重癥多形紅斑課件

1、重癥藥疹的一些問(wèn)題前言藥疹是最常見的藥物過(guò)敏反應(yīng)之一,是通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑使用藥物,引起的多種類型的皮膚黏膜反應(yīng)。藥疹類型有多形紅斑型、重癥多形紅斑型、Steven-John-son綜合征型(SJS)、中毒性表皮壞死松解型(TEN)、蕁麻疹型、猩紅熱樣或麻疹樣型、剝脫性皮炎或紅皮病型、固定型、紫癜型、濕疹樣型、光敏皮炎型、扁平苔癬樣型、痤瘡樣疹、血管炎型、急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病型等。本文重點(diǎn)討論病情嚴(yán)重、危及患者生命、需住院治療的重癥多形紅斑型藥診、SJS及TEN型藥疹。常見的致敏藥物超過(guò)100種,有抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、鎮(zhèn)靜安眠藥、中藥等。分為高危及中危組。高危組有氨苯磺胺、

2、-內(nèi)酰胺類抗生素、咪唑類、非甾體類抗炎藥等。中危組有喹諾酮、芳香族抗驚厥藥、別嘌呤醇等2從多形紅斑到重癥多形紅斑,再到SJS,再到TEN, 病情逐漸加重。重癥多形紅斑與SJS是否屬同一種類型,近年的文獻(xiàn)有爭(zhēng)論。但多數(shù)文獻(xiàn)還是將二者分別敘述,即認(rèn)為二者是有區(qū)別的。臨床表現(xiàn)平均潛伏期:初次使用, 710天發(fā)病;再次使用數(shù)小時(shí)到12天。靶樣損害是它們具有的共同特征性表現(xiàn)。靶樣損害特點(diǎn)：為規(guī)則的圓形,具鮮明邊界,至少有3層不同的同心帶區(qū),中心為暗紫紅色盤形斑,伴或不伴水皰;中間帶為淡紅色水腫性環(huán)形隆起;外圍繞以紅斑性外環(huán)。多形紅斑病程14周,為急性自限性,對(duì)稱分布,易復(fù)發(fā)。損害限于皮膚或有一處黏膜,常

3、為口腔黏膜,有糜爛;單個(gè)皮損至少持續(xù)1周。皮損圓形,邊界清楚,尼氏征陰性;愈合后無(wú)疤痕,可有炎癥后色素沉著。皮損面積小于10%體表面積。重癥多形紅斑型藥診前驅(qū)癥狀持續(xù)114天,呈流感樣癥狀,可突然高熱,全身大皰,皮損與多形紅斑類似,但更廣泛;具典型的肢端靶樣皮疹或高起的非典型靶樣皮損,可見水皰,有至少2處黏膜損害,可在皮損同時(shí)或先后于皮損發(fā)生;臟器受累少見,可累及肺、食道、腎臟。死亡率5% 10%6。大皰性表皮壞死松懈性藥疹TEN多以SJS樣皮疹開始,少數(shù)以大片紅斑開始,而后均發(fā)展為大皰、大面積表皮剝脫,表皮剝脫范圍30%體表面積;黏膜損害嚴(yán)重,愈合后留疤痕; 80% 100%為藥物致;死亡率

4、30%。大皰性表皮壞死松懈性藥疹SJS與TEN重疊的皮損具SJS及TEN中所見特點(diǎn),除黏膜損害外,表皮剝脫范圍在10% 30%。重癥多形紅斑、SJS及TEN的比較見表1。多形紅斑是否進(jìn)展為重型不可預(yù)料。粒細(xì)胞減少預(yù)示預(yù)后不良,因?yàn)楦腥緳C(jī)會(huì)明顯增加。獲得性免疫功能喪失綜合征(AIDS)患者發(fā)病率明顯升高。預(yù)測(cè)死亡率2000年Bastuji-Garin S建立了SCORTEN評(píng)分7,用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)死亡率。首次評(píng)分應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,入院第三天應(yīng)再次評(píng)分。隨分值增長(zhǎng),死亡率迅速增加3, 7。其它增加死亡率的因素有血小板減少、白細(xì)胞減少、未及時(shí)入院、入院前使用過(guò)抗生素或皮質(zhì)類固醇

