腔內(nèi)給藥課件

1、腔內(nèi)給藥總述腔內(nèi)給藥主要用于癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌等。是腫瘤患者腔內(nèi)化療較常見(jiàn)的一種方式，一般選用可重復(fù)使用、局部化療刺激較小、抗瘤活性好的藥物，同時(shí)考慮腔內(nèi)注藥后（曲線(xiàn)下面積）明顯比其血漿高的藥物，如米托蒽醌。概述腹腔化療胸腔化療心包給藥從概念、機(jī)理、用量及藥物的選擇、方法及指導(dǎo)、延伸熱灌注等方面腹腔化療-概念概念：腹腔化療，就是將化療藥物在體外按照要求配置完畢后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將藥物次序直接注入腹腔，使藥物直接與腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞作用，進(jìn)而殺傷癌細(xì)胞。研究表明，腹腔內(nèi)化療能在腹腔內(nèi)產(chǎn)生較靜脈給藥高200-400倍的濃度，能明顯降低腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的形成概率。腹腔化療-機(jī)理機(jī)理腹腔內(nèi)化療

2、藥代動(dòng)力學(xué)的合理性：有高選擇性區(qū)域化療的特點(diǎn)，可使腹腔游離癌細(xì)胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力；抗癌藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，也使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細(xì)胞受到高濃度抗癌藥攻擊；大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門(mén)靜脈系吸收入肝，通過(guò)首次過(guò)肝效應(yīng)被代謝掉，僅極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)，從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量耐受性，改善療效指數(shù)。腹腔化療-用量及藥物容量選擇：含有高濃度的抗癌藥液在腹腔均勻分布，使整個(gè)腹膜腔和腹腔臟器表面與之相接解是腹腔內(nèi)化療的根本基礎(chǔ)在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少需灌注2000ml液體才能克服腹腔內(nèi)液體的自由流動(dòng)阻力，確

3、保液體在腹腔內(nèi)均勻分布。用量及藥物藥物選擇：腹腔內(nèi)化療液主要由抗癌藥和溶劑組成。溶劑常為生理鹽水或林格氏液選擇藥物的原則：藥物必須能通過(guò)自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；藥物必須有低的腹腔通透性；藥物必須很快從血漿中清除；藥物必須有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的能力。根據(jù)上述，腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物是順鉑（CDDP）、絲裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）等。目前有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點(diǎn)，大腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑如干擾素、白介素-2、單克隆抗體等，以增強(qiáng)抗癌的治療效果。腹腔化療-指導(dǎo)1心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病的基本和正確認(rèn)識(shí)，樹(shù)立和增強(qiáng)信心，配合治療2術(shù)前囑病人排尿，防止誤傷

4、膀胱，隨時(shí)觀察確認(rèn)導(dǎo)管是否在腹腔3灌注速度500h，灌注完畢后腹帶包扎，避免過(guò)緊，幫助病人不斷更換體位，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，囑多飲水，2500ml每天以上，注意水電解質(zhì)平衡。4鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高維生素易消化食物，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，注意口腔及皮膚的清潔，保證睡眠，減少體力消耗腹腔熱灌注 抗癌機(jī)理：溫?zé)釋?duì)癌細(xì)胞的作用：癌細(xì)胞主要以無(wú)氧酵解為獲能方式，加熱條件下細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，pH值低，增加了癌細(xì)胞對(duì)熱的敏感性，同時(shí)癌細(xì)胞含水量明顯高于一般軟組織，達(dá)89%，蓄熱潛能大，因此溫?zé)峥蛇x擇性破壞癌細(xì)胞，有關(guān)研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47，持續(xù)1h，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受43持續(xù)1h，另外，腫瘤

5、組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高而擴(kuò)張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血液減少，腫瘤組織處于低氧狀態(tài)，進(jìn)一步增強(qiáng)了殺死腫瘤細(xì)胞的效果； 熱療與抗癌藥的協(xié)同作用：體外試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、順鉑、5-FU等在加溫條件下(41)抗癌作用明顯增強(qiáng)，抗癌作用增強(qiáng)的原因是溫?zé)岽龠M(jìn)了化療藥和癌細(xì)胞的結(jié)合，并能改變癌細(xì)胞的能透性，有利于一些化療藥滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用；大容量腹腔持續(xù)溫?zé)峁嘧⒒熯€可通過(guò)機(jī)械 沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞胸腔灌注-方法 一般按胸腔穿刺常規(guī)置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管外端連接引流袋，透明貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)給予妥善固定，當(dāng)X胸片或B超證明肺已復(fù)張，或積液基本放盡，或24小

6、時(shí)引流150ml即可給予胸腔灌注藥物，夾管24-48小時(shí)再開(kāi)放引流，以更好發(fā)揮藥效。經(jīng)X胸片或B超確認(rèn)無(wú)積液后可拔管，如仍有積液可再次引流復(fù)給藥。胸腔灌注-藥物常用藥物：硬化刺激藥物如阿霉素局部刺激性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，現(xiàn)已很少應(yīng)用。非硬化刺激藥物如5-fu不良反應(yīng)輕，但控制胸腔積液作用差。目前用溫和硬化性刺激藥物，包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑和博來(lái)霉素等，能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞，又使胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，具協(xié)同作用，對(duì)機(jī)體刺激輕微，無(wú)骨髓抑制和消化道反應(yīng),常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后易緩解，有效率高。有報(bào)道介紹沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚金葡素、白介素-2均有很

