甲狀腺-外科-進展課件

1、中國(zhn u)甲狀腺癌外科的困惑和展望復旦大學附屬(fsh)腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 李端樹第一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甲狀腺癌-廣受關注(gunzh)的學科廣受關注(gunzh)： 發(fā)病率逐年升高參與科室眾多 普外科 腫瘤外科 耳鼻喉頭頸外科 核醫(yī)學科 內分泌科第二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甲狀腺癌發(fā)病率上升(shngshng)美國1973：3.6/10萬2002： 8.7/10萬 上海2009年成為上海市女性(nxng) 第5位 常見惡性腫瘤女性發(fā)病率（1/10萬）男性發(fā)病率（1/10萬）1973年2.324.672009年8.5924.93第三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科

2、-進展治療(zhlio)手段目前治療(zhlio)的方法仍以外科手術為主輔助以：甲狀腺素治療及I131同位素治療小部分(b fen)應用化療、放療以及靶向藥物治療第四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甲狀腺癌的治療充滿(chngmn)困惑和爭議第五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展困惑(knhu) 1單側分化型甲狀腺癌原發(fā)灶切除(qich)范圍第六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展觀點(gundin)一:全甲狀腺切除術或近全甲狀腺切除術。 （Total or Near total thyroidectomy)（歐美觀點 from ATA、NCCN）Head & Neck第七頁，共七十六頁。甲狀

3、腺-外科-進展該術式理論(lln)基礎1、分化型甲狀腺癌常為多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%發(fā)生在對側。2、有利于術后放射性碘131的治療，尤其是濾泡狀癌。 3、有利于通過TG監(jiān)控(jin kn)腫瘤的復發(fā)與轉移。Head & Neck第八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展該術式缺點(qudin) 臨床實踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術容易產(chǎn)生較多的術后并發(fā)癥。 1 甲狀腺功能減退（尤其對青少年的影響）。 2 甲狀旁腺損傷機會明顯增加 -可導致(dozh)明顯低鈣血癥。 3 喉返神經(jīng)損傷的機會增加。Head & Neck第九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展對于(duy)部分低危

4、患者目前也有國外學者建議可行腺葉+峽部手術（ATA、NCCN）第十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展觀點(gundin)二：甲狀腺腺葉切除+峽部切除術Head & Neck第十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展該術式理論(lln)基礎 1在殘留的甲狀腺內真正有臨床意義的復發(fā)遠低于病理檢測出的微小(wixio)癌的概率國內報道僅為34.6Head & Neck第十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展該術式理論(lln)基礎 2大量(dling)回顧性研究證實： 腺葉切除 + 峽部切除術與全甲狀腺切除術后患者 10 年生存率在統(tǒng)計學上無差異 Head & Neck第十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外

5、科-進展腺葉+峽部切除(qich)與全甲狀腺切除(qich)無統(tǒng)計學差異美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(national data base，NCBD）：23605例分化(fnhu)型甲狀腺癌十年總生存率第十四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展該術式理論(lln)基礎 3行甲狀腺腺葉切除+峽部切除術患者長期(chngq)生存質量遠優(yōu)于行全甲狀腺切除術Head & Neck第十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展該術式理論(lln)基礎 4如在隨訪期中對側甲狀腺出現(xiàn)腫瘤(zhngli)再次手術并不增加手術難度與并發(fā)癥 Head & Neck第十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甚至日本有學者對甲狀腺微小癌

6、采用(ciyng)隨訪觀察理由(lyu)：在尸檢中可以發(fā)現(xiàn)微小癌28%-36%第十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 正因為分化性甲狀腺癌的特殊臨床生物學行為(xngwi) 至今尚沒有前瞻性的大樣本隨機對照臨床研究成果 爭論也許還要繼續(xù)下去 Head & Neck第十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 長期以來，我院對單側分化性甲 狀腺癌(xin i)均行患側腺葉 + 峽部切除 術，其10年生存率為91.9%。Head & Neck復旦大學(f dn d xu)腫瘤醫(yī)院的觀點 1第十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展復旦大學(f dn d xu)腫瘤醫(yī)院的觀點 2對T3-4期的分化性甲狀

