《2022年拯救膿毒癥運(yùn)動國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理》解讀

1、2022 挽救膿毒癥運(yùn)動國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙治理解讀膿毒癥是全世界兒童發(fā)病、死亡和醫(yī)療資源利用的主要緣由。據(jù)估量22/102 202 例/1012014%8PICU癥患兒的病死率 4%50%不等2 4872 h 內(nèi)2，因此，早期識別并進(jìn)展恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇和治理對改善膿毒癥患兒的結(jié)局至關(guān)重要。從1991年開頭，至今一共有3個成人膿毒癥定義指南(分別為1991、2022、2022 年，也就是 Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4 個挽救膿毒癥運(yùn)動gs)診療指南和年，前3個包含兒童內(nèi)容)，2個兒童指南公布(2022定義指南、2022診療指南)，2022年還有一個兒童和生兒

2、膿毒性休克血流淌力學(xué)治理臨床實(shí)踐公布3。2022年，美國重癥醫(yī)師學(xué)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和歐洲危重病學(xué)會(European Society of Intensive兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙治理2(簡稱 2022 版指南)，指導(dǎo)兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的治理。2022 版指南針對的人群是嬰兒、學(xué)齡兒童和青少年，不包含胎齡小于 37 周的早產(chǎn)兒，但包含足月兒；目 SAOD的醫(yī)療專業(yè)人員；2022 版指南轉(zhuǎn)化為治療流程或集束化或標(biāo)

3、準(zhǔn)還需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的可及性，特別是在資源有限地區(qū)。指南中的推舉是基于 當(dāng)前最好的證據(jù)，但不能取代臨床醫(yī)生具體工作中的決策，也并不是建立 一個治療流程或定義標(biāo)準(zhǔn)治療。20222022 版指南連續(xù)承受 GRADE(the Grading of Recommendationsttd從高到低的證據(jù)質(zhì)量評價，以打算推舉強(qiáng)度。推舉強(qiáng)度的意義：“推舉“(強(qiáng)會承受該干預(yù)措施，大多數(shù)臨床醫(yī)生在大多數(shù)狀況下會使用該干預(yù)措施； 但強(qiáng)推舉并不意味著治療標(biāo)準(zhǔn)； “建議“(弱推舉)是如依從該干預(yù)，產(chǎn)生令人滿足的結(jié)果可能超過不良后果，但證據(jù)級別低或利益與風(fēng)險相近，信效低；“最正確實(shí)踐聲明“是無法使用 GRADE 方法

4、總結(jié)證據(jù)；“臨床實(shí)踐中“是當(dāng)證據(jù)缺乏以提出推舉，專家組認(rèn)為某些指南可能是適宜的，這是通過對專家組成員進(jìn)展調(diào)查得出的，以確定他們當(dāng)前的臨床實(shí)踐，描述當(dāng)前治療的變化，但不應(yīng)被解釋為推舉。關(guān)于膿毒癥治療和定義指南的更歷史2.1膿毒癥定義指南2.1膿毒癥定義指南1991 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest PhysiciansACCP)和 SCCM 聯(lián)合公布了膿毒癥和器官衰竭的定義，包含寬松的膿毒癥、嚴(yán)峻膿毒癥、膿毒性休克、低血壓和多器官功能障礙的定義，且著重(systemic inflammatory response1.0，1992會在國際膿毒癥論壇(Inter

5、national Sepsis Forum ，ISF)再次重修訂了SSC 指南中，對相關(guān)定義均有適當(dāng)?shù)谋硎?表 1)，鑒于全球各臨床醫(yī)生對膿毒癥定義應(yīng)用的爭議廣泛(過于寬松泛化)，2022SCCMESICM專家組公布了的成人定義指南(即 Sepsis 3.0) 6，關(guān)鍵修改是將膿毒癥 癥)，并淡化了 SIRS。1991、2022 和 2022 版定義指南均不包含兒童膿20221出，兒童膿毒癥和器官功能障礙定義7上公布(2022 年公布)，提出了兒童膿毒癥、嚴(yán)峻膿毒癥和膿毒性休克的定義和標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)年齡、發(fā) 育等考慮對定義中的某些生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)展了修改。雖然 2022將“Sepsis 3.0 (s