5、激素等。治療針對(duì)壞死表皮,需清創(chuàng),用人造膜覆蓋,或用生物敷料覆蓋;如豬或人的皮膚作異種或同種異體移植,可加速愈合,并減少疤痕、疼痛和感染。羊膜是一個(gè)很有前途的用于減少遠(yuǎn)期眼部后遺癥的方法,也可用于覆蓋皮損11。治療是否將皮質(zhì)類固醇激素用于治療TEN, 支持使用皮質(zhì)類固醇激素治療TEN者則認(rèn)為, 早期大劑量使用或沖擊治療是有效的,如靜脈用強(qiáng)的松15mg/(kgd),連續(xù)3天,可以控制病情。使用皮質(zhì)類固醇激素治療TEN,死亡率低于SCORTEN預(yù)測(cè)15。來(lái)自法國(guó)和德國(guó)的迄今最大的隊(duì)列研究的結(jié)論是:激素治療明顯降低死亡率, 281例TEN,死亡率為22%。靜脈用免疫球蛋白治療已有大劑量靜脈用免疫球蛋

6、白治療TEN的報(bào)告1821。靜脈用免疫球蛋白可通過(guò)其抗Fas IgG阻斷Fas/FasL途徑,抑制角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡。去掉抗Fas IgG后,人血丙種球蛋白(IVIG)不能阻止細(xì)胞凋亡。非病例對(duì)照研究證明,大劑量靜脈用免疫球蛋白062 g/(kgd)可降低SJS/TEN死亡率。目前很多人認(rèn)為IVIG的作用不能忽視,因?yàn)橄啾券熜в袪?zhēng)論的療法,如潑尼松、環(huán)磷酰胺, IVIG有以優(yōu)點(diǎn):毒性小;因SJS/TEN病情嚴(yán)重,用IVIG治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比值較高;還可抗感染;由于許多患者的血容量減少, IVIG還可以增加血容量。治療去血漿療法去血漿療法的目的是去除血漿中的病原、不能透析的血漿因子如藥物、毒物、代

7、謝產(chǎn)物、抗體、免疫復(fù)合物或致病細(xì)胞因子。迄今為止用于TEN的試驗(yàn)治療結(jié)果評(píng)價(jià)不一。有人認(rèn)為效果好、安全,可提高TEN患者存活率;也有人持相反觀點(diǎn),認(rèn)為效果不明顯,不能明顯提高患者存活率3。臨床表現(xiàn)初發(fā)皮損多為斑丘疹或多形紅斑樣損害,大多伴有顏面部腫脹,口周及口唇部可以出現(xiàn)伴有鱗屑的紅斑或丘疹,但無(wú)Stevens-Johnson綜合征(SJS)樣的壞死性損害,皮損逐漸相互融合,發(fā)展成為紅皮病頸部淋巴結(jié)增大;肝、腎功能異常;外周血白細(xì)胞升高、出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞升高5。具有以下特點(diǎn):遲發(fā)性,多于開始服用致敏藥物之后的3周至數(shù)月(平均4周)發(fā)病,原則上認(rèn)為服藥2周之內(nèi)發(fā)病者不屬于DHS;癥

8、狀遷延,臨床癥狀于停用致敏藥物之后仍持續(xù)存在,好轉(zhuǎn)常需1個(gè)月以上;典型病例臨床表現(xiàn)為雙峰性,第1次高峰癥狀與藥物過(guò)敏相關(guān),而第2次高峰癥狀則與HHV-6再激活密切相關(guān),有別于一般的藥疹,投用致敏藥物之后立刻發(fā)病,一旦停藥迅速緩解。故可以認(rèn)為DHS是一種具有特異征候的重癥藥疹。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、投用某些特定藥物之后遲發(fā)性疾病，呈急速擴(kuò)大的紅斑，多數(shù)患者進(jìn)展為紅皮病2、停用致病藥物之后，癥狀遷延2周以上3、體溫高于384、伴有肝功能損害5、伴有下列1項(xiàng)以上血液學(xué)改變：白細(xì)胞升高11*109/ L;異形淋巴細(xì)胞（5%以上）；嗜酸性粒細(xì)胞升高1500*106/ L 停用致敏藥物：首先是停用或更換可疑藥物。多飲水或靜脈輸液以促使體內(nèi)致敏藥物排泄。糖皮質(zhì)激素沖擊療法 通常采用甲潑尼龍沖擊治療免疫球蛋白大量沖擊療法：針對(duì)HHV-6的再激活,大劑量免疫球蛋白治療有效。一般為免疫球蛋白1020 g/d0.20.4/(kgd)靜脈滴注3 d,如果效果不明顯,劑量可以增至3040 g/d0.60.8/(kgd),共用3 d。但是對(duì)于DHS,聯(lián)用糖皮質(zhì)激素優(yōu)于單用免疫球蛋白大劑沖擊療法。抗病毒治療對(duì)伴有腦脊