8.錐體外系和小腦(2007進(jìn)修)

1、錐體外系和小腦 Extrapyramidal System and CerebellumPeking University Third HospitalXiao-gang Li ( 李小剛 ) , M.D., Ph.D第一頁，共一百二十六頁。第二頁，共一百二十六頁。錐 體 外 系 第三頁，共一百二十六頁。解剖生理概念： 廣義的講，除了錐體系以外，所有與運(yùn)動有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系，小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成局部。 錐體外系包括基底節(jié)The basal ganglia 豆?fàn)詈思拔矤詈?caudate) 、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)

2、狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。第四頁，共一百二十六頁。 尾狀核- 新紋狀體 殼核(putamen) - 豆?fàn)詈?外側(cè)部 蒼白球 外節(jié) 舊紋狀體 內(nèi)側(cè)部基底節(jié) 內(nèi)節(jié) GPi-SNr復(fù)合體 網(wǎng)狀部- 黑質(zhì) 致密部 丘腦底核第五頁，共一百二十六頁。第六頁，共一百二十六頁。 第七頁，共一百二十六頁。 第八頁，共一百二十六頁。 第九頁，共一百二十六頁。 第十頁，共一百二十六頁。傳導(dǎo)通路： 與錐體束不同，錐體外系的通路較短，相互聯(lián)系復(fù)雜?；坠?jié)接受大腦皮質(zhì)，丘腦傳來的沖動，蒼白球發(fā)出纖維到丘腦和皮層。 錐體外系不直接影響脊髓前角的下運(yùn)動神經(jīng)元，其下行通路均主要經(jīng)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與紅核，再由

3、此發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束、被蓋脊髓束等下行到脊髓。黑質(zhì)為大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系的中間站。錐體外系的纖維聯(lián)系第十一頁，共一百二十六頁。第十二頁，共一百二十六頁?；坠?jié)解剖特點(diǎn)從廣泛皮層的信息傳入、直到蒼白球及黑質(zhì)的信息傳出，參與的神經(jīng)元數(shù)急劇減少，反映了底節(jié)存在相當(dāng)程度的信息會聚及整合的過程；信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞是以網(wǎng)絡(luò)形式而不是沿固化的解剖途徑傳送的。第十三頁，共一百二十六頁?；咨窠?jīng)節(jié)病變相關(guān)的一組疾病 帕金森病、亨亭頓舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、多發(fā)抽動癥及強(qiáng)迫癥等的神經(jīng)精神病癥近年來，基底節(jié)結(jié)構(gòu)與廣泛的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域聯(lián)系環(huán)路才被確定。這也導(dǎo)致對一些神經(jīng)精神病癥“新的詮釋，

4、這些臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動障礙和精神障礙及認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)改變。 基底節(jié)特別是與邊緣系統(tǒng)和前額葉皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系，可引起一系列神經(jīng)精神病癥包括認(rèn)知障礙情感改變，乃至一些特別的未廣泛接受的概念如基底節(jié)性認(rèn)知障礙及癡呆是有功能結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)根底的 第十四頁，共一百二十六頁。皮 質(zhì)紋狀體底 丘腦 核束旁核外側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球黑質(zhì)網(wǎng)狀部新近提出的基底節(jié)功能解剖模型抑制性遞質(zhì) -氨基丁酸興奮性遞質(zhì) 谷氨酸第十五頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn)錐體外系病變的病癥：肌張力改變和不自主運(yùn)動兩大類。肌張力改變：肌張力增高、肌張力減低、游走性肌張力增強(qiáng)和減弱。不自主運(yùn)動：震顫、舞蹈樣動作、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、手足徐動

5、癥、肌陣攣、抽搐等。第十六頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn) 錐外系病癥特點(diǎn)：睡眠后消失，精神緊張和/或情緒沖動時(shí)加重。第十七頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn) 一般認(rèn)為錐外系病變的各種臨床表現(xiàn)與不同部位的損害有關(guān)，即根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)特征可推測損害部位，但確切定位那么很困難。第十八頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn) 黑質(zhì)和蒼白球損害：典型者為Parkinsons Disease，肌強(qiáng)直、肌張力增高呈齒輪樣，運(yùn)動減少，聯(lián)合伴隨動作減少，動作緩慢，表情呆板，言語單調(diào)，靜止性震顫4-6次/秒。第十九頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn) 尾狀核病變：肌張力減低及舞蹈樣動