6、equentialorganfailureassessment，SOFA)82022本，該更工作已于 2022 年 10 月在奧地利薩爾茨堡啟動，估量2022 年公布。2022 年推出的是兒童膿毒性休克診療指南2，但也包含了 要血管活性藥物治療或灌注特別)；SAOD 為嚴(yán)峻感染導(dǎo)致的心血管和(或)非心血管器官功能障礙(并無對既往兒童膿毒癥定義的重大修改)，由于兒童急性器官功能障礙目前已經(jīng)有多種定義方法，故本指南不再進(jìn)展具體的SIRS。1膿毒癥定義演化歷史2.2膿毒癥診療指南2022SCCM、ESICMSSC童的內(nèi)容941SSC2022年和0,2版指南僅推出了版s2022第一個針對兒童膿毒癥的系

7、統(tǒng)診療指南24 個診療指南的推舉或建議重點(diǎn)均在早期識別、感染把握、循環(huán)穩(wěn)定、器官支持和保護(hù)等幾方面。32022 版指南解讀，以及與既往版本(2022、2022、2022 版本)的異同3.14首先，2022 版指南沒有就兒童定義、初期復(fù)蘇、冷靜鎮(zhèn)痛與肌松、設(shè) 臨20222022、20222022方案是對應(yīng)成人方案局部的兒童觀點(diǎn)闡述，也就是成人指南中的大局部診療方法同時也適合于兒童膿毒癥治理(實(shí)際上臨床也是這樣)，故以下所做3.14建議對有急性不適病癥的兒童實(shí)施系統(tǒng)篩查，準(zhǔn)時識別膿毒性休克和SAOD，篩查方案要依據(jù)每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者類型、醫(yī)療資源和醫(yī)療流程 SAOD 組(推舉)，但臨床實(shí)踐中，血乳

8、酸能快速獲得并經(jīng)常使用。在不顯著延誤抗感染治療的前提下，抗微生物治療前留取血培育(最正確實(shí)踐聲明)。對膿毒性休克或 SAOD 患兒的治理應(yīng)執(zhí)行相應(yīng)的方案/指南(最正確實(shí)踐聲明)。與 2022、2022 和 2022 版指南的異同：2022、2022 版均未爭辯如何篩查，2022 版指南中成人開頭提出要常規(guī)篩查，兒科這是第 1 次寫入。關(guān)于血乳酸，每一版指南中成人均深入爭辯了血乳酸的價值，并推舉了截斷值(2 mmol/L) 2022 版指南中提出，由于兒童膿毒性休克時血乳酸常正常，故不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)，建議承受中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和心指數(shù)(CI)；20222022 版指南再次強(qiáng)調(diào)

9、了盡可能在抗微生物治療前留取血培育，與既往 3 個版本保持全都；這23.2103.210推舉伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 1 h而 SAOD 不伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 3 h 內(nèi)盡快開頭抗微生物治療(建 微生物；明確病原微生物及藥敏結(jié)果后，承受閱歷性窄譜抗微生物治療； 未明確病原者可依據(jù)臨床表現(xiàn)、感染部位、宿主高危因素和閱歷性治療療 效，再綜合感染學(xué)家或微生物學(xué)家的意見，使用窄譜抗生素或停用抗生素 治療(最正確實(shí)踐聲明)。不伴有免疫抑制和多重耐藥菌感染高危因素者，不建議對同一病原微生物閱歷性使用多種抗生素實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，除特別狀況 如確診或高度疑心 B 族鏈球菌膿毒癥；伴有免疫抑制和(或)存在多重耐藥

