抗生素與感染課件

1、抗生素與感染第一頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染臨床標(biāo)本(biobn)采集準(zhǔn)確采集，避免污染。最佳時(shí)機(jī)采集。標(biāo)本應(yīng)足量。合適(hsh)的運(yùn)送容器。第二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素與感染(gnrn)定義與概述(i sh)抗生素介紹抗生素的應(yīng)用第三頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素-定義(dngy)抗感染藥物(anti-infective agents)是指治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)病等）所致感染(gnrn)的各種藥物抗微生物藥物(antimicrobial agents)含義較抗感染藥物略窄，不包括抗蠕蟲(chóng)藥物第四頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗

2、生素-定義(dngy)抗生素(antibiotics)原指在微量時(shí)對(duì)一些特異性微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物；后將化學(xué)方法合成的仿制品，具抗腫瘤、抗寄生蟲(chóng)、免疫抑制等生物效應(yīng)的微生物產(chǎn)物，以及抗生素半合成衍生物統(tǒng)稱為抗生素。抗菌藥物(yow)(antibacterial agents)指具有殺滅或抑制細(xì)菌活性主要供全身應(yīng)用的各種抗生素及化學(xué)藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類、異煙肼等）第五頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的濫用(lnyng)治療感冒，上呼吸道感染或支氣管炎時(shí)應(yīng)用抗生素?zé)o任何益處*門診抗生素處方的31% *患有上述疾病的患者(hunzh)超過(guò)50%曾應(yīng)用過(guò)抗生素*Br J

3、 Gen Pract 1994;44:400-404JAMA 1995;273:214-219JAMA 1997; 278:901-904第六頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的濫用(lnyng)除非有證據(jù)提示必要，感染性腹瀉應(yīng)用抗生素也是無(wú)益的，甚至是有害的。 二重感染(GNB、真菌(zhnjn)、MRSA、MRSE感染、艱難梭菌致偽膜性腸炎) 第七頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的作用(zuyng)機(jī)制抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)(xunzhun)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合

4、成(hchng)氨基甙類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成-內(nèi)酰胺類磷霉素萬(wàn)古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸損傷細(xì)菌細(xì)胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類其它磺胺類和對(duì)氨基水楊酸（抑制細(xì)菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）第八頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素-種類(zhngli)-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類氟喹諾酮類糖肽類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類其他(qt)第九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染-內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用(yngyng)最為普遍門診抗感染藥物總處方量的73%ICU抗生素總消耗量的50%北京協(xié)和醫(yī)院ICU, 1997-1998抗生素總費(fèi)

5、用的71-85%(1995-1997)毒副作用較小第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染-內(nèi)酰胺類(-lactams)青霉素類penicillins頭孢菌素(tu bo jn s)類cephalosporins頭霉素類cephamycins單胺類monobactams碳青霉烯類carbapenems-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑-lactam/-lactamase inhibitor第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染青霉素類-結(jié)構(gòu)(jigu)C5S1CNCHC6CCH3CH3COOHNHOCRO6APA 青霉素酶的作用點(diǎn) 6APA為主核，6-氨基(nj)青霉烷酸第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染青霉素

6、類-作用(zuyng)機(jī)制完整的細(xì)胞壁能夠保護(hù)細(xì)菌受到外界的機(jī)械損傷和滲透壓改變的影響-內(nèi)酰胺可以抑制青霉素結(jié)合蛋白(PBP)阻斷肽橋形成導(dǎo)致細(xì)胞壁薄弱激活細(xì)胞壁降解酶 - autolysin-內(nèi)酰胺干預(yù)正常細(xì)胞壁的生物合成(hchng)，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常，改變細(xì)胞形態(tài)，甚至引起細(xì)胞溶解第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染青霉素類-分類(fn li)主要(zhyo)作用于革蘭氏陽(yáng)性球菌的青霉素（天然青霉素）制 劑：青霉素G，青霉素V途 徑：靜脈/肌注/口服適應(yīng)證：革蘭氏陽(yáng)性球菌(社區(qū)獲得性)副作用：血栓性靜脈炎，過(guò)敏反應(yīng)(0.01%),皮疹等第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染青霉素類-分類(fn

