2022AHAASA自發(fā)性腦出血患者的急診管理重點內(nèi)容

1、2022AHA/ASA自發(fā)性腦出血患者的急診管理重點內(nèi)容在所有卒中類型中，自發(fā)性腦出血（ICH ）的死亡率和致殘率最高。早期 診斷和積極救治有助于改善ICH患者的臨床轉(zhuǎn)歸，而急診科通常是患者管 理的第一站，需更多地關(guān)注ICH的早期處理。隨著臨床研究證據(jù)的積累，ICH治療策略和措施的推薦需要進(jìn)行更新。5 月17日，美國心臟協(xié)會（AHA ）和美國卒中協(xié)會（ASA ）發(fā)布新版自發(fā) 性ffi出血管理指南，對2015版指南進(jìn)行了重要且全面的更新和改進(jìn)。急性期血壓管理輕度至中度腦出血后急性期血壓管理，應(yīng)降低血壓變異性，實現(xiàn)平穩(wěn)、持 續(xù)的血壓控制，目的是降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險，改善功能結(jié)局。.對于需要緊急降壓的自

2、發(fā)性ICH患者，需仔細(xì)調(diào)整藥物劑量以確保持 續(xù)平穩(wěn)地控制血壓，避免收縮壓峰值和劇烈波動，以改善功能結(jié)局（2a , B-NR） e.對于考慮緊急降壓的自發(fā)性ICH患者在發(fā)病2小時內(nèi)開始治療并在1 小時內(nèi)達(dá)到目標(biāo)可能有利于降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險并改善功能結(jié)局（2a ,C-LD ）。.對于收縮壓150-220 mmHg的輕中度自發(fā)性ICH患者，將收縮壓緊 急降低至140 mmHg的并維持在130-150 mmHg的目標(biāo)值是安全的， 對于改善功能結(jié)局可能是合理的(2b , B-R )。.對于大面積或嚴(yán)重自發(fā)性ICH患者，或者需要手術(shù)減壓的患者,強(qiáng)化 降壓的安全性和有效性尚未確定(2b , C-LD )。.對

3、于收縮壓150 mmHg的輕、中度自發(fā)性ICH患者，將血壓緊急將 至130 mmHg可能是有害的(3: Harm , B-R )?？鼓幬锵嚓P(guān)性出血的處理抗凝治療期間發(fā)生的ICH死亡率較高。關(guān)于ICH后緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用， 指南強(qiáng)調(diào)使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物(逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑，如華法林)、 依達(dá)賽珠單抗(逆轉(zhuǎn)直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群)或andexanet alfa (逆 轉(zhuǎn)Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)。.對于抗凝藥物相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)立即停止抗凝治療，并在診 斷為自發(fā)性腦出血后盡快快速逆轉(zhuǎn)抗凝，以提高生存率(1 , C-LD )。.對于INR2.0的VKA相關(guān)的自發(fā)性IC

4、H患者,建議優(yōu)先使用4因子 凝血酶原復(fù)合物濃縮物(4-F PCC)而非新鮮冰凍血漿(FFP ),以快速糾正INR并防止血腫擴(kuò)大(1 , B-R ) ,.對于VKA相關(guān)的自發(fā)性ICH患者,應(yīng)在凝血因子替代(PCC或其他) 后直接靜脈注射維生素K ,以防止INR升高和血腫擴(kuò)大(1 , C-LD )。.對于INR為1.3-1.9的VKA相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，使用PCC實現(xiàn) INR的快速校正和防止血腫擴(kuò)大可能是合理的(2b , C-LD )。.對于Xa因子抑制劑相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，使用andexanet alfa逆 轉(zhuǎn)Xa因子抑制劑的抗凝作用是合理的(2a , B-NR )。.對于Xa因子抑制劑

5、相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，可以考慮使用4-F PCC 或活化PCC ( aPCC )來改善止血(2b , B-NR )。.對于達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，使用依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加 群的抗凝作用是合理的(2a , BNR )。.對于達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，當(dāng)無法使用依達(dá)賽珠單抗時， 可考慮使用aPCC或PCC來改善止血(2b , C-LD )。.對于達(dá)比加群相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，當(dāng)無法使用依達(dá)賽珠單抗時,可考慮腎臟替代療法(RRT)來降低達(dá)比加群濃度(2b , C-LD )。.對于達(dá)比加群或Xa因子抑制劑相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，如果在數(shù)小 時前服用DOAC使用活性炭阻止DOAC吸收

