危重病人評(píng)估和護(hù)理課件

1、 2012.08.30危重病人的評(píng)估和護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容 三個(gè)知道與六個(gè)具備1快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估2分析與護(hù)理3什么是危重癥？什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進(jìn) 行救治集中先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 護(hù)士需要具備哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛

2、盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”休克指數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過血氧監(jiān)測(cè)探頭利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。快

3、速評(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，開始都應(yīng)嚴(yán)格控制血糖， 系統(tǒng)評(píng)估呼吸評(píng)估評(píng)估方法 床旁觀察評(píng)估 儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音異常呼吸的觀察節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后

4、作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲呼吸評(píng)估觀察評(píng)估呼吸評(píng)估儀器分析評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/LPaO2 60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO245mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)

5、估失血量的評(píng)估中心靜脈壓CVP) Add Your Text毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評(píng)估出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無(wú)滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測(cè)首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20

6、mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)功能評(píng)估瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)

7、腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷意識(shí)障礙 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識(shí)障礙

8、 意識(shí)障礙 淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2

9、無(wú)反應(yīng) 1 全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，常見于各種類型血液病病人皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、甲床等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，

10、多于晨起眼瞼、顏面水腫。皮膚與黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。嘔吐物(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、

11、活動(dòng)性出血。嘔吐物(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 案例一患者，男性，78歲。因與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)頭痛，心悸由輪椅推入院。既往有高血壓病史20年，血壓最高達(dá)190/100mmHg。護(hù)理查體：T：36.5OC、P：106bpm、R：20bpm、BP：240/125mmHg

12、。心電圖示：偶發(fā)房性早搏。1、病人診斷是什么？診斷的依據(jù)？2、護(hù)士應(yīng)如何接診及處置此類患者？案例一1、高血壓危象。病史、癥狀、血壓值。2、（1）評(píng)估急救情況：呼吸困難、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛、嘔吐、強(qiáng)直等。（2）絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30O，氧氣吸入。（3）心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道（留置針）。（4）輸液泵嚴(yán)格控制硝普鈉泵入速度，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整。（5）有抽搐、躁動(dòng)不安者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意安全防護(hù)，咬傷、墜床等。（6）保持病房安靜，避免各種刺激。（7）密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化。案例二患者，男性，78歲。反復(fù)咳喘9年加重1周平車推入院，查體：T：37.5OC、P：100bpm、R：22bpm、BP

13、：140/95mmHg 。嗜睡，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音弱，雙肺底可聞及濕羅音。輔助檢查：入科后急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.2、PCO270mmHg、PO260mmHg、HCO3-34.9mmol/L、SaO290%；血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)7.1x109/L、中性粒細(xì)胞82.9%。心電圖示：竇性心律，房性早搏。1.該患者的診斷是什么？2.護(hù)理要點(diǎn)是什么？案例二1、COPD急性加重期。病史、查體、血?dú)夥治?、血常?guī)。2、（1）保持呼吸道通暢。（2）舒適臥位。（3）正確吸氧。（4）做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（5）觀察生命體征變化，正確治療，輔助檢查。（6）基礎(chǔ)護(hù)理。案例三患者，女性，65歲。因突發(fā)嘔血、解柏油樣

14、便伴頭昏、乏力2小時(shí)由120救護(hù)車急送入院?；颊哂诋?dāng)日凌晨3點(diǎn)時(shí)突感頭昏，5點(diǎn)時(shí)解柏油樣稀便，量較多，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，量約1300ml，夾有血凝塊，頭昏加重，伴出冷汗、口渴、心悸、胸悶，無(wú)氣促、暈厥。護(hù)理查體：重度貧血貌， T：36OC、P：120bpm、R：22bpm、BP：80/50mmHg?；颊呒韧小跋詽儭辈∈贰］o助檢查：急查Hb65g/L。1.護(hù)士如何接診及處理此類患者？2.當(dāng)班護(hù)士如何觀察病情？案例三1、（1）立即評(píng)估需要急救的情況。（2）休克臥位，保持呼吸道通暢。（3）建立2條靜脈通路，快速擴(kuò)容。（4）心電監(jiān)護(hù)，吸氧，床邊備齊搶救器材。（5）病房安

15、靜，避免刺激。2、（1）嘔血、黑便的量、次數(shù)、性質(zhì)。（2）神志、尿量、有條件測(cè)中性靜脈壓。（3）生命體征15-30分鐘一次。（4）皮膚色澤、彈性，肢體溫濕度。（5）周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。（6）危及生命的事件。案例四患者，男性，64歲。四肢抽搐反復(fù)發(fā)作伴意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，小便失禁4小時(shí)急診平車入院。護(hù)理查體：意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍； T：38.2OC、P：110bpm、R：22bpm、BP：180/98mmHg。既往有腦梗死病史5年、癲癇發(fā)作時(shí)2年。1.護(hù)士如何接診及處理此類患者？案例四1、（1）盡快控制發(fā)作：立即建立靜脈通路，地西泮10-20

16、mg緩慢勻速靜推。（2）保持呼吸道通暢，臥位、衣褲、義齒、分泌物、搶救物品（開口器、壓舌板、吸引器、氣切包等）（3）高流量吸氧。（4）心電監(jiān)護(hù)。（5）預(yù)防和控制并發(fā)癥：抽搐發(fā)作時(shí)骨折、墜床、咬傷、窒息、吸入性肺炎等。（6）密切觀察病情：神志、生命體征；抽搐時(shí)間、頻率、發(fā)作時(shí)癥狀、停止后意識(shí)情況；酸堿平衡；抗癲癇藥的血藥濃度。（7）保持病房安靜，避免一切不良刺激，一切治療相對(duì)集中進(jìn)行。案例五患者，女性，70歲。以“左股骨頸骨折”入院，即行皮牽引，入院第3天在腰、硬膜外聯(lián)合麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)肢腫脹、疼痛。術(shù)后第3天，患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓。護(hù)理查體：神清，口

17、唇發(fā)紺，四肢濕冷 P：110bpm、R：36bpm、BP80/50mmHg、SpO275%，肺部可聞及細(xì)濕羅音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?PCO245mmHg、PO230mmHg。X線胸片示：右中肺紋理變細(xì)、稀疏。床邊心電圖示：S、Q 、T。1.護(hù)士應(yīng)如何處理此類病情突變患者？案例五1、立即絕對(duì)臥床休息，保持安靜，不要深呼吸、強(qiáng)烈咳嗽和用力活動(dòng)，平臥位，高流量吸氧。立即報(bào)告醫(yī)生，測(cè)生命體征，通知麻醉科緊急插管，通知呼吸科會(huì)診。2、立即準(zhǔn)備好一切搶救藥品、器材。3、心電監(jiān)護(hù)，迅速開放靜脈通道，執(zhí)行口頭醫(yī)囑做到“聽、問、看、補(bǔ)”。4、密切觀察病情變化并記錄：神志、瞳孔、持續(xù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖、10分鐘記錄一次。5、保持呼吸道通暢。案例六患者，男性，50歲。因“左側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷”入院。入科時(shí)神志清，雙瞳孔等大等圓，直徑,2.5mm，光反射靈敏；查體： T：37.2OC、P：78bpm、R：15bpm、BP：110/80m