10、菌感染高危因素的患兒，診斷/疑心膿毒性休克或 SAOD/藥效學(xué)原理和藥物特點(diǎn)進(jìn) 行優(yōu)化；每日評估以指導(dǎo)降階梯治療，第 148結(jié)果、療效和(或)感染源去除等評估是否需要連續(xù)使用抗微生物藥物和調(diào)整抗生素療程(最正確實(shí)踐聲明)。3.3感染源把握(2與 2022、2022 和 2022 版指南的異同：全部版本指南均持續(xù)強(qiáng)調(diào)了抗生素使用前獵取標(biāo)本進(jìn)展病原微生物檢測，最初閱歷性選擇一種或多種 抗微生物治療，盡可能掩蓋可能病原，也均強(qiáng)調(diào)了每日評估和降階梯或停 20221h 內(nèi)使用抗微生物治療的時間點(diǎn)，至今始終保存(2022 版指南成人45 min)；2022版指南依據(jù)兒童膿毒癥伴或不伴休克，對抗微生物治療的

11、開頭時間進(jìn)展了 區(qū)分(分別為 1 h 和 3 h)。另外，從2022 版指南開頭，對免疫抑制和多重耐藥菌感染高風(fēng)險兒童的抗微生物治療方案做了重點(diǎn)推舉。明確應(yīng)依據(jù)特 定藥物特性和藥動學(xué)/ 保持全都，一般 710 d，但可依據(jù)狀況延長。2022 版指南還提出關(guān)于病毒性膿毒癥、偽膜性腸炎和中毒性休克綜合征的治療問題，但 20223.3感染源把握(2 入物是可能的感染灶，應(yīng)在其他血管通路建立后移除引起膿毒癥或膿毒性 休克的血管內(nèi)植入物(視病原和外科手術(shù)的利弊而定)(推舉)。與 2022、2022 和 2022 版指南的異同：各版本指南感染源把握的原則沒有轉(zhuǎn)變，成人均強(qiáng)調(diào)盡快明確并去除感染灶，主見承受對

12、生理影響最小的干預(yù)方案如經(jīng)皮而不是手術(shù)引流，也均明確血管通路相關(guān)膿毒癥應(yīng)去除血管通路。2022 版時曾提出假設(shè)是膿毒癥(不是膿毒性休克或 SAOD)，可以等待明確緣由再處理感染灶；2022 版以后(包括 2022 版指南)均支持早期樂觀把握感染灶，不再等待，包括血管通路植入物。3.4液體復(fù)蘇(73.4液體復(fù)蘇(7SAOD14060ml/kg1020 ml/kg)，當(dāng)?shù)味ㄖ聊繕?biāo)心輸出量和消滅液體超負(fù)荷時停頓推注。缺少重癥 1 小時賜予累計 40 ml/kg 的液體推注(每次 1020 ml/kg)，滴定至目標(biāo)心輸出量和消滅液體超負(fù)荷時停藥。強(qiáng)調(diào)任何狀況當(dāng)消滅液體超負(fù)荷如肺水腫及消滅或加重的肝腫大

13、時，應(yīng)限制液體進(jìn)一 步推注(建議)。對膿毒性休克或 SAOD 患兒，初始液體復(fù)蘇使用晶體液而非白蛋白；建議承受平衡鹽液/ 基淀粉和明膠(推舉)。與 20222022 和 20222022 和 2022版指南提出晶體液與膠體液都可以； 2022 版成人指南支持生理鹽水和白蛋白，不推舉羥乙基淀粉；2022 版指南確定了初始液體復(fù)蘇承受晶體液而非白蛋白，強(qiáng)調(diào)了平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水，第 1 次突出了平衡鹽液/緩沖液的復(fù)蘇地位；連續(xù)否認(rèn)明膠和羥乙基淀粉。對于液體劑量， 2022 至2022 版指南均支持最初 510 min 推注最大劑量 1020 ml/kg晶體液(初始 1 h 總量 4060

