7.創(chuàng)傷性休克篇

1、ETTC教程- 創(chuàng)傷性休克篇 - 華西醫(yī)院急診科 杜曉冬第一頁，共四十一頁。目的學(xué)習(xí)此章，學(xué)員應(yīng)做到： 掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診斷創(chuàng)傷性休克。 掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。 掌握創(chuàng)傷性休克的再評估及監(jiān)測手段。 掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。 第二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷始終是困擾人類醫(yī)學(xué)的根本問題之一。據(jù)資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達70萬人，傷者達數(shù)百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口的第四位死因。 第三頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個頂峰。 第四頁，共四十一頁。第一個死亡頂峰第二個死亡頂峰第三個死亡頂峰 因此創(chuàng)傷后休克的初期

2、治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第五頁，共四十一頁。創(chuàng)傷性休克的定義 休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反響延長的病理、生理狀態(tài)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量缺乏、組織器官微循環(huán)急劇惡化為根本原因，以組織細胞內(nèi)廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。 第六頁，共四十一頁。分類 引起組織缺血并形成休克分類的根底要素為：血管內(nèi)液體容量 ，攜氧能力 ，肺氧攝取 ，心功能 ；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷， 中樞損傷,組織代謝衰竭膿毒癥 創(chuàng)傷性休克失血性 心源性 神經(jīng)源性 阻塞性 分布性第七頁，共四十一頁。 機體對休克的反響 1 分子

3、水平 缺血細胞產(chǎn)生乳酸 、自由基 、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細胞。 2 細胞水平 吸收了組織間液，身體對失血的反響是細胞水腫引起“無再流No reflow現(xiàn)象， 這些缺血細胞會產(chǎn)生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。 第八頁，共四十一頁。器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克的反響 1神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部位是CNS 2腎和腎上腺：是休克時神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反響器 3心臟：通過調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加， 4肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.5腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無再流發(fā)生， 細胞調(diào)亡，腸細胞的死亡腸屏障功能損害細菌移位膿毒癥。 6肝： 休克恢復(fù)

4、期最易發(fā)生再灌注損傷的器官 。 第九頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷性休克分期 A早期休克：氧釋放輕度下降、由心血 管系統(tǒng)代償； B 失代償休克： 氧釋放缺乏加速； C失代償休克恢復(fù)：氧債修復(fù)，高動力 期； D亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復(fù)，發(fā)生致死性MOSF； E急性不可逆性休克： 血流動力學(xué)不能控制，心血管虛脫。 第十頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷性休克的診斷 患者之最初評估1判斷休克的存在 * 大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動力學(xué)血壓的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注缺乏的表現(xiàn)。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進行代償期休克的診斷。 任何創(chuàng)傷患者假設(shè)表現(xiàn)出

5、皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就說明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。 第十一頁，共四十一頁。2休克病因的臨床鑒別 創(chuàng)傷性休克 ：出血性和非出血性休克。 膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注缺乏，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血缺乏。 對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查， 第十二頁，共四十一頁。 失血性休克 為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。 第十三頁，共四十一頁。 非失血性休克 * 心源性休克 :心臟挫傷性、心臟壓塞、空 氣栓塞 * 阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞 * 神經(jīng)源性休克：單純顱內(nèi)損傷并不

6、引起休克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：單純神經(jīng)源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。 * 感染性休克分布性休克 第十四頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷失血性休克 * 失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性喪失血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L 第十五頁，共四十一頁。失血的直接反響 A失血性休克分為四級 級：失血量達血容量的15%，BP和HR正常，較度不安； 級：失血量達血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安 級：失血量達血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安和意識模糊 級：失血量40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡 第十六頁，共四十一頁。B

7、傷口大小與出血量的估計：分類 大小拳頭百分比 估計失血量小傷口 1 20 900中傷口 13 2035 10001500大傷口 35 3040 10001800特大傷口5 4050 18002000 第十七頁，共四十一頁。C 各部位骨折失血量評估損傷部位 失血量ml骨盆骨折 15002000一側(cè)骼骨骨折 500-1000一側(cè)股骨骨折 800-1200一側(cè)脛骨骨折 350-500一側(cè)肱骨骨折 200-500一側(cè)尺橈骨骨折 300一根肋骨骨折 100-150 第十八頁，共四十一頁。D 血液和體液喪失量的估計以患者最初表現(xiàn)為依據(jù) 級 級 級 級失血量ml 750 750-1500 15002000

8、2000失血比例 15 15-30 30-40 40脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正常或增加 下降 下降 下降呼吸頻率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 無尿輸液原那么 晶體 晶體 晶體 血液 晶體血液CNS 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮迷惑 迷惑昏睡代表70kg男性3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質(zhì)液 第十九頁，共四十一頁。 失血性休克的初步處理 休克的根本治療原那么是止血和輸液 第二十頁，共四十一頁。一物理檢查 包括“ABBCS的評估，根底水平的記錄 。生命體征、尿量

