




版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)2023年版中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家組一、前言腎病綜合征nephroticsyndrome,NS)是臨床常見(jiàn)的一組腎臟疾病綜合征,以大量蛋白尿3.5g/d)、低白蛋白血癥人血白蛋白3.5g/d)2.低白蛋白血癥人血白蛋白30g/L)3.水腫4.高脂血癥前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必備條件。臨床上只要滿足該兩項(xiàng)必備條件,腎病綜合征的診斷即可成立。腎病綜合征根據(jù)病因不同,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。腎病綜合征診斷確立后,應(yīng)積極尋找可能存在的繼發(fā)性病因,排除繼發(fā)性腎病綜合征后,方可診斷為原發(fā)性腎病綜合征。(二腎病綜合征的主要病理類型及概述中國(guó)成人原發(fā)性腎病綜合征
2、中常見(jiàn)的病理類型,見(jiàn)表1。包括:微小病變性腎病MCD)、局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS)、非IgA型系膜增生性腎小球腎炎MsPGN)、IgA腎病IgAN)、膜性腎病membranousnephropathy,MN)和膜增生性腎小球腎炎(MPGN)等。中國(guó)繼發(fā)性腎病綜合征的病因包括狼瘡腎炎LN)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy)、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(Hepatitis B related glomerulonephritis)、過(guò)敏性紫療腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis),腎淀粉樣變性(Renal amyloidosis)等。本共
3、識(shí)主要討論原發(fā)性腎病綜合征及繼發(fā)性腎病綜合征中的狼瘡腎炎。1.微小病變性腎病:本型約占我國(guó)成人腎病綜合征的10%25%。本型患者男性多于女性,兒童高發(fā),成人發(fā)病率較兒童降低,但60歲后發(fā)病率又出現(xiàn)小頂峰。臨床表現(xiàn)中血尿和高血壓少見(jiàn)。60歲以上的患者中,高血壓和腎功能損害較為多見(jiàn)。大多數(shù)患者約80%90%)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感,一般治療1014天后開(kāi)始出現(xiàn)利尿效應(yīng),蛋白尿可在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰,人血白蛋白逐漸恢復(fù)正常,但易復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)積極尋找誘因并及時(shí)調(diào)整治療方案。2.局灶節(jié)段性腎小球硬化:木型約占我國(guó)成人腎病綜合征的5%10%,木型患者以青壯年男性多見(jiàn),約50%以上患者伴有不同程度的血尿,1/
4、3患者起病時(shí)伴有高血壓、腎功能損害。持續(xù)腎病綜合征的患者,510年內(nèi)50%以上進(jìn)展全終末期腎病ESRD)。3.非IgA型系膜增生性腎小球腎炎:木型是我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征中較常見(jiàn)的病理類型,約占20%30%,顯著高于歐美國(guó)家。本病好發(fā)于青年,多數(shù)患者起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染病癥,局部患者起病隱匿,多數(shù)患者伴有不同程度血尿。4.IgA腎?。耗拘图s占我國(guó)成人腎病綜合征的5%10%。有些患者可同時(shí)合并微小病變性腎病,這局部患者接受糖皮質(zhì)激素治療后,療效同微小病變性腎病。假設(shè)患者持續(xù)存在大量蛋A尿,那么提示預(yù)后不良。5.膜性腎?。罕拘图s占我M成人腎病綜合征的20%30%,且近年來(lái)有上升趨勢(shì)?;颊甙l(fā)
5、病年齡多見(jiàn)于40歲以上,男女比例約為2:1?;颊哐ê退ㄈ炔l(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他病理類型,其中以腎靜脈血栓最常見(jiàn)約為10%40%)。MN的自然病程差異較大,約1/3患者;出現(xiàn)自然緩解,1/3患者持續(xù)蛋白尿但腎功能穩(wěn)定,1/3患者510年進(jìn)展至ESRD。6.膜增生性腎小球腎炎:本型在我M原發(fā)性腎病綜合征中較為少見(jiàn),好發(fā)于青壯年。50%70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥,是本病的重要特征。高血壓貧血及腎功能損害較為常見(jiàn),常呈持續(xù)進(jìn)行性進(jìn)展本病治療較為困難,50%患者在10年左右進(jìn)展至ESRD。7.狼瘡腎炎:狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE)最常見(jiàn)和嚴(yán)重的IE器官損害,也是我M繼發(fā)性腎病綜合征的首要病