7、 li)廣譜青霉素類制 劑：氨芐青霉素，羥氨芐青霉素途 徑：靜脈/肌注(j zh)/口服適應(yīng)證：革蘭氏陽(yáng)性球菌社區(qū)獲得性革蘭氏陰性桿菌副作用：皮疹( 15%)，藥物熱說(shuō) 明：羥氨芐青霉素作用同氨芐西林，耐酸力強(qiáng)，口服吸收好第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染青霉素類-分類(fn li)抗綠膿桿菌的青霉素（脲基青霉素）制 劑：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）途 徑：靜脈/肌注(j zh)適應(yīng)證：綠膿桿菌醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染青霉素類-分類(fn li)耐酶青霉素制 劑：新青I（甲氧西林）新青II（苯唑青霉素）途 徑：靜脈/肌注適應(yīng)(shyng)證：產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄

8、球菌第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)青霉素類圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)治療性應(yīng)用社區(qū)獲得性感染第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-結(jié)構(gòu)SNR2NHOCR1OCOOH1234567ACA，即7-氨基(nj)頭霉烷酸,為主核7ACA第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第一代頭孢菌素(tu bo jn s)化學(xué)名英文名商品名頭孢氨芐cephalexin頭孢氨芐頭孢羥氨芐cefadroxil頭孢羥氨芐頭孢唑啉cefazolin先鋒5號(hào)頭孢拉啶cephradine泛捷復(fù)第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？?/p>

9、生素與感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第一代頭孢菌素(tu bo jn s)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌（包括對(duì)青霉素敏感菌及對(duì)青霉素耐藥的產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌）抗菌作用優(yōu)于2GC/3GC對(duì)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性優(yōu)于2GC/3GC腸球菌耐藥第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第一代頭孢菌素對(duì)需氧的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定（抗GNB作用較弱）大腸桿菌肺炎克氏菌奇異(qy)變形桿菌對(duì)綠膿桿菌及厭氧菌無(wú)效第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第一代頭孢菌素的副作用腎毒性與PCN呈交叉(jioch)過(guò)敏反應(yīng)

10、皮試液500 ug/ml皮疹頭孢唑啉5%第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第二代頭孢菌素(tu bo jn s)化學(xué)名英文名商品名頭孢呋肟cefuroxime西力欣新菌靈頭孢克羅cefaclor希刻勞第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第二代頭孢菌素提高了對(duì)革蘭氏陰性桿菌-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性抗GNB活性加強(qiáng)大腸桿菌，肺炎克氏菌，奇異變形桿菌對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌（包括MSSA）仍保留(boli)較好抗菌活性，作用優(yōu)于3GC流感嗜血桿菌，某些腸桿菌，沙雷氏菌屬，厭氧菌和萘瑟氏菌屬亦敏感對(duì)綠膿桿菌無(wú)效對(duì)厭氧菌有一定作用腎毒性比1

11、GC低第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)第一/二代頭孢菌素圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用社區(qū)獲得(hud)性肺炎考慮PRSP時(shí)第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第三代頭孢菌素(tu bo jn s)化學(xué)名英文名商品名頭孢噻肟cefotaxime凱福隆頭孢曲松ceftriaxone羅氏芬頭孢他啶ceftazidime復(fù)達(dá)欣頭孢哌酮cefoperazone先鋒必頭孢布烯ceftibuten先力滕第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第三代頭孢菌素對(duì)GNB產(chǎn)生的-廣譜內(nèi)酰胺酶高度(god)穩(wěn)

