慢性心衰伴室性心律失常的處理-馬愛群-幻燈課件

1、慢性心力衰竭合并室性心律失常的處理馬愛群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院三、慢性心衰合并室性心律失常CHF合并VA流行情況處理方法診治要點一、研究背景1、流行情況心力衰竭系大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相仿，心律失常和猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦點。（Neubauer S. N Engl J Med. 2007; 356(11):1140-51）心力衰竭心律失常危害巨大，已成為我國嚴重的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。CHF合并VA的流行情況CHF合并的VA包括室早 (PVB)、非持續(xù)性室速 (NSVT)、持續(xù)性室速 (SVT)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速 (Tdp) 、心室

2、顫動 (VF)及猝死（SCD）。在各種病因和不同程度 CHF患者中，PVB或/和NSVT的發(fā)生率相當高。 24h動態(tài)心電圖 (Holter)監(jiān)測的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：60%90%的無癥狀左室功能不全患者有頻發(fā)或復(fù)雜PVB、40%60%有NSVT，而有癥狀CHF患者合并頻發(fā)和復(fù)雜的PVB約95%，合并NSVT約85%；VA特別是NSVT的發(fā)生率與NYHA心功能分級及左室射血分數(shù) (LVEF)相關(guān)，但其與心臟性猝死( SCD)的關(guān)系則較為復(fù)雜。（Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.）一、研究背景2、循證醫(yī)學(xué)試驗帶來的失望和反

3、思抗心律失常的里程碑-CAST試驗和SWORD試驗： 患者死亡率增加-結(jié)果令人失望！反思：出路是什么？為什么？ 如何做？一、研究背景3、出路是什么？臨床醫(yī)生兩難窘境，該如何選擇？ 心力衰竭時心律失常的死亡危險性明顯增加，需要抗心律失常治療； 但是，絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。尋找新的抗心律失常藥物靶點和針對性治療策略，已成為臨床醫(yī)生期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。一、研究背景4、為什么？傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)： 現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型發(fā)生了改變。-正常心臟衰竭心臟。將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)，顯然

4、存在治療靶點選擇上的錯誤，與實際不符。一、研究背景（2）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時竇房結(jié)細胞： 功能低下與神經(jīng)型鈉通道SCN1a和SCN8a表達下調(diào)有關(guān)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)，進而改善心力衰竭竇房結(jié)功能。 （Du Y & Ma AQ*. Pflugers Archiv- Eur J Physiol. 2007; 454(3):451-459)一、研究背景（3）我們與劍橋大學(xué)合作研究發(fā)現(xiàn)： SCN5a基因敲除后竇房結(jié)功能異常，房室傳導(dǎo)減慢，心室不應(yīng)期增加，發(fā)生室性心動過速。 （Lei M & Ma AQ & Grace AA & Huang CLH. J Physiol-London. 2005; 5

5、67(2):387-400) 二、研究的必要性及意義國內(nèi)外研究及我們的前期實驗結(jié)果初步提示，心力衰竭發(fā)展過程中，心臟離子通道呈“譜”樣變化。部分離子通道亞單位發(fā)生改變后，其他相關(guān)離子通道亞單位可能通過表達的“上調(diào)”或“下調(diào)”來代償，從而維持心肌細胞電活動相對穩(wěn)定。7、繼續(xù)研究的必要性細胞電生理功能亞單位合成、組裝、轉(zhuǎn)運其他相關(guān)離子通道及其亞單位功能修飾單個離子通道代償反饋調(diào)節(jié) 降解? 同源反饋調(diào)節(jié)9、CHF合并VT、VF的處理急性發(fā)作的持續(xù)性VT、VF可用電復(fù)律（I類推薦）或（和）藥物治療。發(fā)作中止后，按個體化原則給予預(yù)防性藥物進行治療。10、CHF合并NSVT的處理沒有證據(jù)表明抑制NSVT對

6、于HF患者的預(yù)后具有有利作用。（Singh SN,et al. N Engl J Med 1995;333:7782.）無癥狀性NSVT不需采用抗心律失常藥物治療。如果NSVT導(dǎo)致癥狀且需要治療時，胺碘酮可能是最安全的藥物。（Zipes DP， et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.）11、CHF合并SCD的處理HF患者約50%死于SCD?？剐穆墒СＫ幬镏委熆梢越档蚐CD危險的證據(jù)很少。SCD-HeFT試驗顯示具有HF（NYHA II級和III級）和LVEF35%的患者經(jīng)胺碘酮治療后對存活率無益。（Bardy GH, et al.

7、N Engl J Med. 2005;352:225237.）2項小型試驗顯示ICD治療并不能改善由非缺血性DCM所致HF患者的存活率。然而，SCD-HeFT試驗證實ICD治療可以降低總死亡率23%。這與DEFINTE結(jié)果一致。ICD聯(lián)合雙腔起搏可以短期（隨訪12年）改善高度HF患者（NYHA III級和IV級）的生存率，減輕癥狀。12、CHF合并VA（室早）的藥物處理傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理：尚未證明抗心律失常藥抑制室早、非持續(xù)性VT可改善生存率。多數(shù)藥物有負性肌力及促心律失常作用（尤多見于HF時），對生存終點有不利影響，應(yīng)避免使用，如A類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、C類（氟卡尼、英卡尼）及某些

8、類藥物如d-索他洛爾。對于非持續(xù)性、無癥狀VA除受體阻滯劑外，不建議用抗心律失常藥物。用于HF合并VA的治療，胺碘酮是惟一對生存終點呈中性作用抗心律失常藥，可用于HF伴癥狀性VA。但因其心臟外不良反應(yīng)，故不宜常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用于HF伴頻發(fā)室早或無癥狀性、非持續(xù)性VT治療。CHF合并VA誤區(qū)見VA就治；一類抗心律失常藥物；預(yù)防性治療。CHF離子通道譜改變是抗心律失常藥物無效的根本原因。診治要點：受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類，A級），單獨或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a類，C級）。1抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物（b類，B級）。2無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（類，A級）。3類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（