護(hù)理教學(xué)查模版

1、參加人（親筆簽名）：時間：2015.03.30. 17:00地點(diǎn)：五病區(qū)醫(yī)生辦公室主講人：張薔未參加人閱后（親筆簽名）：時間：2015.03.30. 17:00地點(diǎn)：五病區(qū)醫(yī)生辦公室主講人：張薔一例脛骨平臺骨折患者護(hù)理教學(xué)查房五病區(qū)張薔2015.03.30 護(hù)理教學(xué)查房的目的：1.了解病人的護(hù)理質(zhì)量 2.復(fù)習(xí)疾病的相關(guān)知識 3.責(zé)任護(hù)士得到高水平指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士(跟班實(shí)習(xí)生)匯報病史【要求：按“四史”、“五個方面”、“六個社會心理問題”匯報】定義脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。 脛骨平臺解剖圖 病史摘要姓名

2、：范嶸 性別：女 年齡：45 職業(yè)：農(nóng)民主訴:患者因右膝外傷腫痛，活動受限三小時于2015.03.22日09時03分，由120救護(hù)車接診后，平車推送五病區(qū)96床現(xiàn)病史： 患者三小時余前外傷跌倒致右膝疼痛，程度較劇，活動受限，不能站立，不能行走，繼之腫脹，后被由120救護(hù)車接診后，平車推送五病區(qū)96床。查X線示：右脛骨平臺骨折，對位對線不良，為行手術(shù)治療，給予收住院。傷后患者無昏迷，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無頭痛，無胸悶氣促，無胸腹痛，無大小便失禁。既往史、過敏史、家族史：患者既往體健，否認(rèn)藥物性疾病和藥物及其他過敏史否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染性疾病史否認(rèn)“高血壓病”“糖尿病”“心臟病”病史，否

3、認(rèn)“慢支”病史。否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)家族有遺傳病史。生活習(xí)慣與自理程度：本地常住，無煙酒不良嗜好?；颊唢嬍痴?，營養(yǎng)狀況良好。睡眠正常。大便、小便正常。自理能力二級，不完全輔助。心理社會評估：農(nóng)民，與愛人、女兒同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)良好。夫婦二人有基本的生活費(fèi)來源，醫(yī)藥費(fèi)按農(nóng)保規(guī)定繳付?；颊呒凹覍倌芊e極配合治療。體查情況： T：36.89, P：80 次分，R：18次分，BP：14080mmHg，spo2 89%。神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。全身多處皮膚軟組織挫傷。頭顱端正，眼瞼不腫，眼結(jié)膜無充血或蒼白

4、，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物。鼻翼無煽動，鼻中隔不偏。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈不怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大。胸廓對稱無畸形，胸廓無壓痛，胸壁靜脈無曲張。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界不擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。全腹平坦，未見胃腸形及異常蠕動波，腹肌軟，全腹未及明顯包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋弓下未觸及，腹水征（-），雙腎區(qū)無叩擊痛。入院臨床診斷：1.右脛骨平臺骨折主要治療：患者入院后予以消炎，消腫等對癥治療，經(jīng)主任查房后，認(rèn)為有手術(shù)指征，囑繼續(xù)完成術(shù)前檢查，待腫脹消退后行手術(shù)治療。護(hù)理

5、診斷1.疼痛2.焦慮3.軀體移動障礙4.知識缺乏5.有便秘的危險 護(hù)理措施（術(shù)前）1 病情觀察與處理：密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動觸及不清、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、腫脹加重、皮膚顏色改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做出緊急處理。2 體位：患肢抬高，維持有效的外固定，松緊適宜。3 疼痛的護(hù)理：確定疼痛原因，對癥處理，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。 4 協(xié)助患者做好各種術(shù)前準(zhǔn)備。 5 功能鍛煉：傷后早期，聯(lián)系股四頭肌等長收縮、足部各關(guān)節(jié)活動。 6 飲食：飲食清淡易消化，宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維豐富的食物。 7 心里護(hù)理：給予耐心開導(dǎo)安慰患者，講解相關(guān)疾病知識，消除患者焦慮 8 加強(qiáng)生活護(hù)理：滿足病人生活需求，保持創(chuàng)單元清潔干燥，病室整潔。護(hù)理措施（術(shù)后）1 病情觀察與處理：密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，傷口滲血等情況。2 體位：患肢抬高以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。3 患肢功能鍛煉：早期主要鍛煉股四頭肌的等長收縮，踝泵運(yùn)動，后期可逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動。踝泵運(yùn)動 通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流?；颊咛芍蛘咦诖采喜挥脛樱笸确潘?，然后緩慢、但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置