14、ml/kg2022 版指南認(rèn)為肝腫大是液體復(fù)蘇充分性的有用標(biāo)志，2022 版則提出液3.5血流淌力學(xué)監(jiān)測(4體超負(fù)荷問題；2022 版指南對不同狀況下第 1 小時液體復(fù)蘇的劑量、藥12022 版指南第 3.5血流淌力學(xué)監(jiān)測(4SAODP5或 P50，尚無推舉；但臨床實(shí)踐中，醫(yī)生一般將目標(biāo)平均動脈壓定在同年P(guān)5P50P50。不能僅依據(jù)床旁臨床征象將膿毒性休克 /ScvO2 等)及血乳酸水平變化趨勢來指導(dǎo)膿毒性休克和 SAOD 患兒的液體復(fù)蘇(建議)，血乳酸水平持續(xù)上升可能提示血流淌力學(xué)復(fù)蘇不充分。獨(dú)爭辯血流淌力學(xué)監(jiān)護(hù)的問題，2022 版指南第 1 次提出，但臨床其實(shí)始終20222022兒童血乳酸

15、不能作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)， 2022 版指南專家組認(rèn)為雖然沒有足夠的證據(jù)建議使用血乳酸水平區(qū)分感染或疑似感染患兒發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險凹凸(推舉)，但仍建議使用血乳酸水平來指導(dǎo)膿毒性休克或其他與SAOD 相關(guān)的液體復(fù)蘇。1 項(xiàng)納入 77 例膿毒癥患兒的針對血乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇的觀看性爭辯說明，血乳酸恢復(fù)正常水平與持續(xù)器官功能障礙 的風(fēng)險降低有關(guān) (RR0.46，95% CI 0.290.73 ；校正后 RR0.47，%I96個隨機(jī)比照試驗(yàn)(共17例患者)3.6血管活性藥物(6(RR0.66， 95CI0.550.81)23.6血管活性藥物(62022 版指南認(rèn)為尚不能對膿毒性休克患兒使用的一線血管活性

16、藥物進(jìn)展建議選擇腎上腺素或去甲腎上腺素而非多巴胺作為治療膿毒性休克的一線血管活性藥物；假設(shè)需要大劑量兒茶酚胺，可添加血管加壓素或進(jìn)一步 仍不能對膿毒性休克和心功能障礙的患兒使用的變力擴(kuò)血管藥提出推舉， 臨床實(shí)踐中，盡管已經(jīng)使用其他血管活性藥物，有時也對膿毒性休克和持 續(xù)性低灌注和心功能障礙的患兒應(yīng)用變力擴(kuò)血管藥；無法獲得腎上腺素或 去甲腎上腺素時，可將多巴胺作為一線血管活性藥物由外周或中心靜脈給 藥。目前無法推舉膿毒性休克患兒是否可以通過外周血管通路賜予初始血 管活性藥物，然而臨床實(shí)踐中，假設(shè)中心靜脈不易開放，經(jīng)?；蛴袝r通過 外周靜脈(或骨髓通路)賜予稀釋的血管活性藥物及液體復(fù)蘇。2022、2

17、022202242022 20222022去甲腎上腺素作為低血壓患兒的首選藥物，腎上腺素作為兩者無效時的首 2022的地位得到穩(wěn)固；2022 版指南雖然不明確推舉，但強(qiáng)調(diào)了腎上腺素和去甲腎上腺素的一線藥物地位，否認(rèn)了多巴胺 (留意不是強(qiáng)心藥，列入升壓 3 局部均未開放相關(guān)爭辯， 2022 版指南提出了血管加壓素的使用建議。 4個指南均爭辯了變力擴(kuò)血管藥(米力農(nóng)等)的使用時機(jī)；但均明確否認(rèn)了小劑量多巴胺的腎臟作用。3.7機(jī)械通氣(1020223.7機(jī)械通氣(10液體復(fù)蘇無效且兒茶酚胺抵抗的膿毒性休克患兒 (相當(dāng)于難治性休克) 是否需要?dú)夤懿骞苌胁淮_定，但臨床實(shí)踐中不伴有呼吸衰竭的此類患兒通常氣管

