55屆進(jìn)修課件精神障礙診斷

1、精神障礙的診斷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 蔡 軍原則標(biāo)準(zhǔn)思路規(guī)范化治療流程該患者的流程循證選藥技巧內(nèi)容注意事項循證預(yù)后評估醫(yī)療風(fēng)險評估診斷分析治療方案預(yù)后估計與患者及家屬溝通病歷書寫康復(fù)計劃與持續(xù)追蹤精神障礙臨床處理規(guī)范化流程精神檢查補(bǔ)充詢問和驗證病史軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查物理檢查臨床心理測驗任務(wù)溝通技巧任務(wù)溝通技巧注意事項溝通技巧任務(wù)注意事項開始階段準(zhǔn)備深入階段結(jié)束階段目的任務(wù)注意事項注意事項注意事項要求目的診斷所要求的基本能力與技能 客觀而準(zhǔn)確地收集臨床資料的能力 良好的臨床溝通技能 對患者情感和行為直覺性的理解能力 對人性的理解能力+不斷積累的臨床經(jīng)驗 系統(tǒng)而均衡地組織和分析資料的能

2、力正確的臨床診斷思路和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S能力臨床溝通技能是核心技能 觀察、傾聽、說話這三大技能，是精神檢查和心理治療的核心技能 在臨床工作和培訓(xùn)中，都應(yīng)當(dāng)努力做一個“仔細(xì)的觀察者，專心的傾聽者，敏銳的交談?wù)摺迸c患者晤談的目的 建立醫(yī)患關(guān)系 確定目前臨床相（精神檢查） 收集診斷與鑒別診斷必需的任何信息 包含病史資料 達(dá)到目的的條件 正確的步驟 靈活有效地運(yùn)用臨床溝通技巧醫(yī) 患 關(guān) 系建立良好醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)遵循的原則1、相信醫(yī)患之間可以建立彼此信任的關(guān)系，患者是可以交流、溝通的；2、尊重患者的人格、信仰和文化；3、從生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)；4、在診斷和治療過

3、程中，以人文關(guān)懷的態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助；5、醫(yī)患關(guān)系是一個動態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況適時做出調(diào)整；6、醫(yī)患關(guān)系局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過程。精神檢查的三段式步驟 開始階段 深入階段 結(jié)束階段開始前的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備與環(huán)境準(zhǔn)備“三不要”原則 不陷入爭辯、不輕易打斷、不做道德價值觀評判明確階段任務(wù)建立信任發(fā)現(xiàn)癥狀線索決定談話方式處理患者情緒主要運(yùn)用觀察和傾聽技巧觀察-從看見患者開始 觀察是溝通的開始，也是診斷的開始 有思考的觀察（理解與判斷什么？） 有反應(yīng)的觀察（如何反應(yīng)，目的？） 與傾聽結(jié)合的觀察（察言觀色） 傾聽從何時開始？ 貫穿交談的觀察（反饋與調(diào)整）觀察的主要內(nèi)容 表情、態(tài)度、動作 步態(tài)

4、、姿勢、衣著 說話方式與反應(yīng)方式 一般狀態(tài)與意識 理解與判斷所觀察到的信息的臨床意義對表情與情感反應(yīng)的觀察 抑郁、焦慮的經(jīng)典表情與姿勢 易激惹的情感反應(yīng) 躁狂的經(jīng)典表情躁狂患者的眼睛 精神分裂癥的表情 最復(fù)雜的表情與眼神 協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)的印象對觀察的評價 觀察是臨床溝通技能，不是診斷標(biāo)準(zhǔn) 避免陷入憑印象“先入為主”的泥潭 感性的觀察結(jié)果必須予以理性的澄清 最難而又最不應(yīng)當(dāng)忽視的是對自己的體察 醫(yī)生在接觸患者時的感受和體驗，對診斷具有輔助作用臨床溝通技巧 第一印象 指初次會談時應(yīng)給病人留下良好印象； 以禮相待、以家常話開題，旨在消除緊張感。臨床溝通技巧 接納的態(tài)度 接納病人的幻覺、妄想等異常精神活

5、動； 接納病人異己的道德觀和價值觀； 接納不等于認(rèn)同，只表示中立立場； 接納態(tài)度是一個開放態(tài)度。臨床溝通技巧 傾聽與回應(yīng)技術(shù) 傾聽是醫(yī)學(xué)溝通的重要技巧之一； 好的傾聽能吸引病人的注意，讓病人自然 地“談出”癥狀； 影響傾聽的因素：傾聽時過濾部分談話內(nèi) 容、過早勸服、貿(mào)然評判或爭辯、思緒出 軌或聯(lián)想； 有效傾聽須聯(lián)用回應(yīng)技術(shù) 目光交流、鼓勵與重復(fù)語句、簡述、對感受 的反應(yīng)。臨床溝通技巧 提問技術(shù) 開放式提問指沒有可供選擇答案的提問；目的是讓病人完全按自己的思路和語言來敘述相關(guān)情況，不受醫(yī)生思考范圍和思維方式的限制；常常運(yùn)用“什么”、“怎么”、“為什么”等詞在內(nèi)的語句發(fā)問。 封閉式提問指有可供選擇

