2022造口旁疝復(fù)發(fā)原因和治療(全文)

1、造口旁疝復(fù)發(fā)原因和治療（全文）摘要造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后治療非常棘手，其治療結(jié)果有賴于正確治療決策的制定、豐富診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、精湛手術(shù)技術(shù)的術(shù)者和系統(tǒng)細(xì)致的圍手術(shù)期管理方案。復(fù)發(fā)性造口旁疝的發(fā)生原因及診斷方法與原發(fā)造口旁疝基本相同。對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝治療的策略是：積極手術(shù)，對(duì)前次手術(shù)查漏補(bǔ)缺，簡(jiǎn)化修補(bǔ)，避免全部推倒前次手術(shù)重新進(jìn)行大范圍整體修補(bǔ)，遵循個(gè)體化治療。盡管隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和補(bǔ)片材料的發(fā)展，造口旁疝（）修補(bǔ)效果越來(lái)越好，但仍不理想。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，造口旁疝的總體復(fù)發(fā)率為。各種修補(bǔ)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率不盡相同：等報(bào)道，、和特殊漏斗形補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為、和；其另一項(xiàng)研究中

2、，手術(shù)后復(fù)發(fā)率為，手術(shù)為；而等的報(bào)道中手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)。復(fù)發(fā)性造口旁疝的診療存在一定難度，國(guó)內(nèi)外對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝的報(bào)道較少且存在爭(zhēng)議，各家觀點(diǎn)不一，有研究推薦縫合修補(bǔ)和移位修補(bǔ)，也有建議補(bǔ)片修補(bǔ)。因此，筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析造口旁疝的復(fù)發(fā)原因，闡述診療對(duì)策。造口旁疝復(fù)發(fā)原因造口旁疝復(fù)發(fā)原因與原發(fā)造口旁疝基本相同，即：（）造口的存在導(dǎo)致腹壁缺損，腹壁的完整性遭到破壞，無(wú)論以何種方式修補(bǔ)造口旁疝，均無(wú)法改變?cè)炜诘拇嬖冢炜谔幍母贡诖嬖趽p傷，隨著時(shí)間的推移，造口周圍腹壁的肌肉筋膜逐漸萎縮松弛，造口缺損逐漸增大，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（）腹腔壓力的存在，尤其是對(duì)造口處腹壁的沖擊作用更加明顯。而且造口旁疝屬高動(dòng)力疝，

3、造口腸管需要蠕動(dòng)將腸內(nèi)容物排出，在蠕動(dòng)過程中腸管直徑發(fā)生改變，而腹壁造口的內(nèi)徑無(wú)法隨造口腸管的蠕動(dòng)變化，造成造口腸管和腹壁之間的張力變化，腸管舒張時(shí)向周圍擠壓腹壁，使腹壁造口擴(kuò)大，而腸管收縮時(shí)腹壁造口周圍肌肉筋膜無(wú)法收縮變小，造口腸管與腹壁間形成空隙，隨著時(shí)間推移空隙逐漸擴(kuò)大形成造口旁疝。雖然有研究認(rèn)為造口旁疝復(fù)發(fā)與手術(shù)緊急程度、修補(bǔ)方式、補(bǔ)片類型和手術(shù)部位選擇無(wú)關(guān)，但是根據(jù)前次手術(shù)方式不同，復(fù)發(fā)原因也略有不同。單純縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)單純縫合修補(bǔ)依靠縫線將擴(kuò)大的造口疝環(huán)進(jìn)行縫合縮窄，之后縫合處形成瘢痕，借以修補(bǔ)造口旁疝，縫合方式一般分為單側(cè)縫合和雙側(cè)縫合，但是無(wú)論怎樣縫合，縫合處的瘢痕和未縫合處

4、的腹壁均會(huì)在手術(shù)后再次逐漸松弛，造口又逐漸擴(kuò)張而復(fù)發(fā)。造口移位術(shù)后復(fù)發(fā)造口移位的原理是放棄現(xiàn)有造口位置的已經(jīng)“薄弱”的腹壁，選擇另一處新的“結(jié)實(shí)”腹壁進(jìn)行造口，這和首次建立造口的過程相同，因此其復(fù)發(fā)原因和原發(fā)造口旁疝相同，即腹壁肌肉筋膜經(jīng)造口創(chuàng)傷后形成瘢痕，繼而萎縮、松弛、薄弱再次形成造口旁疝。手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)是最早被用于治療造口旁疝的補(bǔ)片修補(bǔ)方式，其原理是在補(bǔ)片上預(yù)留個(gè)孔洞讓造口腸管穿過，補(bǔ)片放置后通過誘導(dǎo)瘢痕形成，加強(qiáng)造口周圍的腹壁強(qiáng)度達(dá)到修補(bǔ)效果，術(shù)后腹壁雖然形成了強(qiáng)度較高且維持時(shí)間較長(zhǎng)的瘢痕，但沒有考慮到瘢痕組織的伸縮性小，在補(bǔ)片孔洞處形成的瘢痕無(wú)法隨著腸管的蠕動(dòng)而變化，并且形成的瘢痕無(wú)

