醫(yī)療事故院內(nèi)處理程序及時限

1、醫(yī)療事故院內(nèi)處理程序及時限一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告， 科室負責人應當及時向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到報告后，應立即進行調(diào)查、核實，并將有關情況如實向主管院長報告。二、發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)務科應當在12 小時內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；（二）導致 3 人以上人身損害后果；（三）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情況。三、對于科室發(fā)生的醫(yī)療事故爭議， 科主任應根據(jù)患方的投訴材料，及時負責組織調(diào)查， 著重查清事實經(jīng)過， 進行科內(nèi)討論，填寫醫(yī)療糾紛調(diào)查表，并于

2、 7 個工作日內(nèi)將有關調(diào)查分析材料交給醫(yī)務科。四、醫(yī)務科接到當事科室的陳述材料和調(diào)查報告后， 應當認真分析、調(diào)查核實，可以確認事實的，將在 10 個工作日內(nèi)答復患方。不能確定的，將提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定小組進行鑒定； 提交鑒定的有關材料由醫(yī)務得負責組織準備，當事科室應予積極配合。五、院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定專家?guī)旖M成條件：（一）在本院工作的、具有良好的業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)業(yè)道德；（二）擔任高級技術職務3 年以上；（三）能夠勝任醫(yī)療事故技術鑒定工作。根據(jù)鑒定工作需要， 抽調(diào)參加鑒定的人數(shù)應為單數(shù)，并在 9 人以1上。六、醫(yī)療事故鑒定小組討論并出具鑒定意見后， 由醫(yī)務科向患者或其家屬通報和解釋。 如果患方對答復不滿

3、意， 可以申請由醫(yī)學會組織鑒定或行政調(diào)解。七、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，科室應與患者共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由科室保管，并及時報告醫(yī)務科和護理部協(xié)同處理。需要對輸液和藥物進行檢驗的，由醫(yī)患雙方共同到市藥檢所辦理有關檢驗手續(xù)。 疑是輸血引起不良后果 ，需要對血液進行封存保留的，通知市血站派員到場。八、在醫(yī)療事故發(fā)生或處理過程中， 凡患者或家屬借故無理取鬧搶奪病歷資料、毆打辱罵醫(yī)務人員、損壞醫(yī)院財物、擾亂醫(yī)院正常工作秩序的，應及時報告“ 110”、保衛(wèi)科和醫(yī)務科，由其進行處理。嚴禁采用一切“私了”手段來處理和解決醫(yī)療事故爭議。(一)病危通知書_病人家屬：你的家

4、人 _現(xiàn)在我院 _科住院治療，診斷為，目前病情 _，病情隨時可出現(xiàn)惡化，隨時可能出現(xiàn)心跳呼吸停止，特函通知，并希望家屬積極配合醫(yī)院的搶救治療。家屬 /監(jiān)護人簽名：日期：2家屬與病人的關系：家屬身份證號碼：醫(yī)生簽名：日期：（二）介入手術知情同意書介入診療是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，在各種檢查或治療過程中，可能會出現(xiàn)如下并發(fā)癥：1、出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及腦出血等。2、過敏性反應：術中所用藥物可造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等。3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。4、栓塞：全身各臟器（心、腦、肺、腎及四肢）血管的栓塞及導管斷入體內(nèi)等并發(fā)癥。5

5、、相關臟器介入治療引起的并發(fā)癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭，肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水。6、化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應、臟器功能損害等。我已詳細閱讀以上內(nèi)容， 對醫(yī)生護士的解釋表示清楚和理解， 經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意做此檢查。3患者（家屬 /監(jiān)護人）：日期：家屬與病人的關系：家屬身份證號碼：主管醫(yī)生：日期：（三）手術知情同意書病人姓名 _ 性別 _ 年齡 _ 床號 _住院號 _工作單位 _家庭住址 _住院日期 _擬定手術方式 _手術適應癥 _擬行麻醉方式 _手術治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段，也是一