7、好的療效，注入糊狀消毒滑石粉、中藥康萊特，欖香烯，順鉑等效果更佳。胸腔灌注-相關(guān)指導(dǎo)穿刺前囑病人不要移動(dòng)體位，避免大聲說(shuō)話(huà)及咳嗽，安慰病人，注意保暖穿刺中密切觀察患者情況，注意聽(tīng)其主訴：1、胸膜反應(yīng)，主要 ，是胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致2、肺損傷，后果較嚴(yán)重，出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出現(xiàn)輕度氣胸的表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即停止操作給予氧氣吸入等處理，行X線(xiàn)檢查排除氣胸穿刺后指導(dǎo):囑患者去枕側(cè)臥2-3小時(shí)，繼續(xù)觀察4-8小時(shí)，鼓勵(lì)患者輕咳、改變體位及擠壓引流管，使積液盡可能排凈，引流速度150mlh，24h引流量2000ml為宜，對(duì)于高齡及體質(zhì)較弱者引流速度及引流量應(yīng)減少，防止縱膈擺動(dòng)

8、及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。胸腔熱灌注原理：癌細(xì)胞對(duì)高溫高氧敏感，并由于癌組織缺乏固定的供血管散熱困難，在溫度超過(guò)41就會(huì)代謝紊亂，DNA的有絲分裂抑制，蛋白質(zhì)合成受阻，溶酶體破壞、加快腫瘤細(xì)胞的死亡，并且對(duì)化療放療的敏感性增加。而正常組織對(duì)熱的耐受性較強(qiáng)(可達(dá)45) 且已通過(guò)血管擴(kuò)張散熱，醫(yī)學(xué)界正是利用這一差異，使溫度控制在4143之間以達(dá)到治療癌癥的目的。心包給藥-方法取坐位或半臥位，用B超定位，選定液平最寬的部位為穿刺點(diǎn)，在左胸前壁胸骨旁4cm處，按中心靜脈置管方法置入8-10cm，退出導(dǎo)絲，連接引流袋，可見(jiàn)黃色或血性心包液引出，給予妥善固定。心包給藥-方法第一次抽取量一般在100ml左右，不

9、能大于200ml.避免抽取過(guò)量引起不適，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出現(xiàn)肺水腫，引流液為黃色或血性液，涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞，當(dāng)引流量50mld，可以經(jīng)引流管向心包內(nèi)注入抗癌藥物，生理鹽水20 ml，絲裂霉素8-10mg或博來(lái)霉素45-60mg，夾閉引流管，囑患者多變換體位，使化療藥物與心包廣泛接觸，6小時(shí)后開(kāi)放引流，注藥后連續(xù)兩天30mld，引流液清亮，B超檢查示心臟收縮期局部積液深度0.3cm時(shí)可考慮拔管心包給藥優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、B超定位，導(dǎo)絲引導(dǎo)，相對(duì)安全2、集急救、診斷、對(duì)因治療于一身，患者接受一次穿刺即可完成引流裝置的建立3、腔內(nèi)直接給藥較靜脈化療局部濃度高，療效好，并

10、發(fā)癥少，副作用小4、減輕或消除心包壓塞癥狀快，對(duì)晚期腫瘤以心包積液為主要癥狀的患者，能減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，為其他治療贏得更多時(shí)間注意事項(xiàng)1）每日更換引流袋，操作時(shí)嚴(yán)格防止污染留置導(dǎo)管與肝素帽，定時(shí)更換傷口包扎敷料。2）置管至拔管后48小時(shí)禁止淋浴，防止置管部位潮濕，仔細(xì)觀察傷口有無(wú)滲出液，一旦有液體滲出，立即更換敷料，杜絕感染。3）觀察呼吸，心率、血壓及面色的變化，記錄引流液粘稠度，顏色和流量。4）術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床4h，每30min測(cè)心率、脈搏、血壓、呼吸一次至平穩(wěn)。飲食護(hù)理惡性腫瘤引起代謝消耗增加，心包積液以纖維蛋白和細(xì)胞為主，在抽取過(guò)程中造成蛋白丟失，選擇富含高蛋白、高熱量，易消化食

11、物，減少牛奶等產(chǎn)氣食物的攝入，避免腸道脹氣，上抬膈肌。低鹽食物為主，水腫嚴(yán)重應(yīng)選擇無(wú)鹽食物。 心包填塞征象的監(jiān)測(cè)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，并記錄。叩診心臟心濁音界，聽(tīng)心音。 觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況，如呼吸困難加重，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音透遠(yuǎn)，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、血壓下降，肝臟腫大、腹水、下肢水腫等征象，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。 本科常用藥香菇多糖欖香烯順鉑香菇多糖香菇多糖是一種高效的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，通過(guò)激活機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞增殖，增加自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的活性和誘導(dǎo)干擾素血中濃度增高，與化療并用起到增敏的作用，間接殺滅癌細(xì)胞，因此腔內(nèi)給藥不需像化療藥那樣，需足夠的液量來(lái)克服腹腔內(nèi)的阻力達(dá)到全腹直接接觸癌細(xì)胞（因此注射給藥）反應(yīng)小，作用柔和，副作用少欖香烯腔內(nèi)欖香烯給藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。該藥還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，可以改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)和促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。藥物在腦、心、肺、腎、脾、脂肪和肝中含量較多。腹腔注射后，藥物在脂肪組織含量最高。從呼吸道排出