5、法與造口腸管形成有效的粘連連接，因而補(bǔ)片的孔洞（鑰匙孔）在腸管的不斷推擠下擴(kuò)大形成“鑰匙孔疝”復(fù)發(fā)?！靶涮住苯Y(jié)構(gòu)補(bǔ)片（補(bǔ)片）修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)由于手術(shù)的缺陷，一種以補(bǔ)片為代表的“袖套”結(jié)構(gòu)補(bǔ)片應(yīng)運(yùn)而生，通過補(bǔ)片的“袖套”結(jié)構(gòu)增加補(bǔ)片和造口腸管間的接觸面積，增強(qiáng)補(bǔ)片對(duì)腸管的抓持力度，從而更好的固定造口腸管和修補(bǔ)疝環(huán)缺損。文獻(xiàn)報(bào)道中其療效令人滿意，但隨著隨訪例數(shù)的增加和時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例也逐漸增加，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因?yàn)椤靶涮住苯Y(jié)構(gòu)及其與平片的結(jié)合處在腹腔壓力的沖擊下翻折或塌陷，導(dǎo)致“袖套”結(jié)構(gòu)對(duì)造口腸管的抓持力不足或“袖套”結(jié)構(gòu)直接被頂向腹腔外，造口腸管脫出造成腸脫垂復(fù)發(fā)。也有少數(shù)病例復(fù)發(fā)原因?yàn)椤靶?/p>

6、套”結(jié)構(gòu)在腸管的蠕動(dòng)下擴(kuò)大，形成類似“鑰匙孔疝”的復(fù)發(fā)。因此，很多術(shù)者將“袖套”結(jié)構(gòu)與造口腸管進(jìn)行縫合固定，以期能夠降低復(fù)發(fā)率，但尚無(wú)明確的報(bào)道。手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)是使用張完整的補(bǔ)片覆蓋造口及周圍腹壁，因補(bǔ)片沒有孔洞，相比手術(shù)，其應(yīng)對(duì)腹腔壓力沖擊的力學(xué)效果更好，并且由于補(bǔ)片和造口腸管有較大的接觸面積，其對(duì)造口腸管的固定力度也較好。因此，及其改良術(shù)式在理論上復(fù)發(fā)率更低。其復(fù)發(fā)原因主要有：（）補(bǔ)片與造口腸管或腹壁形成的瘢痕粘連不牢固，腸管蠕動(dòng)和補(bǔ)片滑脫導(dǎo)致腸脫垂復(fù)發(fā)或腹腔內(nèi)容物疝入補(bǔ)片與腹壁之間并突出形成復(fù)發(fā)。（）補(bǔ)片選擇過小或放置偏移，使補(bǔ)片對(duì)造口旁疝的覆蓋面積不足。（）補(bǔ)片固定不牢固，術(shù)后補(bǔ)片卷曲

7、、折疊或移位導(dǎo)致覆蓋不足或造口疝環(huán)再次暴露形成復(fù)發(fā)。手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)是將與手術(shù)結(jié)合，使用張補(bǔ)片將造口腸管夾在中間的修補(bǔ)方式，彌補(bǔ)了和手術(shù)的不足。理論上其術(shù)后復(fù)發(fā)率應(yīng)低于上述各類型手術(shù)。復(fù)發(fā)原因大多為補(bǔ)片大小選擇不當(dāng)、補(bǔ)片鋪展不平整、補(bǔ)片覆蓋位置偏移或補(bǔ)片固定不牢固等。復(fù)發(fā)性造口旁疝的診斷復(fù)發(fā)性造口旁疝的診斷與原發(fā)造口旁疝的診斷基本相同，一般通過病史詢問、體格檢查和影像學(xué)檢查基本可明確診斷，需要注意的是在病史詢問中須重點(diǎn)收集病人前次修補(bǔ)手術(shù)的信息，包括手術(shù)方式、補(bǔ)片種類、補(bǔ)片放置層次和術(shù)后恢復(fù)情況等信息。在體格檢查中需要重點(diǎn)檢查包塊的大小、包塊能否完全還納，以及皮下腹壁缺損的大小、位置和是否能夠觸