9、及神志的情況是最根本的。 1、氣道和呼吸 2、循環(huán)出血的控制 3、功能喪失神經(jīng)系統(tǒng)檢查 4、暴露完整的體查 5、胃擴張減壓 6、留置尿管: 第二十一頁，共四十一頁。 二血管通路血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。 一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標(biāo)本進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析 和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應(yīng)同時行動脈血氣分析。第二十二頁，共四十一頁。Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tions

10、Fluid Therapy第二十三頁，共四十一頁。 (三)最初的液體治療 最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。 最初的液體補充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為12L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反響。第二十四頁，共四十一頁。 粗糙的計算方法就是每喪失lml血液就需要補充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質(zhì)或細胞間隙的量。 對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補液時應(yīng)注意補充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。 第二十五頁，共四十一頁。目前臨床上使用的液體主要有以下幾種： 晶體液等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳

11、酸林格液 膠體液內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿 血液全血、血漿、洗滌紅細胞 復(fù)蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復(fù)蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。 第二十六頁，共四十一頁。 創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。 如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。 需強調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術(shù)處理。但有時可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾， 有時需

12、采取邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。第二十七頁，共四十一頁。 液體再灌注和器官灌注的評估 (一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復(fù)正常提示灌注水平逐漸接近正常. (二) 尿量 (三) 酸堿平衡 四胃腸膜PH 五各種生化指標(biāo)的監(jiān)測 第二十八頁，共四十一頁。 對休克治療的短期目標(biāo) 參數(shù) 短期目標(biāo) 收縮壓 80-100 心率 120 動脈血Ph 7.2 Hct 25 血清乳酸 6 尿 1.5ml/kg/h 第二十九頁，共四十一頁。 抗休克治療的長期目標(biāo) 參數(shù) 長期目標(biāo) SBP 100 HR 100 動脈血PH 正常 HCT 20 血清乳酸 正常 尿 3.0 肺動脈鍥壓mmHg 18 心臟指數(shù) 3 氧耗

13、ml/min/m2 150 胃腸膜PH 正常 堿缺血 正常 第三十頁，共四十一頁。 根據(jù)最初液體治療的反響決定進一步治療 患者接受最初補液治療后的療效對后續(xù)治療方案確實定十分關(guān)鍵 .因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。第三十一頁，共四十一頁。最初補充液體后的療效 迅速起效 暫時有效 無效生命體征 恢復(fù)正常 短暫 后異常 一直異常估計失血量 少量 中量和繼續(xù) 嚴重 需晶體液的量 少 多 多需要血液 少 中量或大量 立即備血 血型和交叉配血 同型 急診免除是否需外科手術(shù) 可能需要 多半需要 幾乎均要 成年人給予20

14、00ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。 第三十二頁，共四十一頁。 休克診斷和治療中需要特別注意的問題 (一)正確認識心排出量與血壓 (二)年齡 隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)的反響能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機體兒茶酚胺受體反響力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導(dǎo)致本身已經(jīng)存在低血容量 第三十三頁，共四十一頁。(三)運發(fā)動 此類患者平時的體能訓(xùn)練使得心血管動力學(xué)發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強，通常低血容量甚至顯著血液喪失的臨床表現(xiàn)可不明顯。 (四)孕婦 懷孕婦女需要喪失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎

15、兒可能己經(jīng)出現(xiàn)了灌注下降。 第三十四頁，共四十一頁。 (五)用藥情況 -受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑 、胰島素 、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應(yīng)用(六)低體溫 失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液體灌注的反響差，并且經(jīng)常發(fā)生凝血病。(七)安裝起搏器的患者 心排出量直接與心率相關(guān)，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期待其對失血作出反響。 第三十五頁，共四十一頁。 再次評估患者療效和防止并發(fā)癥的發(fā)生 失血性休克最常見的并發(fā)癥是補充液體量缺乏。適當(dāng)?shù)倪M一步治療既可以保證器官灌注又可以最大程度防止這類并發(fā)癥的發(fā)生。 (一)繼續(xù)失血 不明顯的失血通常是患者對液體治療反響欠佳最常見的原因。這些患者一般是包括在前面所述療效短暫的分組中。應(yīng)積極尋找休克的原因，此時那么需要緊急的外科手術(shù)干預(yù)。第三十六頁，共四十一頁。(二)輸液過量和CVP的監(jiān)測 最初的評估和治療后，應(yīng)該仔細監(jiān)測患者，使輸液過多的危險性降至最小。謹記，治療的目的是保證器官灌注和充足的組織氧合，這主要是通過適當(dāng)?shù)哪蛄?、中樞神?jīng)系統(tǒng)功能、皮膚顏色和脈率和血壓恢復(fù)正常來確定。第三十七頁，共四十一頁。(三)需要認識的其他問題 假設(shè)患者治療后無效，應(yīng)考慮心臟壓塞、張力性氣胸、通