12、定抗GNB作用明顯優(yōu)于1GC/2GC對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如1GC/2GC第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第三代頭孢菌素?zé)o抗綠膿桿菌活性對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性較1GC差多數(shù)對(duì)大腸桿菌、肺炎克氏菌、變形桿菌屬對(duì)厭氧菌具有中等活性抗綠膿桿菌活性對(duì)需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌效果(xiogu)最差對(duì)需氧革蘭氏陰性桿菌活性同3GC第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)第三代頭孢菌素(tu bo jn s)（除抗綠膿桿菌外）無(wú)證據(jù)支持圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎重度肺炎且考慮PRSP時(shí)醫(yī)院獲

13、得性感染不考慮綠膿桿菌感染時(shí)醫(yī)院獲得性革蘭氏陽(yáng)性球菌感染第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第四代頭孢菌素(tu bo jn s)化學(xué)名英文名商品名頭孢吡肟cefepime馬斯平頭孢匹羅cefopirome第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類第四代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性超過(guò)3GC對(duì)I類酶較3GC穩(wěn)定對(duì)產(chǎn)I類酶的GNB有較強(qiáng)抗菌作用(zuyng)腸桿菌屬/弗勞地枸櫞酸桿菌/沙雷氏菌屬/摩根摩根氏菌抗綠膿桿菌作用與頭孢他啶相似或稍弱第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染頭霉素化學(xué)名英文名商品(shngpn)名頭孢美唑ce

14、fmetazole先鋒美他醇頭孢西丁cefoxitin美福仙第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染頭孢菌素(tu bo jn s)-分類頭霉素類對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌（需氧和厭氧）活性不如(br)第一代頭孢菌素對(duì)ESBL穩(wěn)定大腸桿菌克雷白菌屬對(duì)擬桿菌屬活性最強(qiáng)第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染頭孢菌素(tu bo jn s)的抗菌譜第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)ESBL有效大腸桿菌，克雷白菌屬對(duì)AmpC酶無(wú)效(wxio)腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，沙雷氏菌屬，摩根摩根氏菌

15、舒巴坦可以抑制鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii)對(duì)厭氧菌有效第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染其他(qt)-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類化學(xué)名英文名商品(shngpn)名亞胺培南imipenem泰 能美羅培南meropenem美 平單胺類（單環(huán)類）化學(xué)名英文名商品名氨曲南aztreonam君刻單第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染碳青霉烯類超廣譜抗生素革蘭氏陽(yáng)性球菌/革蘭氏陰性(ynxng)桿菌/厭氧菌對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定ESBLAmpC酶與其他-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染碳青霉烯類抗生素易為DHP-1水解對(duì)含鋅金屬酶（B型酶）的

16、不穩(wěn)定性Stenotrophomonas maltophilia中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)兒童(r tng)應(yīng)用第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)對(duì)于革蘭氏陰性(ynxng)桿菌覆蓋率最高尤其適用于陰性桿菌與厭氧菌混合感染（如腹腔感染）醫(yī)院獲得性革蘭氏陽(yáng)性球菌感染(gnrn)不宜應(yīng)用MRSAMRSE腸球菌碳青霉烯類醫(yī)院獲得性感染的經(jīng)驗(yàn)性治療第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染氨基糖甙類抗生素多環(huán)節(jié)影響(yngxing)蛋白質(zhì)合成-殺菌劑抗生素后效應(yīng)Post-antibiotic effectQD取代TID聯(lián)合應(yīng)用：協(xié)同作用/減少耐藥發(fā)生毒性作用：過(guò)敏/耳毒性/腎毒性TD

17、M第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染氨基糖甙類抗生素制劑(zhj)鏈霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星適應(yīng)證協(xié)同作用減少細(xì)菌(xjn)耐藥的發(fā)生毒副作用耳毒性腎毒性第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)氨基糖甙類抗生素除慶大霉素外，革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌敏感性較高組織分布濃度較低治療(zhlio)肺炎時(shí)抗生素加量QD取代TID療效類似，副作用不增加多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染氟喹諾酮類抗生素的構(gòu)效關(guān)系(gun x)OCOOHNC2H5FNHN 基本(jbn)結(jié)構(gòu)4-quinolone 提高抗菌作用 增加抗GNB作用；增加抗G+球菌