6、因約占15%20%)。根據(jù)2003年M際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)ISN/RPS)分型,LN分為IVI型。(三難治性腎病綜合征難治性腎病綜合征是指對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗,依賴和(或頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征。診治難治性腎病綜合征的過(guò)程中應(yīng)特別注意感染、血栓形成、依從性差等因素。1.糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征SRNS):使用糖皮質(zhì)激素治療潑尼松1mgkg-1-d-1或相應(yīng)劑量的其他類型的糖皮質(zhì)激素8周無(wú)效;假設(shè)病理類型為FSGS,KDIGO指南定義為足量激素治療16周。根據(jù)我國(guó)患者情況,我們建議FSGS患者足量激素治療12周無(wú)效時(shí)定義為激素抵抗。2.糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征SDNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全
7、緩解后,于減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā),連續(xù)2次以上。3.頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征FRNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后,6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次,12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3次或以上。(四腎病綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸1.完全緩解completeremission,CR):24h尿蛋白定量0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)35g/L,尿蛋白定性陰性。2.局部緩解partialremission,PR):24h尿蛋白定量0.3g,但3.5g;或uPCR在3003500mg/g;或24h尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功能穩(wěn)定血肌酐較基線水平上升3.5g,且下降幅度小于基線水平的50%。4.復(fù)發(fā)(relapse):經(jīng)治療后緩解的患
8、者重新出現(xiàn)24h尿蛋白定量3.5g,或uPCR3500mg/g。四、成人腎病綜合征免疫抑制治療的目的、原那么及本卷須知(一)免疫抑制治療的主要目的腎病綜合征理想的免疫治療方案是誘導(dǎo)期盡快獲得緩解,并在維持期以最小劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑維持完全緩解或局部緩解.減少?gòu)?fù)發(fā)和感染等并發(fā)癥。免疫抑制治療的主要目的包括:1.盡快獲得完全或局部緩解:越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明,與治療失敗相比.即使獲得局部緩解的患者,其腎臟存活率也明顯改善。因此實(shí)現(xiàn)完全或局部緩解是誘導(dǎo)期治療的重要目標(biāo)。2.減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥:腎病綜合征患者在獲得緩解后,維持期治療的主要目的就是維持緩解,盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)和感染等并發(fā)癥,從而改善患者
9、的長(zhǎng)期預(yù)后。3.保護(hù)腎功能:減少或延緩ESRD的發(fā)生。(二免疫抑制治療的根本原那么1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用前,必須注意排除患者可能存在的活動(dòng)性感染特別是活動(dòng)性肝炎、結(jié)核,腫瘤等情況;治療效果不佳或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者,應(yīng)首先積極尋找可能的誘因,包括:潛在隱性感染,血栓栓塞,嚴(yán)重水腫,用藥不當(dāng)?shù)取?.使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵循“足量,緩慢減量,長(zhǎng)期維持的原那么。(1)起始劑量要足:潑尼松1.0mg-kg-1-d-1)頓服最大劑量60mg/d),連用6-8周,局部患者可根據(jù)病理類型延長(zhǎng)至12周。目前常用的糖皮質(zhì)激素是潑尼松,肝功能損害者可選用口服等效劑量的潑尼松龍,或靜脈滴注甲基潑尼松龍。(2)緩慢減量
10、:每12周減去原用量的10%;當(dāng)減至20mg左右時(shí)病情易復(fù)發(fā),需要注意觀察,并盡量防止感冒、勞累等誘因,對(duì)已屢次復(fù)發(fā)患者,可以延緩藥物減量速度或加用免疫抑制劑。(3)小劑量維持治療:常復(fù)發(fā)患者在完全緩解2周或完成8周大劑量療程后開(kāi)始逐漸減量,當(dāng)減至低劑量時(shí)(0.40.5mgkg-1d-1),可將兩日劑量的激素隔日一次頓服,一般完全緩解后,至少維持治療36個(gè)月。3.根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化免疫抑制治療方案。對(duì)于糖皮質(zhì)激素敏感的患者,應(yīng)力爭(zhēng)到達(dá)完全緩解;對(duì)于糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)的患者,需排除可能誘因,重新給予一個(gè)有效劑量誘導(dǎo)緩解,然后緩慢減量;對(duì)于糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴以及頻繁復(fù)發(fā)的患者,那么