8、及前次手術(shù)補(bǔ)片等情況。影像學(xué)檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注包塊內(nèi)容物性質(zhì)（其他腹腔臟器或脫垂腸管）、疝環(huán)大小和腹腔內(nèi)粘連等情況，同時(shí)通過影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷，少數(shù)病人為造口周圍腹壁膨出，其癥狀體征與造口旁疝基本相同，通過病史和查體很難區(qū)分，但是腹壁膨出沒有明確的腹壁缺損和內(nèi)容物疝出，其治療方式與復(fù)發(fā)性造口旁疝不同，術(shù)前需要通過影像學(xué)檢查鑒別。復(fù)發(fā)性造口旁疝的治療是否需要進(jìn)行手術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝是否需要進(jìn)行手術(shù)，目前還沒有明確的答案，有研究結(jié)果顯示，修補(bǔ)次數(shù)次的造口旁疝病人較修補(bǔ)次數(shù)次者的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間更短。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝的手術(shù)治療需持謹(jǐn)慎的態(tài)度。對(duì)于僅影響外觀、無(wú)明顯局部癥狀、無(wú)腸梗阻病

9、史的復(fù)發(fā)病人，如為手術(shù)后復(fù)發(fā)，且病人一般情況欠佳時(shí)，可以選擇觀察；如為手術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮到補(bǔ)片皺縮形成“補(bǔ)片疝環(huán)”容易嵌頓，強(qiáng)烈建議再次手術(shù)修補(bǔ)。但筆者建議復(fù)發(fā)性造口旁疝應(yīng)再次接受手術(shù)治療，從上述復(fù)發(fā)原因分析可以看出，造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后一旦復(fù)發(fā)，隨著腹腔壓力的沖擊和造口腸管的蠕動(dòng)，復(fù)發(fā)性造口旁疝一定會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而愈發(fā)嚴(yán)重，并且因?yàn)榍按问中g(shù)補(bǔ)片和瘢痕的存在，發(fā)生嵌頓和絞窄的潛在風(fēng)險(xiǎn)大大增加，與其到時(shí)迫不得已進(jìn)行手術(shù)，早期有計(jì)劃的進(jìn)行再次手術(shù)修補(bǔ)將降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少病人痛苦。手術(shù)方式選擇對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝的手術(shù)方式選擇，應(yīng)遵循個(gè)體化治療的原則，根據(jù)前次手術(shù)方式和病人身體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并且再次手術(shù)不應(yīng)

10、僅限于補(bǔ)片修補(bǔ)，單純縫合修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)在一定條件下也仍有其可取之處。單純縫合或造口移位修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)這兩種手術(shù)方式未放置補(bǔ)片，復(fù)發(fā)后處理相對(duì)簡(jiǎn)單，分離粘連并關(guān)閉疝環(huán)后可按照原發(fā)造口旁疝的治療原則選擇手術(shù)方式及補(bǔ)片，筆者建議選擇或手術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)絕大多數(shù)為“鑰匙孔疝”復(fù)發(fā)，游離粘連，將疝內(nèi)容物還納后，建議選擇網(wǎng)孔透過性好的補(bǔ)片行手術(shù)修補(bǔ)，如特殊情況可不取出原手術(shù)補(bǔ)片，根據(jù)疝囊大小、是否存在腸脫垂和造口腸管長(zhǎng)度等情況選擇是否進(jìn)行造口重建或塑形。“袖套”結(jié)構(gòu)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)原則與手術(shù)后復(fù)發(fā)基本相同，建議再次手術(shù)時(shí)選擇網(wǎng)孔透過性好的補(bǔ)片進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，需要注意的是“袖套”結(jié)構(gòu)補(bǔ)片可能和造口腸管或腹

11、腔內(nèi)容物發(fā)生比較嚴(yán)重的粘連，再次修補(bǔ)時(shí)需要根據(jù)情況進(jìn)行粘連分離等操作，以不影響造口腸管通暢度和新補(bǔ)片鋪展、固定為宜。手術(shù)后復(fù)發(fā)如復(fù)發(fā)原因?yàn)樵炜谀c管滑動(dòng)或腹腔內(nèi)容物疝入補(bǔ)片與腹壁之間，需分離粘連，將脫垂造口腸管還納或切除，將疝入的腹腔內(nèi)容物還納腹腔，必要時(shí)可破壞原補(bǔ)片，之后根據(jù)情況選擇對(duì)原補(bǔ)片進(jìn)行再次穩(wěn)妥固定或置入新補(bǔ)片重新固定該區(qū)域。如復(fù)發(fā)原因?yàn)檠a(bǔ)片卷曲、折疊、移位，可分離粘連并去除異常部分補(bǔ)片后再次置入新補(bǔ)片重新固定該區(qū)域。無(wú)論何種復(fù)發(fā)原因，均建議選擇網(wǎng)孔透過性好的新補(bǔ)片進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)報(bào)道極少，其與手術(shù)后復(fù)發(fā)情況基本相同，可參照修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)處理原則進(jìn)行再次手術(shù)修補(bǔ)，但其手術(shù)難