6、答案的提問；常以“是”或“不是”、“有”或“沒有”作答；便于針對某些特定問題澄清事實(shí) 。臨床溝通技巧 肯定與接納技術(shù) 指肯定病人的感受及體驗的“個人真實(shí)性”，并以接納的態(tài)度和語言表達(dá)對其癥狀和心情的關(guān)注； 要求醫(yī)生不去質(zhì)疑病人的主觀陳述。 臨床溝通技巧 引導(dǎo)技術(shù) 主要是針對過分善談或者訥于表達(dá)病人的一項談話技巧，避免跑題或使談話過于局限。臨床溝通技巧 對焦技術(shù) 指醫(yī)生盡可能運(yùn)用接近患者的思維與表達(dá)方式，以取得醫(yī)患雙方對某一事物的描述和理解的最大一致性； 盡量使用通俗易懂的語言來澄清病人的感受和體驗，避免使用術(shù)語。與家屬晤談 先與家屬晤談時 完整的病史采集 先與患者晤談時 重點(diǎn)補(bǔ)充、驗證患者所述

7、病史 了解家庭社會狀況 風(fēng)險評估 建立醫(yī)生家屬關(guān)系向家屬采集病史的重點(diǎn) 現(xiàn)病史 起病形式和病程、主要表現(xiàn)、社會功能、治療 患者的危險性評估信息 家族史、既往史、個人史 對家庭關(guān)系和社會經(jīng)濟(jì)狀況的了解和理解 對醫(yī)療風(fēng)險的評估 有依據(jù)的和直覺的向家屬補(bǔ)充、驗證病史的重點(diǎn) 與患者晤談中沒有得到或有待澄清的內(nèi)容 最需要的內(nèi)容有 既往用藥情況是補(bǔ)充病史的重中之重 社會功能和危險性評估信息 重要癥狀的再確認(rèn)、可疑癥狀的澄清 家庭史、親子關(guān)系、性格特點(diǎn) 軀體疾病史、精神活性物質(zhì)使用情況軀體神經(jīng)物理心理檢查軀體神經(jīng)物理心理檢查目的診斷與鑒別診斷制定治療方案判斷預(yù)后評估醫(yī)療風(fēng)險要求常規(guī)項目按規(guī)定非常規(guī)項目按需要

8、必需有做的理由診斷與鑒別診斷的需要 等級診斷原則的要求 軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 物理和實(shí)驗室檢查 多軸診斷思路的要求 人格測驗 智力測驗制定治療方案的需要 實(shí)驗室檢查 肝腎功能、血糖、電解質(zhì) 血象 血藥濃度 心理測驗 作為心理治療的參考資 料 分 析幾個問題診斷過程從何時開始診斷分析延續(xù)貫穿哪些過程診斷的基本原則診斷的基本分析思路應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其理解程度診斷的開始與發(fā)展診斷應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始“假設(shè)診斷”診斷分析應(yīng)當(dāng)貫穿資料收集的全過程資料收集過程應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)診斷思路假設(shè)診斷是“由少變多，由多變少”的過程診斷過程是對假設(shè)診斷的反復(fù)辯駁和確認(rèn)過程，而不應(yīng)只是對“先入為主”的某個診斷印象找證據(jù)確認(rèn)

9、的過程診斷原則和理念癥狀學(xué)診斷原則病因?qū)W困惑，國際診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架基礎(chǔ)等級診斷原則單一診斷的觀點(diǎn)多軸診斷的思想等級診斷原則器質(zhì)性（癥狀性）精神障礙使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和其他妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的、及軀體形式障礙生理-心理障礙成人人格與行為障礙推薦的診斷分析步驟 第一步：癥狀學(xué)診斷 構(gòu)筑綜合征的過程貫穿于資料收集 癥狀與綜合征分析，綜合形成假設(shè)診斷 第二步：疾病分類學(xué)診斷 縱橫交叉分析不斷排除與驗證假設(shè)診斷縱橫交叉分析橫斷面分析目前臨床相和既往臨床相 癥狀的特異性與綜合癥的特異性 縱向分析 病程特點(diǎn)與發(fā)病基礎(chǔ) 臨床信息與綜合癥“交叉”后的結(jié)果

