最新版婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第15章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

1、第十五章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院婦兒教研室-王玉琴第一節(jié) 葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。 葡萄胎主要包括 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌【概念】葡萄胎（水泡狀胎塊）組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫變性，形成水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變分為完全性/部分性【概念】 葡萄樣水泡大小不一，泡壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血快。葡 萄胎葡萄胎鏡下觀 呈不同程度增生；絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣；間質(zhì)內(nèi)血管稀少或消失；但部分葡萄胎的絨毛血管

2、不一定消失。 一旦確診，及時(shí)清除子宮腔內(nèi)容物 一般一次清宮很難吸凈，一周后再次吸宮【處理原則】【處理原則】卵巢黃素化囊腫的處理預(yù)防性化療子宮切除術(shù)1健康史 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，水泡狀物。2身心狀況 停經(jīng)后反復(fù)不規(guī)則陰道流血 ; 擔(dān)心、恐懼 3相關(guān)檢查產(chǎn)科檢查：子宮大、軟，捫不到胎體 人絨毛膜促性腺激素測定：異常增高超聲檢查：“落雪狀”、“蜂窩狀”【護(hù)理評估】 焦慮 與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。自尊紊亂 與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與長期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)?！咀o(hù)理診斷/問題】1. 病人能掌握減輕焦慮的技能，積極配合刮宮手術(shù)

3、。2. 病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3. 病人能陳述隨訪的重要性和具體方法?！绢A(yù)期目標(biāo)】2. 嚴(yán)密觀察病情 陰道流血，生命體征，HCG心理護(hù)理 評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情，治愈2年后可正常生育【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】健康教育 堅(jiān)持正規(guī)治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ) ！ 營養(yǎng)、休息、預(yù)防感染刮宮術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁性生活和盆浴高危者預(yù)防性化療 【護(hù)理措施】【結(jié)果評價(jià)】病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)護(hù)人員順利完成清宮術(shù)。病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過程。第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 是滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病

4、變，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠【概念】侵蝕性葡萄胎（invasive mole）葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。具有惡性腫瘤行為，多數(shù)僅造成局部侵犯一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。預(yù)后較好，僅有4%患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移【概念】侵蝕性葡萄胎肉眼觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等深淺不一的水泡狀物，侵蝕近漿膜層可見單個(gè)或多個(gè)紫蘭色結(jié)節(jié)。 可見變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞 增生及分化不良侵蝕性葡萄胎鏡下觀：絨毛膜癌病理 多位于子宮 肌層內(nèi)，與周圍組織界限清楚，質(zhì)地軟而脆，癌組織呈

5、暗紅色、伴出血、壞死及感染。鏡下見滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，分化不良并侵入肌層及血管，周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。【臨床表現(xiàn)】2.轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：主要經(jīng)血播散（1）肺（80%）：最早最常見的轉(zhuǎn)移部位（2）陰道（30%）及宮旁（20%）組織：紫藍(lán) 色結(jié)節(jié)（3）肝轉(zhuǎn)移（10%）：預(yù)后不良（4）腦轉(zhuǎn)移（10%）：是致死主要原因轉(zhuǎn)移共同特點(diǎn)：局部出血 以化療為主，手術(shù)和放療為輔【處理原則】1. 健康史 陰道流血，葡萄胎，HCG，轉(zhuǎn)移灶，化療2.身心狀況 陰道不規(guī)則流血，腹腔內(nèi)出血及腹痛；轉(zhuǎn)移灶癥狀。3.相關(guān)檢查血、尿HCG ：清宮后9w以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠4w以上 ， HCG持續(xù)

6、高水平或下降后又上升胸部X線檢查：典型棉球狀、團(tuán)塊狀 【護(hù)理評估】【護(hù)理評估】超聲檢查 肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)，邊界清無包膜；或有回聲不均區(qū)域或團(tuán)塊，邊界不清無包膜。CT和MRI CT用于難以發(fā)現(xiàn)的肺部病灶， MRI用于診斷腦、肝、盆腔的轉(zhuǎn)移組織學(xué)診斷 見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，為侵蝕性葡萄糖角色紊亂 與較長時(shí)間住院和接受化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移?！咀o(hù)理診斷/問題】 1病人能主動(dòng)參與治療護(hù)理活動(dòng)。 2病人適應(yīng)角色改變。 【預(yù)期目標(biāo)】1. 心理護(hù)理 評估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2. 嚴(yán)密觀察病情 腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3