6、作。典型代表為舞蹈病，不隨意運(yùn)動特點(diǎn)為無目的、無定型、突發(fā)、快速和粗大的急跳動作，面部常有擠眉弄眼，扮鬼臉。第二十頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn) 殼核及尾狀核病變：扭轉(zhuǎn)痙攣及手足徐動或指劃動作，手、足間歇的、緩慢的變曲的蚯蚓蠕動樣動作，其特點(diǎn)為肌張力時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。第二十一頁，共一百二十六頁。錐體外系病變的臨床表現(xiàn)肌強(qiáng)直： 伸肌和曲肌的肌張力均升高，因此，進(jìn)行被動運(yùn)動時(shí)，各方向所遇到的阻力是一致的，稱為鉛管樣強(qiáng)直。當(dāng)伴有震顫時(shí)，那么為齒輪樣強(qiáng)直。 注意與錐體束受損時(shí)的折刀樣痙攣鑒別。第二十二頁，共一百二十六頁。第二十三頁，共一百二十六頁。又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述

7、，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢病癥群，其病理上的主要變化是：在黑質(zhì)紋狀體變性的殘留神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性的嗜酸性包涵體，即Lewy小體。帕金森氏病Parkinson Disease第二十四頁，共一百二十六頁。一、臨床表現(xiàn)：本病目前尚無一種特異性診斷方法，主要靠臨床表現(xiàn)鑒別除外的方法進(jìn)行診斷。臨床特點(diǎn)：1、多為中老年人發(fā)病，病因不明，慢性起病緩慢進(jìn)展。2、病癥多自一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢對側(cè)下肢，呈N字型開展。3、主要表現(xiàn)為震顫、肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動減少

8、病癥群。第二十五頁，共一百二十六頁。搓丸狀靜止性46Hz規(guī)律性震顫。四肢呈鉛管樣或齒輪狀肌張力增強(qiáng)。隨意運(yùn)動減少，緩慢，凝滯步態(tài)，小步，面具臉。寫字過小征，猿猴姿勢，慌張步態(tài)等。植物神經(jīng)功能障礙，油脂面，直立性低血壓，頑固性便秘等。第二十六頁，共一百二十六頁。輔助檢查：、一般常規(guī)及腦脊液常規(guī)檢查無異常。、顱腦CT、MRI無特征性改變。、腦脊液及尿中，多巴胺代謝產(chǎn)物減少。、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描SPECT及正電子發(fā)射體層掃描PET對診斷早期PD甚有幫助，因其價(jià)格昂貴，目前尚很少用于臨床。 第二十七頁，共一百二十六頁。靜止性震顫tremor ：肢體的促動肌與拮抗肌發(fā)生節(jié)律性收縮與松弛引起。多由一

9、側(cè)上肢遠(yuǎn)端手指開始。節(jié)律性抖動，每秒4-6次，靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。各肢體和頭部均可出現(xiàn)，發(fā)生于手時(shí)，表現(xiàn)為搓丸樣pill-rolling action。呈N字型進(jìn)展，可涉及口唇、舌體、下頜及頭面部。有些病人亦可表現(xiàn)為動作性震顫。第二十八頁，共一百二十六頁。肌強(qiáng)直rigidity是本病最重要的病癥之一，多從一側(cè)上肢的近端開始，逐漸蔓延到遠(yuǎn)端、對側(cè)以及全身，近端重于遠(yuǎn)端，非對稱性。促動肌與拮抗肌肌張力都有增高。關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時(shí)，增高的肌張力始終均勻一致，稱為“鉛管樣強(qiáng)直如有震顫，可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱為“齒輪樣強(qiáng)直頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前

10、臂內(nèi)收，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。手指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲，手指內(nèi)收，拇指對掌第二十九頁，共一百二十六頁。運(yùn)動障礙bradykinesia包括運(yùn)動不能、運(yùn)動減少及運(yùn)動緩慢。講話慢，語調(diào)消沉單調(diào)，走路時(shí)雙臂無擺動。步態(tài)為“慌張步態(tài)：起步艱難，邁步后以小碎步前沖，不能及時(shí)停止或轉(zhuǎn)身。“小寫癥等精細(xì)活動障礙。后期吞咽、翻身困難。第三十頁，共一百二十六頁。平衡障礙指患者站立或行走時(shí)不能維持身體平衡，或在突然發(fā)生姿勢改變時(shí)不能做出反響姿勢反射障礙。第三十一頁，共一百二十六頁。其他病癥和體征自主神經(jīng)病癥：頑固性便秘、出汗異常、性功能障礙、脂溢性皮炎、體位性低血壓。認(rèn)知、情感和行為病癥：抑郁、幻覺妄想、

11、譫妄、認(rèn)知障礙或癡呆。睡眠障礙、體重減輕等。第三十二頁，共一百二十六頁。與長期服用左旋多巴有關(guān)的并發(fā)癥運(yùn)動波動：晨僵early morning-off：早晨第一次服藥前明顯的運(yùn)動不能。劑末衰竭End of dose wearing-off：每次服藥后藥效維持時(shí)間較以往縮短。不可預(yù)測的衰竭unpredictable wearing-off：對LDOPA的反響差且不與服藥時(shí)間明顯關(guān)連。開/關(guān)現(xiàn)象on/off phenomena：可動的“開狀態(tài)和不可動的“關(guān)狀態(tài)間不可預(yù)測的波動。長時(shí)程波動：可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，包括：經(jīng)前期惡化premenstrual worsening：早發(fā)型女性病人后期戒斷衰退la