6、種有效的治療手段，一般來說，手術和麻醉是安全的， 但術中和術后可能發(fā)生以下意外情況和并發(fā)癥，嚴重者可危及生命：1、麻醉并發(fā)癥：如呼吸心跳驟停，危及生命。全麻時喉頭氣管的損傷等。2、術中、術后大出血：嚴重者可致休克，危及生命。3、術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官。4、傷口并發(fā)癥：血腫、漿液腫、感染、裂開，瘺管及竇道形成。5、脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。6、呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等。7、心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停。48、尿路感染及腎衰。9、腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇。10、精神并發(fā)癥：手術后精神病及特別的其它精神問題。11、血栓性靜脈炎

7、，以致肺栓塞、腦栓塞。除上述情況外，本例手術尚有提請患者及家屬特別注意的事項：如發(fā)生以上并發(fā)癥，我們將盡力搶救， 望病者家屬給予理解，協(xié)助做好搶救工作。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意接受 _治療。（四）口腔科治療知情同意書（一）拔牙治療目的：通過對無法治療或各種原因需要去除的牙齒的拔除，以恢復口腔的正常功能。治療中可出現(xiàn)的問題： 1、麻醉意外2、損傷血管，出血不止3、損傷神經(jīng)4、損傷牙齒5、上頜竇穿孔6、其它治療后可能出現(xiàn)的問題：1 、術后感染2 、術后出血3、干槽癥4、其它如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)

8、容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，5經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意接受 _治療。（五）口腔科治療知情同意書（二）根管治療治療目的：防止根尖周病變或促進根尖周病變愈合。治療中可出現(xiàn)的問題：1、麻醉意外2、誘發(fā)全身并發(fā)癥3、腫痛加重4、側(cè)壁穿孔5、器械折斷6、其它治療后可能出現(xiàn)的問題：1、牙體脆性變大，容易折斷2、其它如出現(xiàn)上述不良情況， 我們將盡力處理及搶救， 如病人或家屬同意，請簽名。病人或家屬意見（簽名） ：主診醫(yī)師簽名：日期：（六）口腔科治療知情同意書（三）修復美容治療治療目的：通過對牙體缺損、牙列缺損、缺失進行各種義齒修復以恢復牙齒的功能和美觀性。治療中可出現(xiàn)的問題：1、麻醉意外2、穿髓3、

9、牙髓炎4、顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近5、其它治療后可能出現(xiàn)的問題：1、異物不適感2、牙齦炎3、牙齒齲壞4、其它如出現(xiàn)上述不良情況， 我們將盡力處理及搶救， 如病人或家屬同意，請簽名。病人或家屬意見（簽名） ：主診醫(yī)師簽名：6日期：（七）孕產(chǎn)婦親屬意見書歡迎貴孕婦到我科待產(chǎn)分娩，我們將為你提供優(yōu)質(zhì)的服務。因妊娠和分娩期間， 孕產(chǎn)婦和胎兒的情況變化較大，為了讓醫(yī)生能根據(jù)當時的實際情況， 及時地按產(chǎn)科原則進行處理， 聽取了病情介紹后，對可能出現(xiàn)的情況表示理解，以下是我們對親屬征求_的分娩處理意見：1、目前孕婦情況正常，可以陰道分娩，如有病情改變同意醫(yī)生的處理決定。2、同意剖腹產(chǎn)。（因

10、 _原因，需剖腹分娩。）3、目前已危及胎兒安全，不計較胎兒安全，只有危及產(chǎn)婦安全才行剖腹產(chǎn)。4、因_產(chǎn)時可能會危及胎兒安全， 同意剖腹產(chǎn)或同意陰道分娩，不考慮胎兒安危。5、目前無剖腹產(chǎn)指征，基于_理由，堅決要求剖腹產(chǎn)。6、產(chǎn)時有可能并發(fā)羊水栓塞、 DIC 或產(chǎn)后大出血，休克的可能，要理解醫(yī)生的診斷及處理，必要時子宮切除。7、其他意見：本人及親屬已經(jīng)詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)務人員的解釋表示清楚，經(jīng)慎重考慮，我同意采用 _分娩方式。在特7殊情況下同意產(chǎn)科醫(yī)師采取的處理方式。親屬關系簽名：指?。寒a(chǎn)婦戶口地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：醫(yī)生簽名；日期：（八）中、晚孕引產(chǎn)知情同意書孕婦 _，因懷孕 _月，自愿終止

