社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件 社區(qū)獲得性肺炎（CAP):是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎（CAP):是指在醫(yī)院外罹患的病原學(xué)特點(diǎn) 肺炎支原體及肺炎鏈球菌是我國(guó)重要病原。其他常見：流感嗜血桿菌肺炎衣原體，肺炎克雷伯及金黃色葡萄球菌。 病原學(xué)特點(diǎn) 病原學(xué)特點(diǎn) 少見： 銅綠假單胞菌。 鮑曼不動(dòng)桿菌。 病原學(xué)特點(diǎn) 病原學(xué)特點(diǎn) 耐甲氧西林金黃色球菌（CA-MRSA) 少量病例報(bào)道。病原學(xué)特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn) 特殊人群，高齡，存在基礎(chǔ)疾病，肺炎克雷伯及大腸

2、埃希菌等G-更為常見。病原學(xué)特點(diǎn) 特殊人群，高齡，存在基礎(chǔ)疾病， 六步法： 判斷、初評(píng)、推測(cè)、 合理安排、再評(píng)估、隨訪。 診斷思路 診斷思路第1步：判斷CAP診斷是否成立 診斷思路第1步：判斷CAP診斷是否成立 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 社區(qū)發(fā)病。診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞10*109/L,或4*109/L,伴或不伴核左移動(dòng)。 2 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)： (1)新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不 3、 胸部影像學(xué)檢查示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影，葉/段實(shí)變影，

3、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件 符合1.3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎后，可建立臨床診斷。 符合1.3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺 第2步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度， 選擇治療場(chǎng)所。社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件 1、CURB-65/CRB-65 (C:意識(shí)障礙，U：尿素氮，R：呼吸 ， B：血壓，65：年齡。） 2、PSI(肺炎嚴(yán)重指數(shù)） 評(píng)估 1、CURB-65/CRB-65 CURB-65（簡(jiǎn)單，容易操作，適合門診） (1)意識(shí)障礙（Con

4、fusion）； (2) BUN7mmol/L; (3)呼吸頻率30次/分; (4)收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg ; (5)年齡65歲。CURB-65（簡(jiǎn)單，容易操作，適合門診）CURB-65評(píng)分 0-1分：低危；門診治療 2分：中危；建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療。 3-5分：高危。需要住院治療。CURB-65評(píng)分 0-1分：低危；門診治療 PSI評(píng)分 復(fù)雜，要求較多，門診操作不易. 1、年齡，居住場(chǎng)所；2、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤，肝病，心力衰竭，腦血管疾病，腎?。?；3、意識(shí)狀態(tài)改變，呼吸頻率，收縮壓，體溫，脈搏；4、實(shí)驗(yàn)室檢查：PH,BUN，Na+,血糖 Hct30%,PaO2 ，胸腔積

5、液等。社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件低危：級(jí)（50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾?。?級(jí)（70分） 級(jí)（71-90分）中危：級(jí)（91-130分）高危：級(jí)（130分） 低危：級(jí)（50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾?。┘?jí), 級(jí)需要住院治療。 （判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，特異性高，評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜。）PSI評(píng)分PSI評(píng)分第3步：推測(cè)CAP可能的病原體 及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件可能病原體臨床特征細(xì)菌支原體、衣原體病毒急性起病，可伴有寒戰(zhàn)、高熱，膿痰、褐色或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布。年齡60歲，基礎(chǔ)疾病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰

6、或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞10109/L,影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野、雙肺病癥，小葉中心結(jié)節(jié)，樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白血病正?；驕p低，PCT0.1ng/ml，抗菌藥物無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變?？赡懿≡w臨床特征細(xì)菌急性起病，可伴有寒戰(zhàn)、高熱，膿痰、褐色 第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療思路六步法課件病原學(xué)診斷 門診輕癥患者一般不必常規(guī)病原學(xué)檢查（聚集性發(fā)病及初始治療無(wú)效除外） 住院CAP患者，

7、病原學(xué)檢查應(yīng)考慮患者年齡，基礎(chǔ)疾病，免疫狀態(tài)，臨床特殊，病情嚴(yán)重程度及先期的抗感染治療情況。 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療欠佳時(shí)需要調(diào)整用藥，合理的病原學(xué)尤其重要。病原學(xué)診斷 門診輕癥患者一般不必常規(guī)病原學(xué)檢抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性抗感染: 1）盡早； 2）門診，使用口服抗感染藥物治療?？垢腥局委?經(jīng)驗(yàn)性抗感染: 2)住院，推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素，米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。 ICU重癥、無(wú)基礎(chǔ)疾病者，可選用青霉素類/酶抑制劑，三代頭孢菌素，碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。 誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，選用氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸鉀，莫西沙星，碳青霉烯類等抗厭氧菌活性藥物或聯(lián)合甲硝唑，克林

8、霉素。 2)住院，推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素，米諾環(huán)素 第5步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案 初始評(píng)價(jià)的內(nèi)容 （1） 臨床表現(xiàn)。 （2） 生命體征。 （3）一般實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，血生化，血?dú)夥治觯珻反應(yīng)蛋白，降鈣素原等檢查，建議72小時(shí)復(fù)查。 （4）重復(fù)微生物學(xué)檢查。 （5）胸部影像學(xué)。 初始評(píng)價(jià)的內(nèi)容 初始治療有效：繼續(xù)原方案治療，臨床穩(wěn)定，可口服藥物序貫治療 初始治療失?。悍治鲈颍ǔ霈F(xiàn)并發(fā)癥？耐藥？未覆蓋？特殊病原菌？非感染性疾病？） 初始治療有效：繼續(xù)原方案治療，臨床穩(wěn) 抗感染治療，一般于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，療程需視病情嚴(yán)重程度，緩解速度，并發(fā)癥及不同病原體而異。 輕，中度5-7天 重癥，肺外并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng) 非典型病原體10-14