18、插管(推舉)；對無明確氣管插管指征且對初始復(fù)蘇有反響的膿毒癥誘導(dǎo)的兒童急性呼吸窘迫綜合征 (pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS)，建議嘗試無創(chuàng)通氣，并反復(fù)評估。PARDS患兒使的高PEEP 的準(zhǔn)確值尚未確定，一些爭辯已經(jīng)使用并提倡依據(jù)ARDS 協(xié)作網(wǎng)(ARDSnet)供給的 PEEP-FiO2 關(guān)聯(lián)表以設(shè)置合理的 PEEP。發(fā)生 PARDS 和難治性低氧血癥是否進(jìn)展肺復(fù)張尚不確定，假設(shè)考慮肺復(fù)張， PEEP 遞增法優(yōu)于持續(xù)肺膨脹法，肺復(fù)張前均必需認(rèn)真監(jiān)測肺復(fù)張耐受性。嚴(yán)峻PARDS 時建議嘗試俯臥位通氣假設(shè)可耐受每天至少俯臥位

19、 12 h(建議)。不推舉常規(guī)吸入一氧化氮，但建議作為其他氧療策略優(yōu)化仍無效的合并PARDS 和難治性低氧血癥的挽救性治療(建議)。對膿毒癥誘導(dǎo)的 PARDS承受高頻振蕩通氣或常規(guī)機(jī)械通氣，尚無推舉意見，臨床實(shí)踐中，對嚴(yán)峻PARDS膿毒性休克或 SAOD 患兒氣管插管時不使用依托咪酯；可考慮使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(建議)，但療程不定，大局部成人RCT 爭辯和兒童觀看性爭辯ARDS2448h。3.8激素(2與 2022、2022 和 2022 版指南的異同：4 版指南均推舉了保護(hù)性通氣策略。2022 版指南就兒童膿毒癥氣管插管的適應(yīng)證、依托咪酯應(yīng)用、無創(chuàng)通氣、高 3.8激素(2液體復(fù)蘇和血管加壓藥物

20、治療后血流淌力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒， 不建議靜脈氫化可的松治療；但血流淌力學(xué)仍不穩(wěn)定者，使用或不使用靜 脈氫化可的松均可以(建議)。3.9內(nèi)分泌和代謝(52022、202220224可的松)在兒茶酚胺抵抗或確定腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒的應(yīng)用及其劑量提出了推舉，總體來說成人和兒童意見全都，也就是液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活 性藥物后，循環(huán)穩(wěn)定的患者不需要使用，而不穩(wěn)定者臨床實(shí)踐多數(shù)使用， 劑量療程目前并未更改。2022ACTH3.9內(nèi)分泌和代謝(5不再推舉使用胰島素維持目標(biāo)血糖在140 mg/dl(7.8 mmol/L)或以下但目前仍無法對膿毒性休克或 SAOD 患兒的血糖范圍給出推舉臨床mmol/L)已

21、經(jīng)達(dá)成共識，但下限未達(dá)共識。無法對膿毒性休克或 SAOD 患兒是否維持正常血鈣水平給出建議；臨床實(shí)踐中，需要血管活性藥物維持的膿毒性休克患兒常將血鈣維持在正常 (euthyroidsicksyndrome)時不常規(guī)使用左旋甲狀腺素；對于發(fā)熱，可使用退熱治療也可觀看姑息治療(弱推舉，證 據(jù)級別中等)。2022140mg/dl(7.8mmol/L)以下，但兒童均無治理目標(biāo)，臨床實(shí)踐參照成人目標(biāo)；鑒于強(qiáng)化 胰島素治療并發(fā)的低血糖腦損傷問題， 2022 版指南將血糖值上限調(diào)整為180 mg/dl，但是下限還有待明確以避開低血糖腦損傷。2022 版指南支3.10養(yǎng)分(14持血糖上限 180 mg/dl，