7、. 配合治療方案 化療護(hù)理；手術(shù)前后護(hù)理【護(hù)理措施】肺轉(zhuǎn)移休息，吸氧：減少消耗用藥：鎮(zhèn)靜、化療對癥護(hù)理：咯血者取頭低患側(cè)臥位【護(hù)理措施】4. 轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理【護(hù)理措施】陰道轉(zhuǎn)移臥床休息，減少局部刺激 ， 禁做不必要肛查 配血備用，準(zhǔn)備好搶救用物大出血時(shí)，長紗條填塞陰道壓迫止血，于2448小時(shí)更換紗條預(yù)防感染腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴(yán)密觀察配合治療：用藥、檢查預(yù)防并發(fā)癥：跌倒、壓瘡等昏迷、偏癱病人的護(hù)理【護(hù)理措施】5.健康教育營養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預(yù)防感染隨訪指導(dǎo)避孕措施：首選避孕套【護(hù)理措施】1住院期間病人能主動(dòng)配合治療方案。2病人獲得一定的化療自我護(hù)理知識、技能?！窘Y(jié)果評價(jià)】侵蝕性葡萄胎葡萄胎絨

8、毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠等第三節(jié) 化療病人的護(hù)理【概念】指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。已成為治療惡性腫瘤的主要方法之一。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療最敏感【作用機(jī)制】1. 影響DNA合成: 5-Fu、MTX2. 干擾RNA復(fù)制: CTX、MMC、DDP3. 干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成:阿霉素4. 阻止紡錘絲形成:秋水仙堿5. 阻止蛋白質(zhì)合成:長春新堿、紫衫醇【藥物種類】烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥抗代謝藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶抗生素：放線菌素D抗腫瘤植物藥：長春堿、長春新堿【常見藥物毒副反應(yīng)】骨髓抑制：外周白細(xì)胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物中毒性肝炎泌尿系統(tǒng)損傷皮疹、脫發(fā)【護(hù)理評

9、估】1. 健康史 腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對2. 身心狀況 用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量3. 相關(guān)檢查 WBC 4.0109/L 不能用藥 3.0109/L 考慮停藥【護(hù)理診斷/問題】營養(yǎng)失調(diào) 與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)。自我形象紊亂 與化療所致頭發(fā)脫落有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 病人能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要。2. 病人能接受自己形象的改變。3. 病人未發(fā)生嚴(yán)重感染?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷癥狀等心理護(hù)理：增強(qiáng)信心健康教育：講解常識，教會(huì)自我護(hù)理 【護(hù)理措施】2. 用藥護(hù)理嚴(yán)格三查七對 正確

10、溶解和稀釋藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用注意保護(hù)靜脈 遵囑調(diào)整正確的滴速藥物外滲的處理腹腔內(nèi)化療者要讓患者經(jīng)常變動(dòng)體位3. 藥物毒副反應(yīng)護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理： WBC 1.0109/L者進(jìn)行保護(hù)性隔離 減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護(hù)理動(dòng)脈化療并發(fā)癥的護(hù)理【護(hù)理措施】【結(jié)果評價(jià)】1. 病人 能堅(jiān)持進(jìn)食，保證攝入量，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。2. 病人血管未發(fā)生意外損傷。3. 病人能以平和的心態(tài)接受自己形象的改變。4. 病人住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，病情好轉(zhuǎn)或痊愈。案例某患者，30歲，停經(jīng)3個(gè)月陰道不規(guī)則出血1個(gè)月伴惡心、嘔吐入院。既往月經(jīng)規(guī)則，5天/2830天，G1P1,2年前自然分娩一胎，無高血壓及其他疾病史。婦檢：外陰、陰道正常，子宮頸紫藍(lán)著色，宮底臍下一橫指，如孕5個(gè)月大，質(zhì)軟，未聞胎心，右附件區(qū)觸及約6cm囊性腫物。輔助檢查：血-hCG1600kU/L,B超見子宮腔內(nèi)“落雪狀”光點(diǎn)，未見妊娠囊，右附件區(qū)見腫物直徑6.4cm，內(nèi)見液體。思考題診斷？依據(jù)？治療原則？主要護(hù)理問題及護(hù)理措施？隨訪時(shí)間和內(nèi)容？【病例討論2】 某患者，24歲，葡萄胎繼發(fā)為絨癌。在2003年8月2005年2月行6次化療，現(xiàn)擬行第7次化療。入院時(shí)生命征平穩(wěn)，神清、干咳、無咯血、消瘦。雙肺聽診無異常；腹軟，無壓痛和反跳痛；肝未觸及，肝區(qū)和腎區(qū)無叩痛；婦科檢查見陰道前壁一1cmX2cm紫蘭色結(jié)節(jié)?！驹\斷檢查】 血HCG測定：1500Klu