11、妊娠。要求在我科行引產(chǎn)術， 我們將采取 _引產(chǎn)方法。但手術過程中有可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥：感染；胎盤早剝；羊水栓塞；產(chǎn)后出血；子宮破裂。我們將盡力預防上述情況出現(xiàn)， 倘若發(fā)生意外，醫(yī)生將盡力搶救。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，8經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意 接受 _方法終止妊娠。孕婦簽名：家屬簽名：主管醫(yī)師簽名：日期：年月日（九）婦科病人宮頸活組織檢查知情同意書姓名 _年齡 _床號 _住院號 _初步診斷 _宮頸活組織檢查是進一步明確診斷， 指導治療的重要方法， 當醫(yī)生認為有必要做宮頸活組織檢查時， 希望能得到患者及家屬的支持配合。在術中、術后可能出現(xiàn)下列情況，并提請患者注

12、意下列事項：1、大出血2、感染3、人流綜合征：心動過速、心律紊亂、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐。4、請于檢查后兩周內(nèi)避免性交。5、如需進行宮頸錐切術，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請于 6 周復診，兩個月內(nèi)禁止性生活。如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救。9本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意做此檢查?；颊吆灻杭覍俸灻褐鞴茚t(yī)師簽名：日期：年月日（十）婦科病人診斷性刮宮與分段刮宮知情同意書姓名 _年齡 _床號 _住院號 _初步診斷 _診斷性刮宮與分段刮宮是婦科診斷的重要手段，當醫(yī)生認為有必要做此檢查時，希望得

13、到患者及家屬的支持配合。但在術中、術后可能出現(xiàn)如下情況，并提請注意如下事項：1、大出血2、子宮穿孔3、感染4、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連5、術后 2 周內(nèi)禁止性交6、其他如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救，如因此出現(xiàn)上述不可避免的并發(fā)癥，不是醫(yī)生的責任。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，10經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意做此檢查?；颊吆灻杭覍俸灻褐鞴茚t(yī)師簽名：日期：年月日（十一）婦科病人輸卵管通液術知情同意書姓名 _年齡_床號 _住院號 _初步診斷 _在術中、術后可能出現(xiàn)如下情況，并提請注意如下事項：1、感染2、腹痛3、人流綜合征：心動過速、心律紊亂、血壓下降、面色蒼

14、白、出汗、頭暈、胸悶，甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐。4、出血5、氣腹6、術后 2 周內(nèi)禁止性交7、其他如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意做此檢查。患者簽名：家屬簽名：11主管醫(yī)師簽名：日期：年月日（十二）麻醉知情同意書姓名 _性別 _年齡 _科別 _床號 _住院號 _術前診斷與合并疾病手術名稱麻醉方法全麻氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 基礎麻醉 控制性降壓 低溫麻醉麻醉手術中可能的麻醉意外和并發(fā)癥：1、麻醉藥的過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應，導致病人休克、呼吸心跳停止；2、全身麻醉引起喉或支氣管痙攣；3、肌肉松

15、弛藥呼吸延遲恢復或不恢復；4、某些麻醉藥可引起惡性高熱；5、不同麻醉可能引起的并發(fā)癥：1）臂叢神經(jīng)阻滯中麻醉藥中毒抽搐；2）硬膜外麻醉及術后鎮(zhèn)痛發(fā)生全脊髓麻醉：硬膜外血腫致截癱；一過性或永久性下肢神經(jīng)損傷；腰麻后引起頭暈、頭痛。3）全麻插管中牙齒損傷或脫落， 麻醉中發(fā)生嘔吐、 誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣、惡性心律失常，全麻后蘇醒延遲或呼吸不恢復。6、麻醉手術中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應、過敏反應、血源性傳染病等；7、患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關并發(fā)癥和麻醉危險性顯著增加；8、急診手術麻醉的危險性明顯高于擇期手術患者。12上述問題一旦發(fā)生， 我們將竭盡全力救治， 家屬與患者要有充分