11、應(yīng)及時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑;對(duì)于單用糖皮質(zhì)激素療效差的病理類型如MN等,應(yīng)在開(kāi)始治療時(shí)即聯(lián)合免疫抑制劑以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后;對(duì)于治療效果不理想的病理類型如MPGN等,或年老體弱的患者,治療目標(biāo)應(yīng)以延緩腎損害進(jìn)展為主,不宜盲目追求臨床緩解,防止過(guò)度免疫抑制治療。(三免疫抑制治療本卷須知1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑主要不良反響(1)糖皮質(zhì)激素主要不良反響:包括誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、水鈉潴留、高血壓,精神病癥、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類同醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死等。在治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)其不良反響的觀察和防治。(2)烷化劑主要不良反響:包括骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、胃腸道反響、感染脫發(fā)及性
12、腺損害等。用環(huán)磷酰胺CTX)當(dāng)天多飲水,適當(dāng)水化以及盡量上亇用藥,可減少;出血性膀胱炎的發(fā)生。常規(guī)在用藥前,用藥后1,3,7及14d監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防骨髓抑制及肝損害的發(fā)生。性腺損害常與CTX累積劑量相關(guān)。(3)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑CNI)主要不良反響:環(huán)孢素的主要不良反響包括:感染,肝腎毒性,高血壓,手顫,高尿酸血癥,多毛等。環(huán)孢素長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和腎小動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)于治療前已有血肌酐升高,和或腎活檢有明顯腎間質(zhì)小哲病變者應(yīng)慎用。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝腎功能。他克莫司的主要不良反響包括:血糖升高,高血壓腎毒性等。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血
13、藥濃度,腎功能和血糖。(4)嗎替麥考酚酯MMF)主要不良反響:感染、胃腸道反響、骨髓抑制、肝損害等。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。2.加強(qiáng)患者教育、提高患者依從性腎病綜合征的治療為長(zhǎng)期過(guò)程,在診治過(guò)程中應(yīng)特別注意加強(qiáng)患者教育,指導(dǎo)患者不可隨意增減糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的劑量,不可隨意停藥;并應(yīng)按照醫(yī)囑定期復(fù)査血常規(guī)、血糖、肝腎功能;發(fā)生不良反響時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.長(zhǎng)期應(yīng)用激素和或免疫抑制劑有引發(fā)時(shí)機(jī)性感染結(jié)核、真菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)等的風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制宿主肺炎是導(dǎo)致腎病綜合征患者死亡的重要原因,需要定期隨訪、密切監(jiān)視免疫功能,高度疑似患者需及時(shí)停用免疫抑制劑和適當(dāng)減少激素用量等。五、不同
14、病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議(一)微小病變性腎病1.MCD初始治療:糖皮質(zhì)激素作為初發(fā)MCD腎病綜合征患者的初始治療,建議潑尼松1mg.kg-1.d-1頓服最大劑量60mg/d),維持68周。到達(dá)緩解后,糖皮質(zhì)激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量。MCD患者完全緩解率高成人完全緩解率高達(dá)80%),但復(fù)發(fā)率亦高。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌證或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者(如伴有股骨頭壞死,精神疾病,嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等,可單用CNI并密切觀察。2.非頻繁復(fù)發(fā)的患者:復(fù)發(fā)時(shí)建議采用初發(fā)MCD相同的治療方案,效果欠佳者加用免疫抑制劑。3.難治性MCD治療:成人難治性MCD腎病綜合征包括激素抵抗,頻繁