10、理解每一個臨床信息的臨床意義體現(xiàn)基本原則的另一種思路 先確定器質(zhì)性還是功能性 體現(xiàn)等級診斷原則 再確定精神病性還是非精神病性 體現(xiàn)癥狀學(xué)診斷原則和等級診斷原則 最后確定具體的疾病分類學(xué)診斷特別注意從癥狀學(xué)診斷到疾病分類學(xué)診斷，是一段反復(fù)排除與驗證的長路幻覺妄想狀態(tài)精神分裂癥抑郁狀態(tài)抑郁發(fā)作不要把排除診斷當(dāng)過場排除診斷體現(xiàn)精神障礙診斷的最基本原則；鑒別診斷反映基本的分析過程與分析能力不要輕易說：“診斷明確，無需鑒別”診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10系統(tǒng)之特點(diǎn) 按臨床特征進(jìn)行分類（癥狀學(xué)分類） 診斷要點(diǎn)與精要描述 臨床與科研兩個版本診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-之特點(diǎn) 多軸診斷：全面描述、指導(dǎo)治療、預(yù)測結(jié)局臨床障礙（或

11、可能的臨床焦點(diǎn)問題）人格障礙、精神發(fā)育遲滯軀體情況心理社會和環(huán)境問題全面功能評估（目前或過去1年內(nèi)最高水平） 詳盡的臨床特征描述，診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的可操作性 獨(dú)立的分類體系（17類）診斷標(biāo)準(zhǔn)的作用與反作用 提高一致性診斷標(biāo)準(zhǔn)來自臨床實(shí)踐 對標(biāo)準(zhǔn)的誤用造成更加不一致違背診斷思路的套用惡化先入為主的思路脫離臨床觀察的理解診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的建議深入理解診斷標(biāo)準(zhǔn)中各類癥狀名詞的臨床含義、診斷價值說出癥狀名稱之前，應(yīng)明確癥狀含義特別注意排除診斷標(biāo)準(zhǔn)全面熟悉和把握各類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不要串用（掛羊頭賣狗肉）或自創(chuàng)名稱法律的要求標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查和評定量表的應(yīng)用問卷調(diào)查診斷工具 復(fù)合性國際診斷交談表 （CIDI） 用于

12、DSM軸障礙的定式臨床檢查 （SCID） 簡式國際神經(jīng)精神檢查表 （M.I.N.I）SCID簡介 由Fist等專為DSM配套而設(shè)計的半定式診斷量表。 包括使用指南和執(zhí)行手冊兩部分，并附有記錄單。 該量表信度、效度均良好。 有兩種版本，即SCIDI/R（研究版）和SCIDCV（臨床版）SCID基本特征 整體回顧 診斷流程 SCID注重的是對條目的評價而不是簡單地回答問題 診斷的時間框架 總分表 信息來源M.I.N.I.簡介MiniInternationalNeuropsychiatricInterview簡式國際神經(jīng)精神檢查Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-She

13、ehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GThe Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview J. Clin Psychiatry, 1998; 59(suppl 20):22-33 簡介Short structured diagnostic interview 簡短定式診

14、斷問卷Developed jointly in US and EU 美國和歐洲聯(lián)合制定For DSM-IV and ICD-10 psychiatric disorders依據(jù)DSM-IV 和 ICD-10精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)Administration time of 15 min完成檢查約需時15分鐘Useful in psychiatry but also in clinical trials在精神科和臨床試驗都有用簡介Very precise questions with yes/no answer非常明確具體的問題，用是/否作答Divided into modules, correspo

15、nding to a diagnostic category根據(jù)診斷分類分成模塊Screening questions at the beginning of each module (except for psychotic disorders)除精神病性障礙外，每個模塊均以篩查性問題開始At the end of each module, diagnostic boxes if diagnostic criteria are met每個模塊以核對是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷方塊結(jié)束如何實(shí)施“normal font”: read exactly as written to subject普通字體：

16、照本宣讀給患者“CAPITAL”: should not be read to subject(These are interviewer instructions)楷體：不要念給患者，是給檢查者的提示“bold”: indication of the time frame粗體字：強(qiáng)調(diào)時間范圍“()”: examples are in parentheses; can be read to subject to clarify“()”：用于舉例向患者說明，可念給患者聽如何實(shí)施（續(xù)）“ ”: arrow above answer indicates that one necessary criterion is not met; circle NO in diagnostic boxes and move to next module “ ” ：上面有箭頭的答案表示有一個必需的標(biāo)準(zhǔn)不符合；在診斷方塊中圈“否”，然后進(jìn)入下一個模塊“/”: if slash, read only those symptoms which are present in current subject “/”：只念該患者有的注意事項Although this is a sc