牡丹江市個體診所申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、牡丹江市個體診所申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置人簽字 登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號 牡丹江市衛(wèi)生局制注：此表填寫一式三份附表51 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱擬開業(yè)日期 年 月 日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式：私人 隸屬關(guān)系其他 主管單位名稱： 衛(wèi)生局服務(wù)對象 (1)社會 (2)境外人員(3)社會+境外人員 ( )醫(yī)療機構(gòu)地址：電話傳真郵政編碼設(shè)置人姓名出生年月 性別 男 女職務(wù)最高學(xué)歷專業(yè)職稱占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式：門診 備注附表5-2-1 醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在中劃“

2、代碼診療科目代碼診療科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.106.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.3預(yù)防保健科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其他外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)婦女保健青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期

3、保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.14小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

4、兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他醫(yī)療美容科附表5-2代碼診療科目代碼診療科目15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.30.地方病科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運動醫(yī)學(xué)科臨終關(guān)懷科31.32.5050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專

5、業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他中西醫(yī)結(jié)合科附表53 人員情況醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士附表54 儀器設(shè)備情況序號名稱數(shù)量備注123456789101112131415161718192021222324252627282930注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。個體診所帶藥種類核定清單及進藥渠道情況統(tǒng)計診所名稱：序

6、號藥品名稱進藥渠道藥品質(zhì)量1234567891011121314151617181920212223242526272829303132附表55 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽 署意 見 年 月 日 （公章）附表56 區(qū)級、市級衛(wèi)生局審查人員、主管局長意見、局長核批區(qū)級衛(wèi)生局審查人員意見簽字： 年 月 日區(qū)級衛(wèi)生局主管局長意見簽字： 年 月 日區(qū)級衛(wèi)生局局長核批簽字： 公章： 年 月 日市衛(wèi)生局 審核人員意見簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局主管局長意見簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局局長核準簽字： 公章： 年 月 日附表57 核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：其他項目核準藥品種類及名稱：附表58 核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許