15、復(fù)發(fā),激素依賴MCD腎病綜合征。建議加用口服或靜脈注射脈CTX200mg,隔R用藥,到達(dá)累計(jì)劑量68g)。與單用糖皮質(zhì)激素相比,CTX可更持久地維持緩解,但應(yīng)注意其相關(guān)的不良反響使用CTX后復(fù)發(fā)和希望保存生育能力的患者,建議使用CNI12年他克莫司0.050.10mg.kg-1d-1或環(huán)抱素A3.0mg.kg-1.d-1起始,分2次口服,間隔12小時(shí),后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,藥物濃度:他克莫司510ng/ml),環(huán)孢素A(100150ng/ml),待有效后,逐漸減量至低劑量維持。建議CNI與小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松0.40.5mg.kg-1.d-1)聯(lián)合用藥,也有研究提示單用CNI可能有效有研究
16、提示,對(duì)于激素依賴或抵抗患者,CNI較CTX可更快到達(dá)緩解并有可能獲得更高的完全緩解率.但復(fù)發(fā)率較高假設(shè)對(duì)上述治療不耐受或效果不佳,可用糖皮質(zhì)激素加MMF治療,MMF劑量為0.51.0g.bid。4.MCD治療策略流程圖:見(jiàn)圖1。(二局灶節(jié)段性腎小球硬化1.FSGS初始治療:表現(xiàn)為腎病綜合征的FSGS患者其初始治療可使用糖皮質(zhì)激素,潑尼松1mg.kg-1.d-1,晨頓服最大劑量60mg/d)。初始大劑量糖皮質(zhì)激素使用至少8周,如能耐受最長(zhǎng)可使用至12周。到達(dá)完全緩解后,糖皮質(zhì)激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量。2.非頻繁復(fù)發(fā)的患者:復(fù)發(fā)時(shí)建議采用初發(fā)FSGS相同的治療方案。3.難治性FSGS治療:成人難治
17、性FSGS包括糖皮質(zhì)激素抵抗型、頻繁復(fù)發(fā)型、糖皮質(zhì)激素依賴型FSGS。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服或靜脈CTX200mg,隔日用藥,到達(dá)累計(jì)劑量68g)。使用CTX后復(fù)發(fā)和希望保存生育能力的患者,建議使用CNI,具體用法同難治性MCD。薈萃分析說(shuō)明,CNI聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松0.40.5mg-kg-1.d-1)比激素單藥治療更可能獲得臨床緩解。研究提示,對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗患者,CNI較CTX可更快到達(dá)緩解并有可能獲得更高的完全緩解率假設(shè)對(duì)上述治療不耐受或效果不佳.可用糖皮質(zhì)激素加MMF治療,MMF劑量為0.51.0g,bid。4.FSGS治療策略流程圖:見(jiàn)圖2。(三)IgA腎病表現(xiàn)為腎病
18、綜合征的IgA腎病患者建議以下治療方案。1.糖皮質(zhì)激素治療:腎活檢病理為MCD樣改變伴系膜區(qū)IgA沉積的IgA腎病,這局部患者的治療同MCD。2.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑:有研究探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制劑包括:MMF、CTX、硫唑嘌呤和CNI)治療IgA腎病的療效和平安性,但是針對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病的大樣木RCTs尚缺乏。(四特發(fā)性膜性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性膜性腎病IMN)患者,保守治療無(wú)效,通常單用糖皮質(zhì)激素效果不佳,需同時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑。1.特發(fā)性膜性腎病的初始治療方案一:糖皮質(zhì)激素+烷化劑:初次治療可采用Ponticelli方案,即糖皮質(zhì)激素及烷化劑每月為周期的交替
19、治療。烷化劑首選CTX,療程為6個(gè)月,具體方案見(jiàn)表2。Ponticelli方案在成人IMN患者中的完全緩解率為40%、總緩解率為80%-90%左右,但復(fù)發(fā)率較高。根據(jù)我國(guó)患者的用藥情況,建議采用糖皮質(zhì)激素+靜脈注射或口服CTX方案,CTX200mg,隔日靜脈用藥,到達(dá)累計(jì)劑量(6-8g)。如果患者沒(méi)有明顯緩解,可考慮其他免疫抑制劑。在出現(xiàn)腎功能惡化12個(gè)月內(nèi)肌酐翻倍,可根據(jù)患者的年齡和腎功能調(diào)整CTX劑量,必要時(shí)可考慮重復(fù)腎活檢或改用其他免疫抑制劑。方案二:糖皮質(zhì)激素+CNI:CNI類藥物的具體用法同難治性MCD。建議從最低推薦劑量起始,逐漸增加劑量以防止急性腎毒性。初始治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)CN