16、的思想準備和理解，并積極配合醫(yī)生治療，并按規(guī)定繳納一切費用。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意 接受 _麻醉方法。患者簽名：家屬簽名：麻醉醫(yī)師簽名：日期:年月日（十三）電子結(jié)腸鏡檢查預約通知單姓名 _（門診、病房 _科_房）預約檢查日期 :_年_月_日上午 _至_時“知情書” 請仔細閱讀后選擇其中之一簽名 電子結(jié)腸鏡檢查“電子結(jié)腸鏡檢查” 經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應用， 已證實它有很高的安全性，但也有可能發(fā)生下述并發(fā)癥：（1）心腦肺血管意外；（2）嚴重出血；（3）消化道穿孔；（4）感染；（5）非穿透性氣腹等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率小于千分之一。患者或家

17、屬對上述情況表示理解，同意“電子結(jié)腸鏡檢查”請簽名。 清醒鎮(zhèn)靜電子結(jié)腸鏡檢查（俗稱：無痛電子結(jié)腸鏡檢查）“清醒鎮(zhèn)靜電子結(jié)腸鏡檢查”是采用一種或多種藥物使患者安靜、不焦慮，可減少一般電子結(jié)腸鏡檢查時的痛苦感，深受廣大患者13歡迎被廣泛應用， 已證實它有很高的安全性。 但除了上述電子結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生： （1）呼吸抑制；（2）支氣管痙攣；（3）心跳驟停等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率小于 0.5。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我同意接受檢查。患者簽名：家屬簽名： 注意事項1、檢查前二天（ _月_日）進食半流質(zhì)（粥、面，不含菜） 。2、檢查前一天下午四時、晚

18、上八時各服瀉藥一次，各飲水1000 毫升（半小時內(nèi)）。3、檢查當天上午可進食面制品（饅頭、包、蛋糕）或干飯，但不宜過飽。4、服藥后當晚出現(xiàn)腹瀉，注意大便情況，如大便如清水樣無糞渣則可以檢查；如為糊狀則應再飲水排便。5、大便未排凈者請于檢查當日上午7 時 30 分用溫開水 8001000 毫升高位清潔灌腸23 次，直至排凈為止。6、如有特殊情況不能檢查時，請于檢查前一天告知我室，以便安排其他病員檢查。婦女月經(jīng)期間、妊娠期間不宜檢查。7、年老體弱，做“無痛電子結(jié)腸鏡檢查”者需有人陪同。8、“無痛電子結(jié)腸鏡檢查” 完畢后需交一定費用， 申請單不含該費用。9、注意做“無痛電子結(jié)腸鏡檢查” 后 12 小

19、時內(nèi)禁止駕車， 不得飲酒。14（十四）電子胃鏡檢查預約通知單姓名 _（門診、病房 _科_房）預約檢查日期 :_年_月_日上午 _至_時“知情書” 請仔細閱讀后選擇其中之一簽名電子胃鏡檢查電子胃鏡檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應用，已證實它有很高的安全性，但也有可能發(fā)生下述并發(fā)癥： （1）心腦肺血管意外；（2）嚴重出血；（3）消化道穿孔；（4）咽喉部擦傷；（5）感染；（6）非穿透性氣腹等并發(fā)癥。一般并發(fā)癥的發(fā)生率小于 1。清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查（俗稱：無痛電子胃鏡檢查）“清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查”是采用一種或多種藥物使患者安靜、不焦慮，可減少一般電子胃鏡檢查時的痛苦感， 深受廣大患者歡迎被廣泛應用，已證實它

