老年期抑郁的診治課件

1、 老年期抑郁(yy)的診治 第一頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治您是否(sh fu)遇到過這樣的病人？第二頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治您在門診可能經(jīng)常遇到(y do)這樣的患者情緒不穩(wěn)定、不配合甚至拒絕治療臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某 “官能癥” “綜合癥” 等等同時伴有如下(rxi)表現(xiàn)：反復(fù)多次就診全身不適多系統(tǒng)主訴常規(guī)治療效果往往不佳癥狀與體征不符各項檢查陰性乏力，睡眠障礙等第三頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抑郁(yy)的概念 抑郁癥是一種(y zhn)常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱

2、，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第四頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 老年期抑郁癥概述(i sh) 狹義的老年期抑郁癥：是特指老年期(=60歲)首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁癥，以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)，一般病程較長，具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向。 廣義的老年期抑郁癥：指見于老年期(通常是大于或等于(dngy)60歲)這一特定人群的抑郁癥 1.老年期首次發(fā)作的抑郁癥， 2.老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁癥 3.老年期的各種繼發(fā)性抑郁障礙;第五頁，共四十九頁。

3、老年期抑郁的診治老年(lonin)抑郁癥發(fā)病原因 據(jù)調(diào)查:76.8的老年性抑郁癥患者發(fā)病前有一定的精神誘因. 如家庭矛盾、經(jīng)濟糾紛、夫妻不睦、子女不孝、身患疾病等。特別是在離、退休后，社會圈子縮小，更容易發(fā)生孤獨、焦慮、自卑(zbi)等不良心理。 此時若不注意及時調(diào)節(jié)心理，很容易患抑郁癥。第六頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治不同人群抑郁(yy)障礙的患病率一般人群慢性(mn xng)疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患 病 率第七頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治5-HT功能(gngnng)不足的癥狀表現(xiàn) 抑郁情緒(qng x) 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強迫

4、癥 對食物的渴求或貪食癥SRI第八頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治NE 功能(gngnng)不足的癥狀表現(xiàn) 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運動(yndng)遲滯 疲乏NRI第九頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 運動遲滯 動機不足(bz) 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害DA功能(gngnng)不足的癥狀表現(xiàn)DRI第十頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生時，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)(chxin)紊亂。焦慮(jiol)激惹心境情感(qnggn)認(rèn)知食欲性欲攻

5、擊動機沖動能量興趣驅(qū)動力5-HTNEDA多種生理功能紊亂抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項生理功能紊亂第十一頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 臨床表現(xiàn)核心(hxn)癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群第十二頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治核心(hxn)癥狀群情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗到絕望(ju wng)、無助、無用。興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動不感興趣，嚴(yán)重時對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗到樂趣或快感精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不 從心的感覺，后來， 自覺人整個 要垮掉一樣。第十三頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治心理(xnl)癥狀群思維及言語(yny

6、)焦慮癥狀精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自知力自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為第十四頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 軀體(qt)癥狀群食欲下降體重變化(binhu)性欲下降睡眠障礙早醒為特征病情節(jié)律晝重夜輕非特異性軀體癥狀第十五頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治常見(chn jin)軀體癥狀疲乏無力.慢性(mn xng)疼痛和難以描述的不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙.第十六頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治老年(lonin)抑郁癥的特點：常發(fā)生在退休后

7、、疾病后常有現(xiàn)實基礎(chǔ)常合并軀體疾病自殺率高，自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。PanKin等的調(diào)查(dio ch)顯示，自殺未遂與自殺成功之比在40歲以下是20:1，60歲以上者則為4:1。 第十七頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治老年(lonin)抑郁癥的特點：反應(yīng)性抑郁 與家庭中發(fā)生的巨大事件有關(guān)，如喪偶、遷居有關(guān)，常伴有強迫和恐懼的傾向，其談話內(nèi)容與其現(xiàn)實生活中的遭遇密切相關(guān)疑病性抑郁 常從一種不太嚴(yán)重的身體疾病開始，繼而出現(xiàn)(chxin)焦慮、不安、抑郁等情緒，由此反復(fù)去醫(yī)院就診，要求醫(yī)生給以保證，如要求得不到滿足則抑郁癥狀更加嚴(yán)重隱匿性抑郁。常以各種身體不適為主要癥狀，情

