重癥監(jiān)護學(xué)課件

1、 重癥監(jiān)護學(xué) Intensive care medicine概 念危重病醫(yī)學(xué)理論 先進的儀器設(shè)備 臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護器官功能 維護內(nèi)環(huán)境提高存活率 提高生存質(zhì)量重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit,ICU）歷 史19世紀50年代 克里米亞戰(zhàn)爭期間， Florence Nigntingale 把可望救治的重傷員 安置在靠近護士站的地方歷 史1923年 Dandy 美國Hopkins醫(yī)院 腦外科術(shù)后恢復(fù)室三張病床1930年 Kirschner 德國 恢復(fù)室與ICU混合型病房第一次世界大戰(zhàn)后 麻醉后恢復(fù)室（PAR）歷 史1954年 第一篇ICU文章 首次提出“加強監(jiān)護醫(yī)療”概念

2、。19551959年先后發(fā)表ICU論文33篇 1958年 英格蘭Southampton醫(yī)院 加拿大Toronto醫(yī)院 呼吸ICU或稱RICU1962年 美國Bethany醫(yī)院 冠心病ICU（CICU），又稱CCU歷 史70年代初 漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測 起搏器 血管擴張劑使用1963年 美國Safar教授首次開設(shè)培訓(xùn)課程 危重病醫(yī)學(xué) Critical care medicine,CCM 1970年美國成立危重病醫(yī)學(xué)會（ Society of Critical Care Medicine， SCCM）歷 史60年代 654-2治療中毒性休克70年代 “三衰”病房91年 等級醫(yī)院必需（100）20

3、01年 廣東省率先成立了中華醫(yī)學(xué)會 廣東省危重病專業(yè)委員會目前，ICU基本普及，有待提高 ICU 設(shè)置ICU人員配備 醫(yī)師按需要、按計劃到相應(yīng)專科（如麻醉、心血管、呼吸、超聲波室等）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)；護士進行ICU專業(yè)監(jiān)護技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從事ICU護理工作 ICU 的設(shè)備及儀器 除顫器心電圖機血氣分析儀床旁X光機超短波理療儀肺部扣擊治療系統(tǒng)ICU收治范圍和指征 收治對象是生命體征不穩(wěn)定，但有希望恢復(fù)的患者一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘（如高位截癱）和各種終末期疾病患者ICU收治范圍和指征 急性重癥胰腺炎重大、高危手術(shù)圍手術(shù)期需進行 系統(tǒng)監(jiān)護和治療（如心臟大血

4、管手術(shù) 或介入治療；器官移植手術(shù)等）嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征（）ICU收治范圍和指征 嚴重感染并發(fā)器官功能障礙電擊傷、溺水、自縊、中暑妊娠中毒癥播散性血管內(nèi)凝血（DIC）甲狀腺機能亢進危象/減退危象腎上腺危象非酮癥性昏迷危重病評分APACHE II評分（急性生理和慢性健康評分II）TISS評分（治療干預(yù)評分） 常用監(jiān)測手段 危重病人護理 體溫監(jiān)測 簡便易行：腋溫、肛溫、血溫發(fā)熱程度、熱型發(fā)熱時留取血標本行細菌學(xué)檢查呼吸功能監(jiān)測 呼吸方式、頻率、幅度、節(jié)律神志皮膚粘膜顏色咳嗽咳痰情況肺部體查望、觸、叩、聽等呼吸功能監(jiān)測 胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析

5、肺功能監(jiān)測（ 潮氣量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能殘氣量、肺順應(yīng)性等）腎臟功能監(jiān)測 尿量尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR）；鈉排泄分數(shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、 自由水清除率（CH2O）等腦功能監(jiān)測 Glasgow昏迷評分腦電圖（EEG）經(jīng)顱多普勒（TCD）腦誘發(fā)電位CT和MRI顱內(nèi)壓監(jiān)測等肝臟功能監(jiān)測 酶學(xué)監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂凝血機制監(jiān)測全血細胞計數(shù)和涂片檢查血小板計數(shù)出血時間（BT）、 APTT、PT纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚精蛋白副

6、凝試驗（3P試驗） 內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測 血糖和血漿胰島素水平 T3、T4測定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長素（GH）、泌乳素（PRL）免疫功能水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF） HLA表達血生化、血滲透壓動脈血氣分析等常用治療手段 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛呼吸治療 氧療 肺部物理治療 機械通氣 支纖鏡灌洗循環(huán)支持營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)：熱量2030Kcal/kg/d 糖5060%，脂肪3040% 氮:非蛋白熱卡=1 :100150 腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口、胃管、腸造瘺 促進合成代謝：生長激素常用治療手段 保護胃腸道功能 早期腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素、 免疫營養(yǎng)對癥及支持治療 糾正凝血功能障礙

7、，補充凝血因子 控制血糖水平 提高免疫功能常用治療手段 專科ICU特點NCU（Neonate care unit）新生兒ICU病情變化快新生兒膈疝、肺透明膜病變及羊水吸入等心胸外科ICU（Thoracic Surgical ICU）先天性及后天性心臟病術(shù)后、肺及胸腺等胸腔大手術(shù)后循環(huán)和呼吸功能監(jiān)測特別重要?？艻CU特點麻醉后復(fù)蘇室，PACU恢復(fù)室，RR(Recovery Room)入住時間短各種全身麻醉后未蘇醒、蘇醒過程中有潛在危險性者呼吸ICU，RCU(Respiratory Care Unit)各種呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能不全者，COPD患者較多，病程長，抵抗力差?？艻CU特點冠心病監(jiān)護室

8、，CCU（Coronary Care Unit）主要收治急性心肌缺血、急性心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛患者外科重癥監(jiān)護室，SICU(Surgical Intensive Care Unit)外科術(shù)后嚴重并發(fā)癥患者的搶救治療術(shù)前合并內(nèi)科疾病患者的術(shù)后監(jiān)護ICU護理特點及問題病人無家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達受限基礎(chǔ)護理工作量大靜脈注射用藥多管道護理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大護理特點心理護理管道護理保持管道通暢：定期沖管預(yù)防感染預(yù)防管道脫出護理特點呼吸道護理吸氧翻身、拍背，協(xié)助排痰病情觀察儀器操作氧治療oxygen therapy通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（Fi O2）高于大氣的氧

9、濃度，達到糾正低氧血癥和提高氧供的目的 適應(yīng)癥：低氧血癥患者PaO260mmHg 危重病人、組織低灌注 急性心功能不全氧治療低流量吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、 帶貯氣囊面罩吸氧 吸氧濃度不易控制FiO2 = 吸氧流量（L/min）0.04+0.21高流量吸氧：文圖里Venturi面罩 可以穩(wěn)定控制、調(diào)節(jié)FiO2護理特點吸入氣體濕化嚴密觀察注意氧流量調(diào)節(jié)機械通氣途徑無創(chuàng)通氣：面罩人工氣道：氣管插管 氣管切開適應(yīng)癥 相對禁忌癥呼吸衰竭 張力性氣胸常用呼吸參數(shù)調(diào)置 通氣模式 AC/SIMV 潮氣量VT 812ml/kg 頻率RR 812次/分 吸氧濃度FiO2 0.40.6 吸/呼時間比I:E 1:1.52 吸氣時間 12秒 吸氣停頓 00.6秒 PEEP 25cmH2O監(jiān)測動脈血氣分析脈搏氧飽和度呼吸機報警：氣道壓力 潮氣量病情觀察護理人工氣道通暢：吸痰、牙墊氣囊定期放松吸