12、度和粘連程度可能高于其他術(shù)式。注意事項(xiàng)（）對(duì)于復(fù)發(fā)性造口旁疝一定要給予足夠的重視，建議到具有足夠經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)的疝外科中心進(jìn)行再次手術(shù)，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和病情評(píng)估，并與病人及家屬有效溝通，了解病人訴求并使病人及家屬了解再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以期達(dá)到滿意的治療效果。（）術(shù)前應(yīng)建立詳盡的預(yù)案，避免術(shù)中無(wú)法應(yīng)對(duì)。分離粘連是復(fù)發(fā)性造口旁疝手術(shù)的難點(diǎn)，也是影響手術(shù)方式選擇的重要因素之一，術(shù)中探明粘連情況后應(yīng)根據(jù)手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行粘連分離，分離范圍能夠達(dá)成手術(shù)目的即可，在沒有梗阻性粘連或其他必要情況下，避免過度的分離粘連以免增加腸管等器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在分離補(bǔ)片區(qū)域的粘連時(shí)，應(yīng)警惕補(bǔ)片邊緣和固定點(diǎn)處的

13、粘連，此處粘連可能比較致密，容易造成損傷。（）如無(wú)腸瘺、感染、嚴(yán)重卷曲折疊等特殊情況，不建議取出原補(bǔ)片，應(yīng)避免不必要的大范圍的“拆舊蓋新”操作，拆除原補(bǔ)片可能嚴(yán)重?fù)p傷腹壁肌肉筋膜結(jié)構(gòu)，降低腹壁強(qiáng)度，增加再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（）建議選擇不可吸收單股縫線或長(zhǎng)效可吸收縫線再次縫合縮窄造口疝環(huán)，使更多的補(bǔ)片貼附于腹壁，因?yàn)橹挥匈N附于腹壁的補(bǔ)片才能誘導(dǎo)組織長(zhǎng)入，形成強(qiáng)有力的瘢痕組織以防止復(fù)發(fā)。當(dāng)然，造口不能縮窄的過小，以不造成梗阻為宜。（）建議選擇網(wǎng)孔透過性好的新補(bǔ)片，封閉型補(bǔ)片容易導(dǎo)致新老補(bǔ)片的重合區(qū)域形成封閉腔隙，導(dǎo)致積液感染，影響修補(bǔ)效果。同時(shí)，新補(bǔ)片尺寸應(yīng)足夠大，以保證修補(bǔ)覆蓋范圍。（）置入的新補(bǔ)片

14、應(yīng)鋪展平整，并穩(wěn)妥固定，避免術(shù)后因補(bǔ)片皺褶、折疊、移位和與腹壁分離造成再次復(fù)發(fā)。補(bǔ)片與腸管接觸的部位尤其要重點(diǎn)固定，避免術(shù)后腸管與補(bǔ)片間滑動(dòng)導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。（）對(duì)于造口腸管脫垂的復(fù)發(fā)性造口旁疝，如果脫垂腸管能較好的分離還納，可直接還納后進(jìn)行修補(bǔ)，注意穩(wěn)妥固定造口腸管，防止再次脫垂，如果脫垂腸管難以較好的分離，可經(jīng)原造口圓形切開，拉出脫垂的腸管，切除冗長(zhǎng)腸管后原位造口重建，不建議選擇梭形切口進(jìn)行腹壁塑形，以免造成術(shù)后造口護(hù)理困難。（）術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹部體征和引流管情況，防止術(shù)后腸管損傷和腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生；仔細(xì)觀察造口腸管通暢度及血運(yùn)情況，尤其是造口重建術(shù)后，防止發(fā)生出口梗阻、造口腸管壞死、塌陷、潰

15、縮等情況。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)病人全身各臟器功能。（）加強(qiáng)手術(shù)后造口護(hù)理，尤其是造口重建術(shù)后的護(hù)理，最好由專業(yè)的造口護(hù)理師或護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行造口護(hù)理，細(xì)致、耐心和周到的造口護(hù)理能夠讓造口保持清潔并方便打理，而不至于讓病人滿身污穢，這不僅能夠讓醫(yī)生清楚的觀察造口情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能提高病人對(duì)治療的的滿意程度。綜上所述，復(fù)發(fā)性造口旁疝的治療是對(duì)疝中心診療水平、團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)甚至是麻醉、重癥等相關(guān)支持學(xué)科水平的考驗(yàn)。已經(jīng)有學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向造口旁疝的預(yù)防，研究不同造口方式發(fā)生造口旁疝的情況，或者通過預(yù)防性補(bǔ)片植入等方式降低造口旁疝的發(fā)生率，結(jié)果顯示，造口方式與造口旁疝的發(fā)生之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，僅在擇期永久結(jié)腸單腔造口中推薦預(yù)防性植入補(bǔ)片，對(duì)于預(yù)防造口旁疝目前尚無(wú)明確的進(jìn)展。因