8、緒低落不太明顯，因此極易造成誤診。第十八頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抑郁癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)(ICD10)主要（核心）癥狀1. 心境(xnjng)低落2興趣或愉快感喪失3疲勞感、活動減少 的精力降低 三個癥狀中至少有兩項 以上其它癥狀1難集中注意或注意能力降低2自卑或自信降低3無價值(jizh)感或自卑觀念 4感前途黯淡、悲觀5自傷(殺)觀念和行為6睡眠障礙7食欲下降 上述癥狀至少具兩項以上第十九頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治嚴(yán)重(ynzhng)標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程(bngchng)標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周 （2）可存在某些分裂性

9、癥狀，但不符合分裂癥的診 斷，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁抑郁癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治如何(rh)區(qū)別老年期抑郁癥和老年性癡呆癥：一、老年抑郁癥起病較快，發(fā)展迅速；而老年性癡呆則起病緩慢發(fā)展也緩慢。 二、老年期抑郁癥的抑郁癥狀持續(xù)較久；老年性癡呆癥患者的情緒變化多，不穩(wěn)定，變幻莫測，猶如幼童。 三、老年期抑郁癥患者的智能障礙(zhng i)為暫時性的、部分性的，每次檢查的結(jié)果均不相同；而老年性癡呆患者的智能損害是全面性的，而且呈進行性的惡化。 第二十一頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治如何(rh

10、)區(qū)別老年期抑郁癥和老年性癡呆癥 四、用抗抑郁藥物后，老年期抑郁癥患者很快痊愈；而對于老年性癡呆癥患者來講，抗抑郁藥物就不起任何作用了。 當(dāng)然，有部分老年性癡呆癥患者，在病程的早期，也可出現(xiàn)抑郁癥狀。 五、老年期抑郁癥患者并無中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，腦CT檢查(jinch)也無陽性發(fā)現(xiàn)；癡呆病人常有高血壓、動脈硬化或“小中風(fēng)”的病史，腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮或（和）腦梗塞的表現(xiàn)。 第二十二頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 焦慮(jiol)抑郁的共病第二十三頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治焦慮和抑郁共病 1. 抑郁癥常常伴有焦慮癥狀，且老年期抑郁癥患者常表現(xiàn)為抑郁焦慮的混合狀態(tài)，故有時候較

11、難鑒別。 2.按照等級診斷的原則，當(dāng)抑郁癥狀和焦慮癥狀同時存在，且同時符合抑郁癥和焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的診斷，若患者具有生物節(jié)律癥狀則更支持(zhch)抑郁癥的診斷。 3.個別晚年首發(fā)的抑郁癥患者，在抑郁癥狀消除后，焦慮癥狀可持續(xù)較長時間。第二十四頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治焦 慮 癥 三 主 征 精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼 運動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安 植物(zhw)性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗 第二十五頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbid

12、ity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 焦慮與抑郁癥狀相互(xingh)重疊焦慮癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁癥狀抑郁心境無價值感罪惡感 自殺觀念 睡眠障礙 食欲改變 心血管/消 化系統(tǒng)癥狀 注意力障礙 易激惹 精力減退第二十六頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治全

13、美(qun mi)共病調(diào)查National Comorbidity Survey焦慮障礙(zhng i)與抑郁癥共病顯著新近熱點50%抑郁癥焦慮障礙第二十七頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治廣泛性焦慮癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動不安嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損、病人因難以忍受又無法(wf)解脫，而感到痛苦。第二十八頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治廣泛性焦慮癥的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3（續(xù)）病程標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)至少6月病程排除標(biāo)準(zhǔn)無器質(zhì)性

14、基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。第二十九頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，反復(fù)就醫(yī)檢查，消耗大量的衛(wèi)生資源常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出悲觀、消沉、疲乏、無能的同時，伴有較明顯的憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，容易患得患失，反復(fù)多慮共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，自殺(zsh)危險性升高焦慮(jiol)抑郁共病的特點第三十頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治易引起(ynq)焦慮抑郁的常用藥物利血平、-甲基多巴及其它抗高血壓藥抗癌化療藥物皮質(zhì)類固醇及口服(kuf)避孕藥抗精神病藥