20、有很高的安全性。 但除了上述電子結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生：（1）呼吸抑制；（2）心跳驟停等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率小于 0.5。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我同意接受檢查?；颊吆灻杭覍俸灻鹤⒁馐马棧?、檢查前一天晚上八時后至檢查前禁食（包括藥物），口干者可15飲少量開水。2、年老體弱者做“無痛電子胃鏡檢查”需一人陪同。3、未按上述準備者，不予檢查。4、“無痛電子胃鏡檢查” 完畢后需交一定的費用， 申請單不含該費用。5、咽喉局麻者檢查完畢需要間隔一小時后方能進食、做病理活檢者需要間隔三小時后方能進食。6、做“無痛電子胃鏡檢查后12 小時內(nèi)禁止駕車，

21、不得飲酒。7、請按時來檢查。 如有特殊情況，無法在預約日期進行檢查的，需提前 2 天更改預約檢查日期，以便安排其他病員檢查，過期無效。（十五）深靜脈穿刺術手術知情同意書姓名 _性別 _年齡 _床號 _住院號 _患者因患疾病，因需行深靜脈穿刺留管補液（中心靜脈測定等），術中、術后可能出現(xiàn)下列情況：1、誤傷大動脈，出血、血腫、出血性休克。2、血氣胸。3、淋巴漏。4、導管遺留。5、局部感染或敗血癥。6、血栓形成及栓塞。7、周圍組織、神經(jīng)損傷。168、穿刺不成功。如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意 接受 _手術

22、?；颊吆灻杭覍俸灻褐鞴茚t(yī)師簽名：日期：年月日（十六）口腔科門診手術知情同意書姓名 _性別_年齡 _門診號 _主訴：初步診斷：擬施手術名稱：手術目的：手術中可出現(xiàn)的問題：1、麻醉以外2、損傷血管，出血不止3、損傷神經(jīng)4、損傷涎腺導管5、損傷牙齒6、其它手術后可能出現(xiàn)的問題：1、術后感染2、術后出血3、面部疤痕或畸形4、其它如出現(xiàn)上述不良情況， 我們將盡力處理及搶救， 如病人或家屬同意，請簽名?；颊吆灻?7主診醫(yī)師簽名：日期：（十七）手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意書姓名 _年齡 _科別 _床號 _住院號 _手術中冰凍切片快速病理檢查（以下簡稱“冰凍”）是將切下的病變組織迅速凍硬后制成病理

23、玻片供顯微鏡下病理檢查。但由于標本未經(jīng)脫水處理、標本冰晶、 標本局限及時間等技術因素所限， “冰凍”不能達到常規(guī)石蠟包埋病理切片（以下簡稱“常規(guī)）的精確效果。因此，請患者注意下列事項：1、“冰凍”通常僅需幾十分鐘出報告，但在許多情況下僅能提供給手術醫(yī)生一個參考性意見。2、“冰凍”的報告與“常規(guī)”報告有時會不一致。3、更準確的病理診斷有賴于“常規(guī)”病理檢查。4、患者有權選擇快速的 “冰凍”，也可選擇精確的 “常規(guī)”方法，“常規(guī)”一般需三天出報告（節(jié)假日續(xù)延）。5、手術方案會因上述因素改變。本人已詳細閱讀并理解上述條款，并經(jīng)_醫(yī)師以通俗的語言解釋了“冰凍”切片診斷的作用、意義及風險，本人（或家屬/

24、監(jiān)護人）同意接受手術中冰凍切片快速病理檢查?；颊吆灻海ㄊ耍┹斞委熗鈺彰?_性別 _年齡 _病案號 _科別 _18輸血目的輸血史：有 /無 孕_產(chǎn)_輸血成分 _臨床診斷 _輸血前檢查：ALT_U/L ；HBsAg _；Anti-HBs_ ；HBeAg_；Anti-HBe_ ； Anti-HBc_ ； Anti-HCV_ ；Anti-HIV1/2_ ；梅毒 _輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定風險，可能發(fā)生輸血反應及感染經(jīng)血傳播疾病。雖然我院使用的血液均按衛(wèi)生部有關規(guī)定進行檢測，但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某