12、te withdrwal deferioration：長期用LDOPA后停用，雖然LDOPA半衰期短，也會在戒斷后出現(xiàn)的明顯衰退，之后2周再次出現(xiàn)第二次戒斷衰退。第三十三頁，共一百二十六頁。異動癥Dyskinesias表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動，可累及肢體、口舌、頸、軀干，有時(shí)累及腹部；肌張力障礙和肌陣孿。峰值期異動癥peak-dose dyskinesia：反響了紋狀體多巴胺水平過高。早晨足部肌張力障礙early moring foot dystonia：主要見于晨醒、首次服藥前，可能與多巴胺受體刺激低水平有關(guān)。雙相性異動癥diphasic dyskinesia：見于服用一個(gè)常規(guī)劑量后，在轉(zhuǎn)為“開狀態(tài)

13、是出現(xiàn)，然后療效出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)為“關(guān)狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動。第三十四頁，共一百二十六頁。帕金森病的分型一、原發(fā)性帕金森病Idiopathic Parkinsons disease：又稱特發(fā)性或震顫麻痹。(一原發(fā)性帕金森病按病程分型：良性型：病程較長，平均可達(dá)12年，運(yùn)動病癥波動和精神病癥出現(xiàn)較晚惡性型：病程較短，平均可達(dá)4年，運(yùn)動病癥波動和精神病癥出現(xiàn)較早根據(jù)病癥分型：A型：震顫型B型：運(yùn)動緩慢和僵直型AB型：震顫、運(yùn)動緩慢、僵直型伴癡呆型：震顫、運(yùn)動緩慢、僵直型不伴癡呆第三十五頁，共一百二十六頁。按遺傳分型：家族性帕金森病少年型帕金森病根據(jù)病情嚴(yán)重程度可以分為五級僅單側(cè)出現(xiàn)病癥，功能障礙較

14、輕；出現(xiàn)雙側(cè)和軀干的病癥，尚無姿勢反射障礙；出現(xiàn)輕度姿勢反射障礙，勞動力喪失，但仍具有日常生活能力出現(xiàn)明顯的姿勢反射障礙，勞動力喪失，日常生活及活動能力嚴(yán)重受到影響需他人幫助起床，限于輪椅生活。第三十六頁，共一百二十六頁。(二少年型帕金森病Juvenile Paekinsons Disease, young-onset ,YOPD又稱進(jìn)行性蒼白球萎縮或進(jìn)行性蒼白球變性。在40歲以前發(fā)病，是一種少見的家族性遺傳性基底節(jié)變性疾病，于1917年由Ramsay Hunt首先描述。其病理變化與PD不同，主要為豆?fàn)詈宋s，蒼白球的大細(xì)胞減少，神經(jīng)膠質(zhì)增生，殼核、尾狀核、黑質(zhì)及丘腦底核的損害較輕。無腦炎病史

15、。臨床特征：一般有家族史，多數(shù)為家族性，少數(shù)亦可散發(fā)。在兒童期或成年早期便出現(xiàn)與PD類似的病癥起病隱襲，進(jìn)展緩慢；震顫與肌僵直均同時(shí)存在，但程度較輕，起病10-20年仍能繼續(xù)行走。第三十七頁，共一百二十六頁。二、繼發(fā)性帕金森綜合征：又稱獲得性或病癥性帕金森綜合征Symptomatic Parkinsonism、震顫麻痹綜合征。是由其他多種疾病所引起的綜合征，臨床類似帕金森病。主要有以下疾病或原因引起：第三十八頁，共一百二十六頁。感染性：腦炎、慢性病毒感染等，如腦炎后帕金森綜合征嗜睡性腦炎、乙型腦炎及其他類型的腦炎等藥物性：酚噻嗪類氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜等；丁酰苯類氟哌啶醇；抗抑郁劑；安定劑；利

16、血平；氟桂利嗪等。中毒性：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶MPTP，一氧化碳，錳，汞，乙醇等.血管性：由腦動脈硬化、紋狀體蒼白球等部位的多發(fā)性腦梗死、低血壓性休克、慢性硬膜下血腫等引起。外傷性：腦外傷、拳擊性腦病等代謝性：甲狀腺/甲狀旁腺功能障礙、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。其他：正壓性腦積水、中腦空洞癥、腦腫瘤特別是腦中線部位及基底節(jié)區(qū)腫瘤。繼發(fā)性帕金森綜合征特點(diǎn)是，有明確的病因，根據(jù)不同病因可以有不同臨床表現(xiàn)，對因治療后，病情可以好轉(zhuǎn)和痊愈，而用多巴替代治療那么效果不佳。第三十九頁，共一百二十六頁。三、遺傳變性性帕金森綜合征此類疾病是一組神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，