6、可能是合理的(2b ,C-LD )。.對于普通肝素(UFH )相關(guān)的自發(fā)性ICH患者,靜脈注射魚精蛋白來 逆轉(zhuǎn)肝素抗凝作用是合理的(2a , C-LD )。.對于低分子肝素(LMWH )相關(guān)的自發(fā)性ICH患者，可考慮靜脈注射 魚精蛋白來部分逆轉(zhuǎn)肝素抗凝作用(2b , C-LD )?？寡“逅幬锵嚓P(guān)性出血的處理抗血小板相關(guān)腦出血的研究大多數(shù)包括阿司匹林，指南更新了阿司匹林相 關(guān)ICH的處理建議。去氨加壓素的有效性尚缺乏隨機(jī)對照試驗證據(jù)，相關(guān) 研究正在進(jìn)行中。.對于正在接受阿司匹林治療且需要緊急神經(jīng)外科手術(shù)的自發(fā)性ICH患 者，可考慮輸注血小板以減少術(shù)后出血并降低死亡率(2b , C-LD )。.

7、對于正在接受抗血小板藥物治療的自發(fā)性ICH患者，去氨加壓素聯(lián)合或不聯(lián)合血小板輸注以減少血腫擴(kuò)大的有效性尚不確定(2b , C-LD )。.對于正在接受阿司匹林治療但未安排緊急手術(shù)的自發(fā)性ICH患者，輸注血小板有潛在危害，不應(yīng)輸注(3: Harm , B-R )。一般止血治療止血治療的時間窗以及對功能結(jié)局的影響尚不清楚，大型早期時間窗研究 正在進(jìn)行中。.對于自發(fā)性ICH (有或無點征)患者，重組因子Vila改善功能結(jié)局的 有效性尚不清楚(2b , B-R )。.對于自發(fā)性ICH(有或無點征、黑洞征或混合征)患者，氨甲環(huán)酸(TXA ) 改善功能結(jié)局的有效性尚未得到充分證實(2b , B-R )。其

8、他治療措施對于ICH急診或重癥監(jiān)護(hù)治療，預(yù)防性皮質(zhì)類固醇或持續(xù)高滲治療不能帶 來預(yù)后獲益，在無急診手術(shù)或嚴(yán)重血小板減少癥的情況下進(jìn)行血小板輸注 可能會導(dǎo)致病情惡化。對于無癲癇發(fā)作證據(jù)的患者，預(yù)防性使用抗癲癇藥 物不能改善長期癲癇發(fā)作控制或功能結(jié)局。.對于伴有腦積水的自發(fā)性ICH患者，建議轉(zhuǎn)到有神經(jīng)外科能力的中心 進(jìn)行腦積水治療(例如，放置和監(jiān)測EVD )以降低死亡率(1 , B-NR )。.對于自發(fā)性ICH患者，應(yīng)在開始經(jīng)口攝入之前進(jìn)行正規(guī)的吞咽困難篩 查，以減少殘疾并降低肺炎風(fēng)險(1 , B-NR )。.對于非臥床自發(fā)性ICH患者，低劑量UFH或LMWH有助于降低肺栓 塞風(fēng)險(2a , C-

9、LD )。對于非臥床自發(fā)性ICH患者，發(fā)病24-48小時內(nèi) 開始低劑量預(yù)防性UFH或LMWH可能是合理的(2b , C-LD )。對于急 性自發(fā)性ICH合并近端深靜脈血栓形成或肺栓塞患者，可考慮ICH發(fā)病 后延遲1 -2周使用UFH或LMWH治療(2b , C-LD )。.對于自發(fā)性ICH患者，建議監(jiān)測血糖以降低高血糖和低血糖風(fēng)險(1 , C-LD )。建議治療低血糖(40-60 mg/d , 180- 200 mg/dL, 10.0-11.1 mmol/L )對于改善預(yù)后是合理的(2a ,C-LD )o.對于伴有意識障礙、腦電圖證實癲癇發(fā)作的ICH患者，應(yīng)給予抗癲癇 藥物(1 , C-LD )。對于有臨床癲癇發(fā)作的自發(fā)性ICH患者，建議使用抗 癲癇藥物來改善功能結(jié)局并防止因長期復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作造成的腦損傷(1 , C-EO )。對于出現(xiàn)原因不明的精神狀態(tài)異?；虿▌樱瑧岩砂d癇發(fā)作的患 者，通過連續(xù)腦電圖(24小時)對于診斷癲癇發(fā)作和癲癇樣放電是合理 的(2a , C-LD )。對于