7、腺癌由于腫瘤已侵犯鄰近器官，手術常難以徹底清除為有利于進一步治療(zhlio)，可考慮行全甲狀腺切除術Head & Neck第二十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展復旦大學(f dn d xu)腫瘤醫(yī)院的觀點 3位于(wiy)峽部的分化性甲狀腺癌 行峽部切除+雙側甲狀腺次全切除術Head & Neck第二十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 年齡 性別 腫瘤大小 腫瘤分化(fnhu)情況 有無包膜外侵 區(qū)域淋巴結是否轉移高危組低危組積極(jj)治療或保守治療個性化治療(zhlio)Head & Neck第二十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展國外低危患者(hunzh)標準單病灶1cm無頸部

8、(jn b)放射治療史年齡45歲？無淋巴結及遠處(yun ch)轉移無甲狀腺癌家族史國內對此標準大多認可對原發(fā)灶T1-T2第二十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展單側分化(fnhu)型甲狀腺癌的全甲狀腺切除指征有頸部放療史有遠處轉移者伴有雙頸淋巴結轉移T3以上(yshng)分期國內漸成共識(n sh)第二十四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 由于沒有前瞻性的研究資料及影響(yngxing)因素太多，具體術式可以根據(jù)循證醫(yī)學的原則，進一步探討。Head & Neck第二十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展困惑(knhu) 2預防性頸清掃(qngso)指征第二十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科

9、-進展A 臨床(ln chun)頸淋巴結陽性應行功能性或根治性頸淋巴結清掃術，已成為臨床共識。Head & Neck頸淋巴結清掃(qngso)術的指征第二十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展Head & Neck頸淋巴結清掃(qngso)術的指征B 臨床頸淋巴結陰性是否行選擇性頸淋巴結清掃(qngso)術，目前國內爭議較大。第二十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展主張(zhzhng)行預防性頸清掃只要腫瘤侵犯(qnfn)至包膜外其區(qū)域淋巴結轉移率可達5575應行預防性頸淋巴結清掃術。Head & Neck第二十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展理論依據(jù) 1淋巴結轉移會影響(yngxing

10、)預后是分化性甲狀腺癌的主要預后因素之一Head & Neck第三十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展在長期隨訪的臨床N0患者，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，給根治性手術帶來困難其中少數(shù)患者可能(knng)出現(xiàn)遠處轉移，影響預后有資料報道：行選擇性頸清掃術者的20年生存率優(yōu)于未手術者。 Head & Neck理論依據(jù) 2第三十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展功能性頸清掃術對于(duy)大多數(shù)患者破壞性較輕對生存質量影響不大。Head & Neck理論依據(jù) 3第三十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展雖然(surn)分化性甲狀腺癌頸淋巴結轉移率較高但其真正有臨床意義的僅占15可以長期觀察。He

11、ad & Neck不主張(zhzhng)行頸清掃者第三十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展在隨訪期間，一旦出現(xiàn)(chxin)頸淋巴結轉移再次手術并不影響預后也不增加手術危險性Head & Neck理論依據(jù) 1第三十四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展對臨床N0患者行選擇性頸清掃(qngso)術并不改善預后但明顯影響患者的外形與生活質量，尤其是年輕患者 Head & Neck理論依據(jù) 2第三十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展分化性甲狀腺癌中的濾泡狀癌，頸淋巴結轉移率低以血道轉移為主故可以(ky)不行選擇性頸清掃。Head & Neck理論依據(jù) 3第三十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展

12、對臨床N0的患者可以(ky)不行選擇性頸淋巴結清掃術。 我科19852000年治療1 8 1例臨床N0的患者，僅有10例出現(xiàn)頸淋巴結轉移 (5.5%)。Head & Neck復旦大學(f dn d xu)腫瘤醫(yī)院的觀點 1第三十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 對臨床N0的患者(hunzh)在處理原發(fā)灶時應同時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結（VI區(qū)） 。 （主要包括：氣管前、氣管旁和中線Delphian淋巴結等）。Head & Neck復旦大學(f dn d xu)腫瘤醫(yī)院的觀點 2第三十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展1 中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的