17、可有家族遺傳史，對多巴類藥物治療效果不明顯。Wilson病肝豆?fàn)詈俗冃猿Ｈ旧w顯性遺傳Lewy小體病dementia with Lewy body disease,DLBDHuntington病亨廷頓病家族性基底節(jié)鈣化familial calcification of the basal ganglia, FCBG又稱Fahr病。橄欖-橋腦-小腦-脊髓變性Hallervorden-Spatz病，即蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性HSD家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥第四十頁，共一百二十六頁。四、多系統(tǒng)變性疊加綜合征又稱帕金森疊加綜合征parkinsonism-plus或病癥性震顫麻痹綜合

18、征。進(jìn)行性核上性麻痹帕金森綜合征-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復(fù)合征皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性Alzheimer病阿爾茨海默病偏側(cè)萎縮-偏側(cè)帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮：包括特發(fā)性直立性低血壓、紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖體腦橋小腦萎縮3個(gè)獨(dú)立的疾病第四十一頁，共一百二十六頁。帕金森病的診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：病史震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動障礙姿勢反射自主神經(jīng)功能障礙精神障礙輔助檢查限于沒有合并癥不伴有錐體束、假性球麻痹、眼顫、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、肌萎縮、周圍神經(jīng)損害的病癥和體征、癲癇、尿失禁、癡呆、感情失調(diào)及幻覺等帕金森綜合征以外的病癥第四十二頁，共一百二十六頁。應(yīng)用LDOPA制劑治療有效排除原發(fā)性帕金森病的診斷：有以下病癥及體征

19、時(shí)，可以排除原發(fā)性帕金森病有動眼危象病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦體征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行障礙錐體束征陽性用大劑量LDOPA治療無效除外吸收障礙其他原因引起的繼發(fā)性帕金森病帕金森綜合征第四十三頁，共一百二十六頁。帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)臨床不能確診時(shí)，有以下病癥及體征至少符合3個(gè)以上含3個(gè)那么支持帕金森病的臨床診斷單側(cè)起病靜止性震顫病情逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對LDOPA的治療反響非常好70%-100%嚴(yán)重的LDOPA導(dǎo)致的異動癥LDOPA的治療效果持續(xù)5年以上含5年臨床病程10年以上含10年第四十四頁

20、，共一百二十六頁。減少誤診的措施：詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理檢查影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查第四十五頁，共一百二十六頁。多系統(tǒng)變性Multiple system degeneration，MSD是病因不明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱中老年發(fā)病，隱匿起病，慢性進(jìn)行性加重，預(yù)后不良病變同時(shí)或先后累及兩個(gè)或兩個(gè)以上神經(jīng)功能系統(tǒng)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)其帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的以雙下肢為主要表現(xiàn)的肌強(qiáng)直和運(yùn)動減少為主，而多數(shù)缺少典型的搓丸樣靜止性震顫無有效的治療方法，多巴替代治療療效差或無效如果多系統(tǒng)損害的病癥中，有帕金森綜合征的病癥和體征那么可稱為帕金森疊加綜合征Parkiso

21、n plus，PP，其與多系統(tǒng)變性根本同義.第四十六頁，共一百二十六頁。其他鑒別診斷：進(jìn)行性核上性眼肌麻痹Progerssive supranuelear palsy,PSP彌漫性路易體病Diffuse Lewy body disease，DLBD皮質(zhì)基底節(jié)變性Corticobasal degegnration，CBD第四十七頁，共一百二十六頁。進(jìn)行性核上性眼肌麻痹Progerssive supranuelear palsy,PSP本病是以姿勢不穩(wěn)，帕金森綜合征，垂直性核上性凝視麻痹，假性球麻痹為特征的神經(jīng)多系統(tǒng)變性病。特征性臨床表現(xiàn)是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表現(xiàn)為意向性下視麻痹，繼之上視

22、麻痹，漸開展為完全性垂直性麻痹，再開展為完全性側(cè)視麻痹，而眼球中央固定。重要和常見是錐體外系受損表現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)是以上頸肌與上部軀干肌為主，致使軀干挺直，頭頸過伸后仰，造成嚴(yán)重的平衡障礙，經(jīng)常向后跌例。其它活動減少，始動困難，小步，慌張步態(tài)等也很明顯.另外還可出現(xiàn)假性球麻痹及智力障礙等。第四十八頁，共一百二十六頁。彌漫性路易體病Diffuse Lewy body disease，DLBD又稱為路易小體癡呆臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮層性癡呆及帕金森綜合征，并可伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體束損害等神經(jīng)多系統(tǒng)損害的帕金森疊加綜合征。首發(fā)病癥可以是波動性進(jìn)行性皮層性癡呆或帕金森綜合征，兩者可先后或同時(shí)出現(xiàn)，并伴