20、I血藥濃度,血藥谷濃度控制在他克莫司(510ng/ml),環(huán)孢素A(100150ng/ml)。一旦出現(xiàn)不明原因的血清肌酐升高(20%)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)CNI與小劑量糖皮質(zhì)激素(0.40.5mg.kg-1.d-1)聯(lián)合用藥方案起效較快,并有可能獲得比Ponticelli方案更高的完全緩解率和(或)總緩解率。2.初始治療無(wú)效IMN腎病綜合征的治療對(duì)糖皮質(zhì)激素聯(lián)和烷化劑方案抵抗的IMN患者可選擇CNI治療方案;對(duì)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CNI方案抵抗的IMN患者也可使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑的治療方案。3.成人IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療IMN所致腎病綜合征復(fù)發(fā)者,建議重新使用與初始治療相同的方案。對(duì)采用6個(gè)月糖皮
21、質(zhì)激素聯(lián)和烷化劑為初始治療方案者,假設(shè)出現(xiàn)復(fù)發(fā),建議該方案僅可再使用1次。4.IMN治療策略流程圖:見(jiàn)圖3。(五膜增生性腎小球腎炎該型患者的免疫抑制治療效果總體不佳。1.糖皮質(zhì)激素+CTX:可獲得一定的緩解率,早期復(fù)發(fā)率較高。數(shù)據(jù)主要來(lái)自于小樣木研究或病例報(bào)道,目前尚沒(méi)有RCTs研究的證據(jù)。2.糖皮質(zhì)激素+MMF:可降低蛋白尿,并有可能保護(hù)腎功能。數(shù)據(jù)主要來(lái)自于小樣本研究或病例報(bào)道,目前尚沒(méi)有RCTs研究的證據(jù)。(六)LN腎病綜合征的免疫抑制治療1.,型(包括+,+)NS誘導(dǎo)期治療方案(1)糖皮質(zhì)激素+CTX(NIH方案和Euro-Lupus方案):CTX:靜脈注射CTX每次0.51g/m2體
22、外表積,每月1次,持續(xù)6個(gè)月NIH方案;或靜脈注射CTX每次500ma,每2周1次,典3個(gè)月(Eui.o-Lupus方案)。(2)糖皮質(zhì)激素+MMF:MMF:使用劑量1-2g/d.典6個(gè)月,然后逐漸減量,維持6個(gè)月或以上緩解率與CTX靜脈給藥方案相似或更優(yōu),平安性更好,白細(xì)胞減少、閉經(jīng)等發(fā)生率更低。(3)糖皮質(zhì)激素+CNI:CNI用法同前,谷濃度他克莫司為510ng/ml,環(huán)孢素為100150ng/ml。上述治療方案緩解率與CTX靜脈給藥方案相似或更優(yōu)。相對(duì)于糖皮質(zhì)激素+CTX方案,起效快,可更快降低蛋白尿,升高人血白蛋白水平,同時(shí)平安性更好。(4)糖皮質(zhì)激素+他克莫司+MMF:推薦劑量:靜脈注射潑尼松龍0.5g/d,連續(xù)3天,繼之口服潑尼松0.5mg-kg-1d-1,連用4周,此后逐漸減量直至10mg/d;MMF:1.0g/d;他克莫司:起始劑量0.05mg.kg-1d-1,后逐漸加量至目標(biāo)血藥濃度57ng/ml。對(duì)于V+IV型完全緩解率優(yōu)于CTX方案,耐受性好,平安性好。2.,型(包括+,+)NS維持期治療方案(1)低劑量糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤AZA):潑尼松:10m
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 紡紗廠能源管理與節(jié)能措施考核試卷
- 玻璃纖維增強(qiáng)塑料的耐熱循環(huán)性能考核試卷
- 磷肥廠設(shè)備升級(jí)與技術(shù)創(chuàng)新考核試卷
- 醫(yī)療器械用信息化學(xué)品的注冊(cè)與監(jiān)管考核試卷
- 紡織品企業(yè)信息安全管理考核試卷
- 生物燃料生產(chǎn)與全球氣候治理參與考核試卷
- 筆的制造生產(chǎn)調(diào)度優(yōu)化與決策支持考核試卷
- 生物農(nóng)藥在病蟲(chóng)害防治中的長(zhǎng)期效應(yīng)與安全性考核試卷
- 燈具的制造工藝創(chuàng)新與效率提升考核試卷
- 秘書工作與商務(wù)溝通考核試卷
- 螞蟻咬傷患者的護(hù)理
- WT1806E功率分析儀操作規(guī)程
- 電動(dòng)汽車充電網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃與優(yōu)化
- 新146道100以內(nèi)四個(gè)數(shù)字的加減法混合題目
- 《機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目教程》(第二版)課件 2-項(xiàng)目三 威綸觸摸屏的組態(tài)設(shè)計(jì) 任務(wù)一 觸摸屏的組態(tài)與連接;觸摸屏控制氣缸推動(dòng)
- 中考英語(yǔ)688高頻詞大綱詞頻表
- YY-T 0954-2015 無(wú)源外科植入物-I型膠原蛋白植入劑
- 12-2017-2021年陜西中考數(shù)學(xué)真題分類匯編之統(tǒng)計(jì)與概率
- 膿毒血癥課件
- 2024年時(shí)事政治熱點(diǎn)題庫(kù)200道含完整答案(必刷)
- 2024年北京亦莊國(guó)際投資發(fā)展有限公司招聘筆試沖刺題(帶答案解析)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論