13、可能性。由此可見中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術對甲狀腺癌的治療非常(fichng)重要。Head & Neck理論依據(jù)：第三十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展2 該手術的最大特點是：既可達到根治目的，又可保留頸部的外形和功能。3 如在隨訪期間出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，可再實施(shsh)頸清掃術，并不影響預后。Head & Neck理論依據(jù)：第四十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展4 由于中央?yún)^(qū)淋巴結與喉返神經(jīng)解剖關系密切，一期清掃可以避免此區(qū)淋巴結發(fā)生轉移再次手術(shush)時因組織疤痕反應而損傷喉返神經(jīng)的可能性。Head & Neck理論依據(jù)：第四十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展5 根據(jù)中央?yún)^(qū)淋

14、巴結轉移數(shù)量可以(ky)預測頸側區(qū)淋巴結轉移的概率6 可以做出更準確的臨床分期Head & Neck理論依據(jù)：第四十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展至少(zhsho)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術單側分化型甲狀腺癌手術(shush)范圍至少(zhsho)行腺葉+峽部切除術推薦第四十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展腔鏡甲狀腺癌手術爭議(zhngy)和展望第四十四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展腔鏡甲狀腺癌手術(shush)現(xiàn)狀經(jīng)歷16年的推廣應用、經(jīng)驗積累，適應癥逐漸擴大腔鏡手術入路的多元化選擇（頸部、頸外）腔鏡下解剖特點的深入了解高清視頻影象的臨床(ln chun)應用機器人輔助內鏡甲狀腺癌根

15、治手術的開展第四十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展腔鏡甲狀腺癌手術(shush)爭議不同入路的美容、微創(chuàng)意義的解讀無瘤原則腔鏡盲區(qū)如鎖骨遮擋(zhdng)區(qū)、區(qū)淋巴結的清掃腔鏡下行側頸清掃第四十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展腔鏡甲狀腺癌手術(shush)選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺癌手術(shush)是安全、有效的分化型甲狀腺癌預后好，是否真正的無瘤生存，有待于更長時間的臨床隨訪總的來說，對待腔鏡技術的態(tài)度，持觀望與積極探索的觀點都是合理的。第四十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展困惑(knhu) 3同 位 素 治 療第四十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展國內外對I131治療(

16、zhlio)Hay指出：美國目前(mqin)85%的I131治療均是過度治療存在過于謹慎與過度治療(zhlio)并存現(xiàn)象只有出現(xiàn)遠處轉移才行I131只要甲狀腺癌即行I131第四十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展第五十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展131I清除術后剩余甲狀腺組織(zzh)清甲治療轉移的開始階段消除正常甲狀腺組織，使Tg直接明確反映DTC情況可意外發(fā)現(xiàn)轉移,且這些轉移灶易被131I完全消融消除隱匿病灶殘留甲狀腺內穿刺或手術切除過程致少許DTC細胞脫落(tulu)后的種植。第五十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展清甲治療(zhlio)指征存在爭議1）中高危DTC，適齡患者如

17、存在遠處轉移 或 肉眼可見(kjin)的甲狀腺外侵犯；原發(fā)腫瘤直徑 4cm2）原發(fā)腫瘤1-4cm有淋巴結轉移高侵襲性組織學亞型（高細胞、柱狀或島狀細胞、實質變異型及有低分化趨向的DTC細胞）甲狀腺內血管侵犯以及多灶性癌。3）術后新發(fā)現(xiàn)淋巴結或遠處轉移者，無再次手術指征4）無法解釋的血清Tg持續(xù)增高。52第五十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展因此我們建議(jiny)：對此患者行預防性I131治療我科的資料(zlio)分析對甲狀腺癌伴有雙頸淋巴結轉移(zhuny)者肺轉移率明顯升高第五十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甲狀腺癌治療(zhlio)的展望-個體化治療(zhlio)第五十四頁，共

18、七十六頁。甲狀腺-外科-進展展望(zhnwng) 1病理(bngl)組織學亞型指導個體化治療方案第五十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展WHO 公認(gngrn)的乳頭狀癌的組織學變型濾泡變型乳頭狀微癌 最大徑 1cm彌漫性硬化(ynghu)型嗜酸性細胞變型高細胞變型柱狀細胞變型透明細胞變型實體變型篩狀癌巨濾泡變型筋膜炎樣間質的乳頭狀癌伴局灶島狀成分的乳頭狀癌伴鱗狀細胞或粘液表皮樣癌的乳頭狀癌伴梭形細胞和巨細胞癌的乳頭狀癌混合性乳頭狀癌和髓樣癌紅色所示為高侵襲性組織變型變型(bin xn)成分50%第五十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展高侵襲(qnx)性病理亞型DTC的治療更積極的治療策