23、有器質(zhì)性精神障礙。一般認(rèn)為，如果帕金森綜合征和癡呆，先后一年之內(nèi)出現(xiàn)，那么可能是DLBD，如果超過一年那么宜診斷帕金森病合并癡呆。第四十九頁，共一百二十六頁。本病的病理改變?yōu)閺V泛的大腦皮質(zhì)萎縮，側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，黑質(zhì)及蘭斑核色素脫失。其特殊的改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量的出現(xiàn)Lewy小體。皮質(zhì)，間腦，腦干廣泛出現(xiàn)類似帕金森病的Lewy小體。故有人認(rèn)為，DLBD是病理變化是在PD病理改變延長線上。過去認(rèn)為是少見病，近年漸增多，可能成為老年人癡呆第二大原因。第五十頁，共一百二十六頁。皮質(zhì)基底節(jié)變性Corticobasal degegnration，CBD是由于大腦皮質(zhì)額頂葉及基底節(jié)黑質(zhì)為主的非對

24、稱性萎縮變性而引起的不對稱性皮質(zhì)基底節(jié)損害的病癥和體征，可表現(xiàn)為一側(cè)的帕金森綜合征，肌強(qiáng)直，運(yùn)動減少，動作緩慢，姿勢反射障礙，平衡不穩(wěn)而易跌倒。額頂葉高級神經(jīng)功能障礙，肢體的運(yùn)動性失用，失語及認(rèn)知功能障礙，額葉釋放病癥可有摸索及強(qiáng)握反射，以及異己肢表達(dá)象，感覺肢體并非屬于自己，并出現(xiàn)肢體的非自主運(yùn)動，常有皮質(zhì)性感覺障礙，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，錐體束損害征及植物神經(jīng)功能障礙，上述病癥和體征可以從一側(cè)開展到對側(cè)。本病多巴治療無效，也無其它有效的治療方法。第五十一頁，共一百二十六頁。對神經(jīng)多系統(tǒng)變性的診斷必需非常慎重，因?yàn)楸静∧壳吧袩o有效治療方法，臨床診斷即判為不治之癥，對臨床表現(xiàn)必需認(rèn)真仔

25、細(xì)的觀察分析，且經(jīng)過一定時(shí)間的觀察，除外其它可能疾病，才能考慮臨床診斷。當(dāng)然這種病目前尚屬少見病，由于認(rèn)識不夠而誤診為帕金森病，腦堵塞，腦萎縮等誤治的也不少見。第五十二頁，共一百二十六頁。帕金森病病人之特殊姿勢: 頭部前傾,軀干俯屈,肘關(guān)節(jié)屈曲,前臂內(nèi)收,雙手置于軀干前方,下肢之髖及膝關(guān)節(jié) 略為彎曲第五十三頁，共一百二十六頁。帕金森病病人手部特殊姿勢第五十四頁，共一百二十六頁。帕金森病病人典型的面具臉第五十五頁，共一百二十六頁。治 療 藥物治療 抗膽堿能藥：以苯海索(安坦)為代表多巴胺替代治療：1左旋多巴(L-dopa)、外周脫羧酶抑制劑：卡比多巴2復(fù)方多巴左旋多巴加脫羧酶抑制劑包括美多巴(M

26、adopar)和帕金寧息寧片Sinemet。DA釋放促進(jìn)劑DA能增強(qiáng)劑：金剛烷胺AmantadineDA受體沖動劑：麥角類衍生物：溴隱亭、培高利特協(xié)良行非麥角類合成藥：吡貝地爾泰舒達(dá)、阿撲嗎啡等阻止多巴或和抑制DA降解藥：單胺氧化酶抑制劑MAO-I：司來吉蘭Selegiline，思吉寧等。兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑COMTI：托卡朋等神經(jīng)元保護(hù)劑：單胺氧化酶抑制劑MAO-I興奮性氨基酸拮抗劑洛斯寶Vasobrat,活血素尼麥角林其他藥物：抗氧化劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)劑等第五十六頁，共一百二十六頁。1.抗膽堿能藥物 安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid開馬君 5-

27、10mg tid東莨菪堿 0.2-0.4mg Tid 從小劑量逐漸增加劑量第五十七頁，共一百二十六頁。抗膽堿藥物作用機(jī)制確切的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD病癥，抗膽堿藥物那么減輕PD病癥，支持這個(gè)觀點(diǎn)。第五十八頁，共一百二十六頁。適用范圍多用于較年輕的患者 60歲靜止性震顫為主要的病癥對強(qiáng)直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效認(rèn)知功能正常第五十九頁，共一百二十六頁。副作用中樞性記憶障礙精神錯(cuò)亂幻覺鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥口面部更易發(fā)生第六十頁，共一百二十六頁。副作用周圍性口干視力模糊青光眼慎用便秘惡心尿儲留前列腺肥大