15、（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜）抗膽堿酯類的殺蟲劑酒、巴比妥類藥刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換致幻藥（LSD）第三十一頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 抑郁癥治療(zhlio)心理治療(xn l zh lio)軀體治療ECT藥物治療 第三十二頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 治療(zhlio)目標(biāo)治療(zhlio)改善(gishn)癥狀/體征恢復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā)回歸社會第三十三頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治急性期維持(wich)期全病程(bngchng)治療鞏固(gngg)期抗抑郁藥物治療策略第三十四頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治急性期治療(zhlio) 控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈建議 :足

16、療程、足量藥物治療(zhlio)一般在24周開始起效,治療68周 無效,改用其他作用機制不同的藥物可能有效第三十五頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治鞏固(gngg)期治療從癥狀(zhngzhung)完全緩解起，一般持續(xù)不低于 46個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大劑量應(yīng)為獲效的治療量第三十六頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治維持(wich)期治療 首次(shu c)發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持36個月 五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持23年，一般35年3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測第三十七頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抗抑郁藥

17、選擇(xunz)原則STEPS原則(yunz)Safety 安全性Tolerability 耐受性Efficacy 療效Payment 費用Simplicity 方便性個體化用藥原則第三十八頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抗抑郁藥物(yow)的發(fā)展60s 80sTCASSRI80s 90s當(dāng)前(dngqin) SRI + 5-HTT異構(gòu)位點 (Allosteric)作用(zuyng)于多系統(tǒng)主要作用于5-HT系統(tǒng) SRI + NRI艾司西酞普蘭(ASRI)文拉法辛，度洛西汀米那普倫 雙通道5-HT雙作用第三十九頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治抑郁癥的藥物(yow)治療1.單胺氧化酶抑制劑：嗎氯

18、貝胺2.雜環(huán)類抗抑郁藥: 阿米替林 丙咪嗪 多慮平 3.選擇性5-HT再攝取抑制劑 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕羅西汀 西酞普蘭 草酸艾司西酞普蘭4.選擇性5-HT和及NE再攝取抑制劑 文拉法辛5. NE 及特異性5-HT能抗抑郁藥: 米氮平6.選擇性NE再攝取抑制劑 ： 瑞波西丁7. 5-HT平衡抗抑郁藥;曲唑酮8.其他(qt)：氟哌噻噸美利曲新 第四十頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治來士普 全球第一個5-羥色胺雙作用(zuyng)機制抗抑郁劑Sanchez 2006通常(tngchng)SSRI/SNRI抗抑郁劑作用機制來士普（艾司西酞普蘭）作用(zuyng)機制41第四十一頁，共四十九頁

19、。老年期抑郁的診治柳葉刀文獻證明(zhngmng)艾司西酞普蘭療效和可接受度俱佳Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009; 373 (9665): 746758(Source: Patrick et al. J Fam Pract 2009; 58 (7): 365369)OR=odds ratio, using fluoxetine as the reference medication可接受性 (OR)療效(lioxio) (OR)0.800.850.900.951.001.051.101.151.201.250.80.91.01.11.21.31.

20、4氟伏沙明西酞普蘭安非他酮文拉法辛米氮平舍曲林艾司西酞普蘭帕羅西汀氟西汀度洛西汀第四十二頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治老年(lonin)抑郁癥的防治：1.對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時要在精神上給以關(guān)心，提倡精神贍養(yǎng)。2.老年人要面對現(xiàn)實，合理安排生活，多與社會保持密切聯(lián)系，多與年輕人交往，常動腦子，不間斷學(xué)習(xí)。3.按照自己(zj)的志趣培養(yǎng)愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。4.由于老年抑郁癥容易復(fù)發(fā)，因此強調(diào)長期服藥，對于大多數(shù)病人應(yīng)持續(xù)服藥2年，而對于有數(shù)次復(fù)發(fā)的病人，服藥時間應(yīng)該更長一些。第四十三頁，共四十九頁。老年期抑郁的診治 抑郁癥：如何(rh)問診（1）非審問性的 以關(guān)心(gunxn)的口吻了解家庭、工作、 生活由淺入深 睡