19、略全甲狀腺切除(qich)必要時預防性頸清掃術后同位素治療第五十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展微小浸潤型 包膜穿透和/或少量血管侵犯 遠處轉移及淋巴結轉移少見廣泛(gungfn)浸潤型 周圍甲狀腺組織廣泛受侵和/或多 個血管侵犯， 易遠處轉移，淋巴結轉移少見 濾泡狀癌亞型第五十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展濾泡狀癌組織學變型(bin xn)嗜酸細胞(xbo)變型：較多見，易淋巴結轉移 透明細胞變型：少見黏液性變型：少見印戒細胞變型：少見，易血道轉移，易局部外侵第五十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展濾泡狀癌組織學變型(bin xn)微小浸潤型FTC術中冰凍難以明確，但其惡性程度低

20、，只需切除腺葉+峽部+中央?yún)^(qū)即可，術后不需預防性同位素治療嗜酸細胞變型FTC需要(xyo)預防性頸清掃廣泛浸潤型、印戒細胞變型FTC，需要切除全甲狀腺+中央?yún)^(qū)，術后輔以同位素治療第六十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展展望(zhnwng) 2基因檢測指導個體化治療(zhlio)方案第六十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展基因檢測(jin c)指導個體化治療方案-舉例基因檢測(jin c)指導遺傳性甲狀腺髓樣癌預防性治療第六十二頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展甲狀腺髓樣癌基因(jyn)相關性腫瘤近年研究表明RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(jch)常發(fā)生在染色體10q11.2的第10,1

21、1,16外顯子95的遺傳性MTC和10-30%的散發(fā)性MTC有RET基因突變突變基因檢測已經(jīng)是MTC診斷的重要手段第六十三頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展遺傳性甲狀腺髓樣癌RET基因突變位點MEN 2A型（伴嗜鉻細胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（預后極差）883,918,922家族性MTC（侵襲性較低）768,791,804,891不同位點的突變導致(dozh)不同類型的遺傳性MTC預后(yhu)完全不同！第六十四頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展一般認為甲狀腺無病灶(bngzo)、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術當甲狀腺有病灶，或有

22、降鈣素升高者或年齡10歲時應行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，不必行頸淋巴結清掃術10歲前很少有頸淋巴結轉移。自15歲起頸淋巴結轉移率明顯升高，因此當患者15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結轉移者應行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結清掃術傳統(tǒng)(chuntng)的預防性手術 - 遺傳性MTC第六十五頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展 MTC的治療正在由經(jīng)驗式治療向個體化治療方向的轉變，現(xiàn)在強調的是根據(jù)基因突變位點的不同進行個體化治療 對密碼子883、918或912突變所致的MTC患者，其惡性程度高，在1歲或診斷(zhndun)時就應行全甲狀腺切除術和中央?yún)^(qū)淋巴結清除術 對密碼子768、790、7

23、91、804突變所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突變者，這些患者每年做一次降鈣素激發(fā)試驗，手術可以延遲到5歲后直到該試驗異常進行基因(jyn)指導下的個體化預防性手術第六十六頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展基因檢測指導個體化治療方案(fng n)-展望基因檢測指導分化型甲狀腺癌的治療-不同突變基因及突變位點對腫瘤(zhngli)侵襲性、淋巴結轉移、血道轉移、預后的影響-指導不同的治療方案第六十七頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展展望(zhnwng) 3靶向治療(zhlio)藥物晚期甲狀腺癌的曙光第六十八頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展晚期(wnq)甲狀腺癌分化型甲狀腺癌：局部晚期 碘131治療無效(wxio)的遠處轉移髓樣癌：局部晚期或遠處轉移未分化癌：所有束手無策(sh shu w c)第六十九頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展DTC的靶向治療(zhlio)(II期)第七十頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展MTC的靶向治療(zhlio)(II期)第七十一頁，共七十六頁。甲狀腺-外科-進展凡它尼布的III期ZETA試驗(shyn)結論凡他尼布顯示出顯著優(yōu)于安慰劑的PFS 獲益(HR=0.46)在其他次要終點中，凡他尼布也比安慰劑顯示出優(yōu)勢:疾病控制率客觀緩解率生化緩解