28、者慎用出汗障礙心動過緩第六十一頁，共一百二十六頁。金剛烷胺作用機(jī)理不清，可能的機(jī)制：增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用第六十二頁，共一百二十六頁。金剛烷胺的療效對少動和強(qiáng)直的療效比抗膽堿藥強(qiáng)，隊(duì)震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認(rèn)為療效持續(xù)6周-6個(gè)月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長時(shí)間第六十三頁，共一百二十六頁。使用劑量和本卷須知100-200mg，qd-tid 以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量第六十四頁，共一百二十六頁。金剛烷胺的副作用精神錯(cuò)亂幻覺失眠惡夢斑踝部水腫口干視覺模糊第六十五頁

29、，共一百二十六頁。早期PD的藥物治療神經(jīng)保護(hù)selegiline公認(rèn)的保護(hù)劑已證明VitE無保護(hù)作用沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效測試中的神經(jīng)保護(hù)劑：多巴胺沖動劑、力如太、輔酶Q10第六十六頁，共一百二十六頁。早期PD的藥物治療病癥治療1過去的10年里，傾向于開始用沖動劑治療，在療效減退時(shí)再加上LD與LD相比，減少了運(yùn)動并發(fā)癥在早期病人中， 抗帕金森作用優(yōu)于撫慰劑早期病人中，抗帕金森病作用與 LD相仿第六十七頁，共一百二十六頁。早期PD的藥物治療病癥治療2多巴胺沖動劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運(yùn)動并發(fā)癥公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)劑第六十八

30、頁，共一百二十六頁。早期PD的藥物治療已起用LD治療的病人如何處理多數(shù)醫(yī)生選擇增加沖動劑而不是增加LD劑量，研究證實(shí)，這樣可以減少運(yùn)動并發(fā)癥的危險(xiǎn)第六十九頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療劑末現(xiàn)象1加用沖動劑加用COMTI如無異動癥，可增加LD劑量，或不改變每日總量情況下增加服藥次數(shù)使用LD長效制劑第七十頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療劑末現(xiàn)象2減少飲食中蛋白含量或服藥時(shí)避開蛋白飲食的時(shí)間皮下注射阿樸嗎啡持續(xù)的多巴胺能刺激第七十一頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療開期延遲或無開期原因 胃腸道吸收緩慢，蛋白競爭性吸收 劑量不夠，向腦轉(zhuǎn)運(yùn)減少 胃蠕動緩慢處理 加用COMTI，增加LD向腦內(nèi)

31、轉(zhuǎn)運(yùn)， LD小量增加，減少異動癥的發(fā)生 避開進(jìn)食時(shí)間，空腹服用 嗎丁啉 第七十二頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療不可預(yù)計(jì)的“關(guān)發(fā)作發(fā)生于晚期，“開 期常伴異動癥，在數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為“關(guān)期，機(jī)制不詳治療困難， 應(yīng)考慮持續(xù)的多巴胺刺激或外科治療第七十三頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療凍結(jié)現(xiàn)象在LD達(dá)峰值時(shí)時(shí)有凍結(jié)或明顯的其它PD病癥，提示劑量缺乏，可增加劑量“開期凍結(jié)難以控制，康復(fù)訓(xùn)練第七十四頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療峰值異動原因 脈沖樣多巴胺刺激 異常的神經(jīng)沖動型式第七十五頁，共一百二十六頁。峰值異動癥的處理立即停用LD 普通片，起用控釋片停用selegiline減少每次的L

32、D劑量減少劑量同時(shí)加用DA沖動劑考慮加用抗異動藥物金剛烷胺考慮手術(shù)治療第七十六頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療雙相異動癥表現(xiàn)為LD周期的開始和結(jié)束出現(xiàn)異動，峰值時(shí)病癥改善，即異動改善異動。發(fā)生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值異動者，易發(fā)生于下肢。第七十七頁，共一百二十六頁。雙相異動癥的處理將LD控釋片改為標(biāo)準(zhǔn)片增加多巴胺能首藥劑量檢討COMTI的使用縮短用藥間隔手術(shù)第七十八頁，共一百二十六頁。運(yùn)動并發(fā)癥的治療肌張力不全清晨足部Dystonia峰值效應(yīng)劑末效應(yīng)夜間服用控釋片降低LD量處理同劑末現(xiàn)象夜服DA激動劑加用或增加DA激動劑量加用COMTI清晨加用LD考慮手術(shù)第七十九頁，共一百二十六頁

