病歷書寫容易出現的問題

1、一、目的：用于規(guī)范病歷書寫質量評估工作， 提高病歷書寫質量，從而提高醫(yī)療 質量、保證醫(yī)療安全。二、評估標準的制定原則：（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi) 生行政管理部門有關規(guī)定的落實。（二）突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。（三）符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序， 具有可操 作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設百分制進行評價。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的 缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書 寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。4、總分值為100分，A 75分為合格病歷； 75分為不合格病歷。90 分以上為甲級病歷；8975分為乙級病歷；75分以下為丙級病歷。 四、各項說明：（一） 單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要 求的內容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī) 師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內部的管理。實際情況中，病歷中可能出

3、現類似單項否決的其他問題， 而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權決定是否作為單項否決處 罰。第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫(yī)師準 確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。第二條血型書寫錯誤住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。第三條無入院記錄入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、 家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷 和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院 24小時內由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。入院記錄應由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等， 大、中專 院

4、校在醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。 而且入院記 錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第四條 首次病程記錄未在患者入院后 8小時內完成首次病程記錄須在患者入院后 8小時內完成，超過此時限醫(yī)師未完成 病歷書寫應為不合格病歷。第五條 無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危 重）病例討論記錄。第六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名， 尤其是指導搶救的上級 醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第七條 無特殊檢查、治療同意書

5、（含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設 備、假體）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危 險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。5、當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。如無相關 的知情同意書可將告知內容、形勢在病程記錄中記錄，并讓病人或其 委托代理人簽名。第八條 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽 署同意書?；颊卟痪邆渫瓿擅袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽 字；患者

6、因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 的，應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意 書，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人 無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院相關負責人或者被授權的負責人簽 字。第九條 中等以上手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫(yī)務科備案。第十條新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確 認經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權 的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。并在醫(yī)務科備案。第十一條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家

7、屬、醫(yī)師簽字 為患者進行麻醉前應由患者/家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī) 師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。第十二條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單 記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄 第十三條無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字 為患者實施手術前應由患者/家屬簽署手術同意書，須患者/家屬、醫(yī) 師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。第十四條無手術記錄手術記錄是由術者書寫反映手術一般情況、 手術經過、術中發(fā)現及處 理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。第十五條 手術記錄未在術后24小時內完成手術記錄應當在術后24小時內完

8、成，由手術者書寫。特殊情況下由 第一助手書寫時，應有術者簽名。第十六條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見 詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的， 應當在患者死 亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意 見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第十八條缺出院（死亡）記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內 容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院 情

9、況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄， 內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重 點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間 應當具體到分。第十九條未按時完成出院（死亡）記錄?；颊叱鲈海ㄋ劳觯┯涗洃诨颊叱鲈海ㄋ劳觯?4小時內完成。第二十條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，具內容應與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗 報告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交叉配血結果報告第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規(guī)定的內

10、容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署， 不得由他人 摹仿代替簽字。第二十三條缺少整頁病歷記錄造成病案不完整病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得 缺頁、少頁。第二十四條 涂改、偽造、拷貝病歷指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡，編造病情、偽造病歷，拷貝病歷并出現明顯錯誤。（二）其它問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一頁“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷 的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī) 療精力最多、住院時間最長的疾病。無科主任、主（副主）任醫(yī)師（

11、或病房主管醫(yī)師）簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應及時填寫。有的病房無主任（副主）任醫(yī)師時，就由負責病房的主管醫(yī)師簽字。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī) 院感染名稱一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內容較廣，包含首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫缺欠，每項扣 1分?！救朐河涗洝繜o主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記 錄中重要的項目，不能遺漏。無現病史現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳

12、細情況，應 當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。現病史描述有缺陷這一條包括：1）、對本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；2）、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲 食等一般情況的變化記述不清楚。3）、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；4）、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。5）、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現病史所描述的癥狀、體征及 時間等內容不一致。無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。無體

13、格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄不準確，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫， 一般要與主訴、現病史及初 步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無?？茩z查或專科檢查記錄有缺陷?？茩z查應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況綜合分析所做出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范， 不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病 名稱可以使用外文。不規(guī)范書寫這一

14、項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣 1分。【病程記錄】.無階段小結患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結。 每 月應有一次病情小結。轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。.治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結果不符、對于 患者出現的異常表現或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查 或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。.病情變化時無分析、判斷、處理及結果患者出現病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化 的原因及采取相應措施等?；虿?/p>

15、取了相應的措施而沒有記錄。.異常檢查無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理 意見。.重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能 描述或記錄簡單，不能體現治療的意義。.未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式 的依據。.無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應根據患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期進行。.無會診記錄單會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī) 療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診分為

16、：急會診、平時會診等會診，可根據會診的不同等級及時完 成會診和書寫會診記錄。會診記錄為另頁表格書寫時，請會診科室的醫(yī)師應在當天的病程中簡 要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。.操作無記錄包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各類插管等操作必須書寫操作記錄，但必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。.自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳 細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。.無術前小結記錄經治醫(yī)師在患者術前對其病情的總結，內容包括

17、簡要病情、術前診斷、 手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。.無手術前術者查看病人的病程記錄術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、 精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。.無麻醉醫(yī)師查看病人（麻醉師術前訪視）的病程記錄麻醉師應在患者手術前查看病人，檢查病人一般情況、精神狀態(tài)，了 解病變部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受 所實施的麻醉方式及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。.手術記錄內容有明顯缺陷手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字； 術中所見描述不具體；手術過程、切除組織及送檢組織、術中處

18、理記 錄不清等等。.無術者首次病程記錄是參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄，應另頁書寫。.無術后麻醉醫(yī)師查看病人記錄麻醉師應于術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻醉的反應等。.術后3天內無上級醫(yī)師或術者查看記錄手術者于患者術后1天（或至少3天內）應查看患者，3天內應有上 級醫(yī)師查看房記錄。.術后3天內無連續(xù)病程記錄經治醫(yī)師應于患者術后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關患者術后情 況的病程記錄。.缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結果及出院注意事項。.缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意見。

19、.不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般 問題和不足，或沒有按要求的格式書寫，此類問題的出現一般對患者 的病情及預后無影響，對醫(yī)療糾紛中的舉證無意義，不影響各類醫(yī)療 保險的費用?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝?出院記錄中無主要診療經過的內容出院記錄是經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院后24小時內完成。其中診療經過是出院記錄的重要內容。.治療效果及病情轉歸內容經治醫(yī)師應將患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中“出院情況” 一欄中詳細記錄，可以供其他醫(yī)師參考。.死亡記錄中死亡原因不明確死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。.死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單不符死亡時間應具體到分鐘，須與臨床醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相 吻