肛腸外科混合痔病歷

1、肛腸外科混合痔病歷姓名：出生：年月日性別：年齡：歲婚姻狀況職業(yè)出生地省民族:國籍：工作單位及住址電話編郵戶口住址郵編入院日期時(shí)間2007-1-1611: 00聯(lián)系人電話地址病歷書寫日期時(shí)間2007-1-1611: 30病史敘述者 ： 患者本人大便有物脫出、出血10 年，加重2 天?；颊咦栽V 1997 年 1 月 10 日無明顯誘因出現(xiàn)肛門部大便出血，色鮮紅，每次約3ml, 便后有物突出，不能自行還納，自行給予痔瘡膏外用治療效果不佳，癥狀不能緩解，影響生活及休息。發(fā)病至今無溢膿、無發(fā)燒情況、無寒戰(zhàn)等不適，近 2 天大便出血增多，每次約5ml。為求根治，緩解癥狀，來我院就診。門診以“混合痔”收住入

2、院。患者平素小便通飲食、睡眠均可。既往體健。否認(rèn)有手術(shù)史及無輸血史，否認(rèn)有藥物過敏史。生于西安，無疫住史，無不良嗜好。月經(jīng)史： 143? 428? 30 2007-1-6 。否認(rèn)有家族遺傳病區(qū)居史，傳染病史及相關(guān)痔痿病史。查體 ：T:36.5 C, P： 78 次/分， R: 19 次/分， BP 118 / 66mmH ?；颊咧心昱?，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形、未觸及包塊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；鼻中隔不偏，口唇及頰粘膜未見潰瘍，扁桃體無腫大；外耳道通暢、無分泌物。氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音

3、。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，肝脾未觸及， 腹部無壓痛及反跳痛。 脊柱四肢活動自如無畸形。 生理反射存在， 病理反射未引 出。?？茩z查（截石位）： 視診：肛門外3 點(diǎn)處可見腫物脫出，約大小，色暗指診：肛門7、9、11點(diǎn)可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起，指套退出無染血。 輔助檢查：血常規(guī)、血凝：正常。心電圖、胸透：未見異常。初步診斷：混合痔2007-1-1611:30患者xxx ，女，42歲，以“大便有物脫出、出血10 年，加重2 天”為主訴入院。患者自訴1997年1月10 日無明顯誘因出現(xiàn)肛門部大便出血，色鮮紅，每次約3ml,便后有物突出，不能自行還納，自行

4、給予痔瘡膏外用治療效果不佳，癥狀不能緩解，影響生活及休息。發(fā)病至今無溢膿、無發(fā)燒情況、無寒戰(zhàn)等不適，近 2 天大便出血增多，每次約5ml 。為求根治，緩解癥狀，來我院就診。門診以“混合痔”收住入院?；颊咂剿匦”阃?飲食、睡眠均可。入院查體：T 36.5 C， P 79 次/分， R 18 次/分， BP 140/63mmHg ?；颊咧心昱裕l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，自動體位，查體合作。 全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫 大。頭顱五官形態(tài)大小無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率 79 次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，腹部無壓痛及反跳痛。脊柱四肢活動自如無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 專科檢查（截石位）：視診：肛門外 3 點(diǎn)處可見腫物脫出， 約 1.0 x1.0cm 大小，色暗。指診：肛門7、9、11點(diǎn)可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起，指套退出無染血。輔助檢查：血常規(guī)、血凝：正常。心電圖、胸透：未見異常。初步診斷：混合痔。診斷依據(jù)：1 、大便有物脫出、出血 10 年，加重2 天。肛內(nèi) 7、9、11點(diǎn)各觸及黏膜隆起。 鑒別診斷： 直腸脫垂： 肛門口松弛，脫出物長圓而大，有環(huán)狀溝紋，多呈錐體形，表面附有黏液。診療計(jì)劃