33、。其他治 療立體定向手術(shù)及腦移植治療基因治療康復(fù)治療第八十頁，共一百二十六頁。丘腦毀損術(shù)優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的控制對側(cè)肢體震顫 可能改善對側(cè)的異動 已有較多的經(jīng)驗(yàn)第八十一頁，共一百二十六頁。缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦對易致殘的帕金森病癥如少動和步態(tài)障礙療效不佳丘腦有毀損灶雙側(cè)手術(shù)易發(fā)生嚴(yán)重的構(gòu)音障礙、吞咽困難和認(rèn)知障礙丘腦毀損術(shù)第八十二頁，共一百二十六頁。蒼白球毀損術(shù)1優(yōu)點(diǎn) 對側(cè)異動癥的戲劇性改善 帕金森病病癥改善輕微 很多醫(yī)院擁有該項(xiàng)技術(shù)第八十三頁，共一百二十六頁。蒼白球毀損術(shù)2缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦腦內(nèi)毀損灶，易涉及內(nèi)囊和視路雙側(cè)毀損易致認(rèn)知障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙靶點(diǎn)不夠精確機(jī)制不詳毀損灶的存在是將來可能出現(xiàn)的更

34、有效的治療的應(yīng)用 第八十四頁，共一百二十六頁。深部腦刺激1優(yōu)點(diǎn)不需毀損腦組織雙側(cè)手術(shù)很少引起嚴(yán)重并發(fā)癥可以多個(gè)刺激靶點(diǎn)供選擇可以調(diào)節(jié)刺激量和頻率以獲得最大參數(shù)減少副作用保存了基底節(jié)的完整性以為將來的治療措施提供根底第八十五頁，共一百二十六頁。深部腦刺激2缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦植入裝置可能并發(fā)機(jī)械的和感染性副作用需定期換電池最適宜的靶點(diǎn)尚不清楚作用機(jī)制不清花費(fèi)巨大 第八十六頁，共一百二十六頁。 移植1優(yōu)點(diǎn)某些移植方案具有臨床療效PET顯示紋狀體FD攝取增加器官類型一致的情況下移植細(xì)胞可存活而起作用不產(chǎn)生毀損灶第八十七頁，共一百二十六頁。 移植2缺點(diǎn)針需經(jīng)過大腦，有出血的危險(xiǎn)適宜的移植量未確定適宜的靶點(diǎn)

35、未確定胎兒細(xì)胞使用的社會法律問題僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做移植后“關(guān)期嚴(yán)重移動癥的問題第八十八頁，共一百二十六頁。肝豆?fàn)詈俗冃砸痣p手手足徐動癥第八十九頁，共一百二十六頁。手足徐動癥第九十頁，共一百二十六頁。手足徐動癥第九十一頁，共一百二十六頁。全身型肌張力障礙扭轉(zhuǎn)痙攣第九十二頁，共一百二十六頁。全身型肌張力障礙扭轉(zhuǎn)痙攣第九十三頁，共一百二十六頁。水平旋轉(zhuǎn)型斜頸第九十四頁，共一百二十六頁。因右側(cè)丘腦底核損害致左半身投擲運(yùn)動hemiballism第九十五頁，共一百二十六頁。小 腦Cerebellum 第九十六頁，共一百二十六頁。解剖生理 小腦位于后顱窩，其下方腹側(cè)為橋腦和延髓。小腦與腦橋之間為第四腦室

36、。小腦與延髓和寰枕部之間為小腦延髓池，小腦背側(cè)借小腦幕與枕葉相隔。借小腦上，中，下腳結(jié)合臂，腦橋臂，繩狀體分別與延髓，橋腦和中腦相聯(lián)系。第九十七頁，共一百二十六頁。第九十八頁，共一百二十六頁。解剖生理大體結(jié)構(gòu)： 小腦的中間：較狹窄，狀如蟲，稱為蚓部。 小腦的兩側(cè)：較大的團(tuán)塊，稱為小腦半球，與蚓部相連。小腦外表有很多溝回，分為多個(gè)小葉。第九十九頁，共一百二十六頁。解剖生理內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 小腦外表的皮質(zhì)是由細(xì)胞構(gòu)成的灰質(zhì)，其下為小腦白質(zhì)。每側(cè)小腦半球的白質(zhì)內(nèi)有4個(gè)小腦核。齒狀核最大，還有栓狀核，球狀核，頂核由外向內(nèi)。第一百頁，共一百二十六頁。解剖生理小腦皮質(zhì)： 有三層細(xì)胞。分子層在最外層，小腦浦肯野細(xì)

37、胞Purkinje細(xì)胞位于中層，內(nèi)層為顆粒層。第一百零一頁，共一百二十六頁。第一百零二頁，共一百二十六頁。解剖生理小腦內(nèi)部的纖維聯(lián)系： 由大腦，脊髓傳入小腦的纖維均終止于顆粒細(xì)胞層，顆粒細(xì)胞將沖動傳輸至分子層的籃細(xì)胞，再由籃細(xì)胞傳至浦肯野細(xì)胞。由小腦傳出的沖動均發(fā)自浦肯野細(xì)胞，終止于同側(cè)齒狀核等小腦核，再由各小腦核發(fā)出纖維離開小腦。第一百零三頁，共一百二十六頁。解剖生理原始小腦古小腦archicerebellum： 包括絨球小結(jié)葉和頂核，是前庭結(jié)構(gòu)向小腦延伸的局部。為平衡中樞，損害時(shí)即失去空間中的定向能力，引起軀干和下肢的共濟(jì)失調(diào)。舊小腦(paleocerebellum)： 包括小腦前葉及后葉