25、些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病。輸血時可能發(fā)生的主要情況如下：1、過敏反應2、發(fā)熱反應3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染瘧疾6、巨細胞病毒或EB 病毒感染7、輸血引起的其他疾病在您及家屬或監(jiān)護人了解上述可能發(fā)生的情況后， 如同意輸血治療，請在下面簽字。受血者（家屬 /監(jiān)護人）簽字： _，_年_月_日醫(yī)師簽字： _，_年_月_日（十九）醫(yī)療授權委托書委托人姓名 _性別 _年齡 _身份證號 _詳細地址聯(lián)系電話 _受委托人姓名 _性別 _年齡 _身份證號 _19詳細地址 _聯(lián)系電話 _與委托人關系 _受委托人姓名 _性別 _年齡 _身份證號 _詳細地址 _聯(lián)系電話

26、_與委托人關系 _我于 _年_月_日因“_”（主訴）住入 _醫(yī)院 _科_床，住院號 _。現(xiàn)委托 _在我住院期間為配合醫(yī)院實施保護性醫(yī)療措施時，在病情出現(xiàn)變化需要搶救時，使用自費藥物時，使用貴重藥物時，需要采用對身體有傷害的特殊檢查、 操作時，手術治療和診治需要的其它情況下，作為全權代理人（包括知情、選擇權等） ，并可簽署同意。委托人簽名_年_月_日（二十）胸、腹腔穿刺及胸腔閉式引流術知情同意書姓名 _年齡 _床號_住院號 _初步診斷 _患者因病情治療需要實施術，術中、術后可能出現(xiàn)的情況：1、麻醉意外2、感染3、出血4、損害腸管、大網(wǎng)膜、血管、膀胱、子宮等臟器5、胸膜粘連6、胸膜反應7、氣胸20

27、8、如胸膜粘連而出現(xiàn)分隔，需在其他部位再行此術9、其他如出現(xiàn)上述不良情況，我們將盡力處理及搶救。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意，不同意 接受 _治療?；颊吆灻杭覍俸灻号c病人關系：主管醫(yī)師簽名：年月日（二十一）消化道內(nèi)窺鏡檢查或介入治療術知情同意書姓名 _性別 _年齡 _科別 _床位 _住院號 _臨床診斷：擬內(nèi)窺鏡檢查或介入治療術名稱：本病例嚴重情況或特殊問題：本病例行內(nèi)窺鏡檢查或介入治療術過程中及其后可能發(fā)生的意外情況，并發(fā)癥及危險性如下：1、惡心、咽喉損傷、咽喉部感染或膿腫、胸骨后疼痛等。2、心、肺、腦血管意外造成呼吸、心跳驟停。3、出血、穿

28、孔（食管、胃腸） 、感染、休克。4、注射性胰腺炎、化膿性膽管炎。5、麻醉（藥物）意外、碘過敏、ERCP 插管不成功。216、擴張后再狹窄、食管賁門撕裂。7、腹膜后氣腫、 結(jié)腸漿膜及其腸系膜撕裂， 造瘺管漏，造瘺管滑脫，吸入性肺炎等。8、肝穿刺活檢可能并發(fā)局部疼痛、出血、氣胸、胸膜性休克、膽汁性腹膜炎及其它。9、病理活檢少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，大多數(shù)能自行止血。如果出現(xiàn)嘔血、黑便，請及時到醫(yī)院就診。10、 小兒腸鏡檢查需全身麻醉者可能出現(xiàn)麻醉意外，嚴重危及生命。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意接受 _檢查（治療術）。患者簽名：家屬簽名：與