18、譜 抗綠膿桿菌有效部位第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染氟喹諾酮類抗生素抑制DNA解旋酶阻斷DNA合成耐藥機(jī)制外膜屏障(pngzhng)主動(dòng)流出抗菌譜革蘭氏陽(yáng)性球菌革蘭氏陰性桿菌（包括綠膿桿菌）唯一具有抗綠膿桿菌(l nn n jn)作用的口服抗生素毒副作用影響軟骨發(fā)育光過(guò)敏影響茶堿代謝第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)氟喹諾酮類抗生素醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性(ynxng)桿菌感染大腸桿菌耐藥率較高革蘭氏陽(yáng)性球菌感染社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性唯一有效的口服抗綠膿桿菌藥物第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染糖肽類（萬(wàn)古霉素）抗菌譜革蘭氏陽(yáng)性(yngxng)需氧及厭氧菌

19、毒副作用紅人綜合征耳毒性腎毒性第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基結(jié)合，使核糖體在mRNA上位移受阻，影響蛋白質(zhì)合成屬抑菌劑，但高濃度時(shí)有殺菌作用細(xì)胞內(nèi)穿透作用(zuyng)強(qiáng)滲透革蘭氏陽(yáng)性菌的濃度比革蘭氏陰性菌高100倍，故對(duì)前者作用強(qiáng)制劑紅霉素/羅紅霉素/克拉霉素/阿奇霉素第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染大環(huán)內(nèi)酯類抗生素適應(yīng)證革蘭氏陽(yáng)性(yngxng)球菌不典型致病菌軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染對(duì)常用(chn yn)抗生素的評(píng)價(jià)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素社區(qū)獲得性肺炎不典型致病菌革蘭氏陽(yáng)性球菌(qijn)(化膿性鏈球菌、肺

20、炎球菌)感染白喉、炭疽、軍團(tuán)菌病、空腸彎曲菌腸炎第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的應(yīng)用(yngyng)預(yù)防性應(yīng)用(prophylactic use)圍手術(shù)期應(yīng)用某些內(nèi)科疾病時(shí)預(yù)防感染(gnrn)治療性應(yīng)用(therapeutic use)經(jīng)驗(yàn)性治療(empiric therapy)病因性治療(definitive therapy)第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用(yngyng)治療有發(fā)生感染性休克危險(xiǎn)的危重病患者時(shí)感染診斷明確或高度可疑致病菌未知或無(wú)法確定抗生素的選擇感染的流行病學(xué)(li xn bn xu)常見(jiàn)致病菌的藥敏譜第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗

21、生素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用(yngyng)積極(jj)尋找感染灶采集標(biāo)本留取培養(yǎng)盡早開(kāi)始抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療盡早轉(zhuǎn)為抗生素的病因性治療第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用(yngyng)與正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相比(xin b)，錯(cuò)誤的抗生素治療可以導(dǎo)致病死率增加 (p=0.0385)并發(fā)癥增多 (p0.001)休克發(fā)生增加 (p MIC-內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素Time above MIC第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的應(yīng)用(yngyng)濃度(nngd)依賴性抗生素Cpeak/MIC 8 (10)AUIC氨基糖甙類氟喹諾酮類CpeakMIC第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的應(yīng)用(yngyng)-抗生素的腦脊液濃度第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。抗生素與感染抗生素的應(yīng)用(yngyng)-抗生素的腦脊液濃度第五十九頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染抗生素的應(yīng)用(yngyng)-抗生素的膽道濃度第六十頁(yè)，共六十五頁(yè)?？股嘏c感染常見(jiàn)(chn jin)致病菌的治療PCN MIC 0.10.1-1.0 2抗生素選擇(xunz)PCN G頭孢噻肟/頭孢曲松大劑量PCN G (10mU/d)（羥）氨芐青霉素(除腦膜炎外)萬(wàn)古霉素利福平頭孢噻肟/頭孢曲松/泰能