38、的蚓垂和蚓錐體，接受來自脊髓的本體感覺，主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和維持身體姿勢。第一百零四頁，共一百二十六頁。解剖生理新小腦(neocerebellum)： 后葉的大局部，接受皮質(zhì)橋腦小腦束傳來的沖動，對隨意運(yùn)動起重要的協(xié)調(diào)功能。與執(zhí)行精細(xì)動作，隨意運(yùn)動的制動作用及校正作用有關(guān)。小腦與神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的聯(lián)系經(jīng)小腦腳傳入傳出。第一百零五頁，共一百二十六頁。傳入纖維脊髓小腦束：來自關(guān)節(jié)，肌肉的本體覺 脊神經(jīng)后根 脊髓后角底部，換神經(jīng)元胸核，clarke柱，軸突分為脊髓小腦后束及脊髓小腦前束。同側(cè)關(guān)系脊髓小腦后束 同側(cè)側(cè)索后部上行 延髓，形成弓狀纖維 小腦下腳 小腦蚓部。脊髓小腦前束 同側(cè)側(cè)索上行 經(jīng)延

39、髓，橋腦 中腦 經(jīng)小腦上腳 小腦蚓部。第一百零六頁，共一百二十六頁。第一百零七頁，共一百二十六頁。傳入纖維前庭小腦束：前庭核細(xì)胞發(fā)出纖維，經(jīng)小腦下腳至同側(cè)小腦的絨球小結(jié)葉和頂核。同側(cè)關(guān)系橄欖小腦束：由對側(cè)延髓下橄欖核細(xì)胞發(fā)出的纖維交叉后經(jīng)小腦下腳進(jìn)入小腦，達(dá)小腦皮質(zhì)。對側(cè)關(guān)系額葉橋腦小腦束：額中回前部 內(nèi)囊前肢 大腦腳內(nèi)側(cè) 橋腦核額葉橋腦束 橋腦小腦束 橋腦基底部交叉到對側(cè) 經(jīng)小腦中腳達(dá)小腦皮質(zhì)。對側(cè)關(guān)系第一百零八頁，共一百二十六頁。傳入纖維顳枕橋腦小腦束：起自顳中回、顳下回后部，經(jīng)內(nèi)囊后肢后部至大腦腳外側(cè) 橋腦核 交叉至對側(cè) 經(jīng)小腦中腳到達(dá)小腦皮質(zhì)。對側(cè)關(guān)系綜上所述：小腦半球接受來自橋腦核和

40、下橄欖核的纖維，小腦蚓部主要接受脊髓的纖維。第一百零九頁，共一百二十六頁。傳出纖維齒狀核紅核脊髓束：起自齒狀核 小腦上腳 中腦 交叉至對側(cè) 終止于對側(cè)紅核 紅核脊髓束發(fā)出 立即交叉至對側(cè) 在腦干和脊髓的側(cè)索中下行至脊髓前角。同側(cè)關(guān)系齒狀核紅核丘腦束：起自齒狀核，經(jīng)小腦上腳 中腦 交叉至對側(cè)紅核 丘腦 與大腦皮質(zhì)4，6區(qū)及錐體外系聯(lián)系。對側(cè)關(guān)系小腦前庭束：小腦頂核 小腦下腳 延髓的前庭核 前庭脊髓束 脊髓前角細(xì)胞。借內(nèi)側(cè)縱束與眼球運(yùn)動神經(jīng)核發(fā)生聯(lián)系。頂核網(wǎng)狀纖維：起自頂核，經(jīng)小腦下腳達(dá)延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成網(wǎng)狀脊髓束至前角細(xì)胞。第一百一十頁，共一百二十六頁。第一百一十一頁，共一百二十六頁。小腦的功能維持身體平衡的反射系： 前庭小腦束、脊髓小腦束，獲得從前庭器官及全身肌肉、關(guān)節(jié)來的沖動 小腦蚓部顆粒細(xì)胞 Purkinje細(xì)胞 頂核 發(fā)出纖維通過小腦下腳 延髓的前庭核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束 將沖動傳出 脊髓前角細(xì)胞。第一百一十二頁，共一百二十六頁。第一百一十三頁，共一百二十六頁。小腦的功能協(xié)調(diào)錐體束及錐體外系運(yùn)動： 大腦皮質(zhì)下傳沖動 橋腦 小腦纖維 小腦皮質(zhì)的顆粒細(xì)胞 Purkinje細(xì)胞 齒狀核 齒狀核紅核脊髓束，齒狀核紅核丘腦束 脊髓前角細(xì)胞，丘腦及錐體外系 調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動。 第一百一十四頁，共一百二十六頁。第一百一十五頁，共一百二十六頁。小腦病變的臨床表現(xiàn)