29、病人關系：主管醫(yī)師簽名：年月日（二十二）靜脈（動脈）溶栓治療知情同意書姓名性別年齡病案號臨床診斷：為了更有效的治療，建議你作靜脈（動脈）溶栓治療，但在此治療過程中可能出現(xiàn)以下意外或并發(fā)癥：1、出血：包括顱內(nèi)出血或身體其它部位出血。222、再灌注致腦水腫。3、血管再閉。4、麻醉意外（動脈溶栓） 。5、損傷（動脈溶栓） 。6、感染（動脈溶栓）。7、介入切口出血 （動脈溶栓）。8、過敏休克。靜脈（動脈）溶栓治療是早期腦梗塞治療較為有效的措施，能迅速改善病情，挽救生命，降低致殘率，改善日后生活質(zhì)量等；但有一定風險，我們均在嚴格掌握適應癥的情況下進行，并作嚴密監(jiān)護。如出現(xiàn)上述情況， 我們亦能迅速作出積極

30、處理。如因上述原因發(fā)生不可避免的并發(fā)癥或死亡，我院將不負責任。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意接受此項治療?；颊吆灻杭覍俸灻号c病人關系：主管醫(yī)師簽名：年月日（二十三）藥品使用知情同意書各位病友：歡迎你到我科治療。 我們將為你提供優(yōu)質(zhì)的服務， 為了配合我們的治療工作，根據(jù)你本人的實際情況，請向我們提供你用藥的意見。本人同意：（在相應欄打“” ）1、根據(jù)病情使用藥物2、使用一般性藥品233、社保范圍內(nèi)藥品4、其他意見：患者簽名：家屬簽名：主管醫(yī)生簽名：年月日（二十四）纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查治療知情同意書1、內(nèi)鏡檢查和治療是互相結(jié)合的，是否

31、需要病理檢查或內(nèi)鏡治療術前是不能完全預計的， 當醫(yī)生認為必須做進一步 檢查、 治療時，希望能得到家屬和患者的支持、配合。2、纖維支氣管鏡、 胸腔鏡是較安全的診斷、治療方法，但偶有 麻醉藥物過敏或意外、 低氧血癥、 喉頭水腫、 支氣管痙攣、心律失常、 出血、 感染、 氣胸、 胸膜反應、 支氣管胸膜瘺、 空氣栓塞、 嚴重者心跳呼吸驟停等并發(fā)癥。如出現(xiàn)以上并發(fā)癥，我院醫(yī)生將盡力治療病人。本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清楚、理解，經(jīng)慎重考慮，我 同意， 不同意醫(yī)生做必要的進一步檢查、治療。患者：家屬（監(jiān)護人）：家屬與病人關系：家屬身份證號碼：主管醫(yī)生：24日期：注意事項：有嚴重心肺疾病患

32、者為纖支鏡、 胸腔鏡檢查高危人群；不合作者一般不能接受纖支鏡、胸腔鏡的檢查及治療。 患者如有藥物過敏史、服用抗凝藥物或有血液病及其它特殊病史檢查前請告知纖支鏡室醫(yī)生、護士。（二十五）異位妊娠診療計劃及知情同意書姓名 _年齡 _住院號 _床位 _入院時間 _入院診斷： 1、異位妊娠2、異位妊娠未能排除3、宮內(nèi)早孕未能排除診療方法1、腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術）目的：明確診斷及 /或鏡下治療優(yōu)點：早期診斷、及時治療、診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復快缺點：作為診斷手段，有損傷，費用大2、進一步檢查（查血 -HCG，診刮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛，復查血-HCG 變化）目的：提高確診率優(yōu)點：確診率高，無損傷缺點：時間長，期間有隨時破裂出血的危險性3、藥物治療有指征，不需手術，治療期間若破裂出血仍需手術治療。4、手術治療25方法：腹腔鏡下手術、剖腹探查方式：輸卵管切除術（已破裂、無生育要求）保留輸卵管功能性術（未破裂、有生育要求）以上檢查及治療發(fā)生的并發(fā)癥及對策：并發(fā)癥及可能危險性對策麻醉意外與麻醉師配合積極搶救手術出血仔細止血，必要時輸血臟器損傷仔細操作，避免損傷感染應用抗生素重復性異位妊娠（保留功能性手術）術后輸卵管通水治療及藥物治療持續(xù)性異位妊娠（保留功能