或者多個類別得分3分總分3分AVPU快速篩查評分A=患者警覺V=患者對聲音的反應(yīng)P=患者對痛刺激的反應(yīng)U=患者無反應(yīng)01昏

3、迷，輔助通氣02昏迷，自主呼吸03清醒，輔助通氣04清醒，自主呼吸患者的意識水平及氣道保護措施對患者的心肺康復(fù)評估及治療決策至關(guān)重要處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點氣道保護，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽 誤吸風(fēng)險處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點氣道保護，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征意識水平，鎮(zhèn)靜和麻醉深度 呼吸驅(qū)動力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點氣道保護，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征血氣分析，呼吸困難指數(shù) 呼

4、吸驅(qū)動力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞 吸煙史 戒煙至少12-18小時，就能使碳氧血紅蛋白被清除到3個半衰期， 短期戒煙對心血管系統(tǒng)也是有益的 而至少戒煙4-6周，才能減少對術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生高?；颊呙咳?0支戒煙不足8周吸煙指數(shù)800支/年 身高體重體重指數(shù)：體重kg/身高cm2理想體重kg=身高cm-105不僅僅是判斷營養(yǎng)狀況的一項重要的可靠指標(biāo)肥胖還是影響患者心肺功能的一項值得關(guān)注的指標(biāo)膈肌活動受限 相關(guān)呼吸系統(tǒng)情況慢性阻塞性肺病哮喘：氣道高反應(yīng)性肺纖維化 最近的用藥情況 咳嗽咳痰 呼吸困難程度 血氧飽和度 簡易肺功能評估登樓梯實驗正常速度一口氣上3層樓梯（12米），心肺功能儲備

5、良好低于3層樓梯，術(shù)后并發(fā)癥可能性增加，手術(shù)應(yīng)謹慎低于1層樓梯，手術(shù)風(fēng)險極高/禁忌屏氣實驗正常人，屏氣時間30s屏氣時間20s，提示心肺儲備功能下降，但能耐受一般麻醉屏氣時間10s，提示心肺儲備功能明顯下降，往往不能耐受手術(shù)吹蠟燭實驗站起實驗Better in, Better out（Jaap，2011）以較好的狀態(tài)進去，就可以以較好的狀態(tài)出來 常態(tài)：住院期間的制動 導(dǎo)致的結(jié)果是身體狀況變差和失調(diào)，對恢復(fù)造成顯著的影響有很多很多的借口出于安全的考慮這不是我的工作工作考核的誤導(dǎo)我沒有時間太麻煩我不知道怎么做維持患者心肺功能最安全最簡單最有效的方法就是盡可能維持自己的日常自我照護吃飯穿衣入廁走動自

6、我衛(wèi)生照顧我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)患者能做什么而不僅僅是看見患者不能做什么最好的幫助不是讓患者形成依賴請記住呼吸的功能狀態(tài)是一個獨立的問題尤其在神經(jīng)內(nèi)科周圍神經(jīng)肌肉病變時需要特別關(guān)注 因為其所造成的膈肌功能下降遠超過制動對患者的影響其可導(dǎo)致呼吸功能下降40%并顯著增加肺部并發(fā)癥：低氧血癥、肺不張和肺炎 注意：治療時盡量不要選擇平臥位 經(jīng)肺壓力梯度維持了肺泡的膨脹經(jīng)肺壓力代表了肺泡壓和胸膜腔壓的差經(jīng)肺壓越大，肺泡越膨脹 2010年，臺灣聯(lián)合報7月17日消息： 臺中縣七歲廖姓女童因吹氣球?qū)е履X溢血喪命專家提醒：吹氣球是危險的訓(xùn)練定流型裝置定容型裝置激勵式肺量計的類型1，圍手術(shù)期的患者2，限制性肺疾病3，神經(jīng)肌

7、肉病變4，有吸煙史、肥胖等高危因素病人5，長期臥床和制動的患者激勵式肺量計的禁忌癥：1，過度通氣的患者，如：COPD2，認知障礙或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸氣能力需達到最低界限1，VC10ml/kg2，深吸氣量1/3預(yù)計正常值 激勵式肺量計的適應(yīng)癥： 主要用于肺容量減少，防止肺不張1，持坐位或半臥位的放松體位2，IS裝置直立平置，設(shè)定吸氣容量的目標(biāo)值（傷口按壓并保護）3，正常呼氣4，通過密閉咬含咬嘴緩慢吸氣，提升容量指示標(biāo)尺至設(shè)定目標(biāo)5，屏氣3-10秒（視患者耐力）6，取下咬嘴正常呼氣7，放松，平靜呼吸數(shù)次8，重復(fù)上述過程 定容型激勵式肺量計的操作步驟不同體位下功能殘氣量的變化 Lumb 2005功能殘氣量（L） 平均身高 1.69m 不同體位下分泌物在氣道內(nèi)的分布和氣管直徑的變化 Groer 1989直立位分泌物分布仰臥位 氣管內(nèi)腔直徑的變化直立位仰臥位氣管 內(nèi)腔變化 分泌物 不同體位下外周血液流速的變化 Lumb 2005外周血液流速ml/min/100ml 體位 仰臥位通常是出于安全的借口 胸廓活動