22、但對下限仍未確定，同時不支持承受強(qiáng)化胰島素使血糖低于 140 mg/dl(7.8 mmol/L)(好似告知我們范圍是 140180mg/dl)。另外，202213.10養(yǎng)分(14SAOD 目前尚無法供給推舉意見。臨床實(shí)踐中傾向于入院后 48 h 內(nèi)承受早期腸需要暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)；血流淌力學(xué)充分復(fù)蘇后，如不再需要增加血管活性藥物劑量或開頭減量的膿毒性休克患兒，不是腸內(nèi)喂養(yǎng)的禁忌證。腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)作為膿毒性休克或 SAOD 患兒的首選喂養(yǎng)方法，入住 PICU 的前 7 d 可不賜予腸外養(yǎng)分(建議)。SAOD留量，無腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證時使用胃管而非幽門后喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時不常規(guī)使用促胃腸動力藥；不建議使用硒制劑

23、、谷氨酰胺、精氨酸、鋅制劑、抗壞血酸(維生素 CD 缺乏(均為建議)。3.11血液制品(4與 2022、2022 和 2022 版指南的異同：早期腸內(nèi)養(yǎng)分在成人和兒童均形成了共識。2022、2022 版指南并未爭辯養(yǎng)分問題，2022 版只給了簡潔意見(能耐受的患兒應(yīng)使用腸內(nèi)養(yǎng)分，不能耐受的使用腸外養(yǎng)分 )。2022 版指南對腸內(nèi)養(yǎng)分和腸外養(yǎng)分的時機(jī)提出了不同意見。第 1 次對脂肪乳劑，谷氨酰胺，精氨酸，維生素C 和 D，硫胺素，硒、鋅的應(yīng)用，及3.11血液制品(4SAOD70 g/L則不建議輸注紅細(xì)胞；對血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克危重患兒，暫無 血紅蛋白輸注閾值推舉。血小板削減的非出血性膿毒

24、性休克或 SAOD，不SAOD 和凝血功能特別的非出血患兒，不預(yù)防性血漿輸注(建議)。依據(jù) 2022 年輸血和貧血專家建議指南(TAXI)，擬進(jìn)展紅細(xì)胞輸注時，“血流淌力學(xué)穩(wěn)定“定義為平均動脈壓高于同年齡參照值的均值 2SD，且至少 2 h 未增加血管活性藥物劑量。預(yù)防性血漿輸注是指試驗(yàn)室凝血功能檢測特別，但無活動性出血狀況下的血漿輸注。3.12血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療(6 條)異同：2022至2022版指南成人就促紅素、血漿使用、抗凝血酶和血小板輸注提出了全都的意見，但兒童僅就紅細(xì)胞輸注提出意見血漿等使用參考成人兒童至版指南持在正常的年齡范圍內(nèi)(70100g/L，成人則是7090

25、 g/L)是合理的；2022 版指南對于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，暫無輸注紅細(xì)胞的血紅蛋白推舉閾值。血小板輸注閾值2022 至2022版指南為低于5109/L時、低于30109/L且有明顯出血風(fēng)險時，以及手術(shù)或侵入性操作通常需要50109/L 三個標(biāo)準(zhǔn)；2022 版指南有所調(diào)整，相應(yīng)分別為 10109/L、20109/L 且有明顯出血風(fēng)險時，以及活議對無出血的膿毒癥患兒依據(jù)血小板水平來輸注。血漿輸注各版指南均不推舉，除用于膿毒癥(2022 版后)導(dǎo)致的血小板削減相關(guān)多器官功能衰竭(thrombocytopenia-associated multiple organ failure3.12血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療(6 條)SAODTAMOF并 TAMOF 使用連續(xù)性腎臟替代治療 (continuous renal replacement therapy， CRRT)來預(yù)防或治療液體超負(fù)荷，但不建議承受高容量血液濾過而承受標(biāo)準(zhǔn)血液濾過方式。膿毒癥誘導(dǎo)的 PARDS 和難治性低氧，建議使用 V-VECMO，只有在其他治療無效的膿毒性休克患兒使用 V-A ECMO 作為挽救性治療。3.13免疫球蛋白(1與 2