難治性高血壓 (2)PPT

1、關(guān)于難治性高血壓 (2)第一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓（refractory hypertension）定義 定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上、至少應用了三種（包含利尿劑）以上的降壓藥物，血壓仍不能達標或需要使用4種以上的降壓藥物血壓才能達標。 1.治療性生活方式改善-TLC是基礎(chǔ)； 2.藥物應用合理、足量、足時； 3.不同作用機制的降壓藥物合理聯(lián)合； 4.血壓達標（診室/自測/ABPM）。 第二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓流行病學資料 高血壓患者中15%-20%為難治性高血壓。 難治性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主，占 80.1%；繼發(fā)性高血壓占

2、18.9%，其中腎血 管性高血壓33.6%，睡眠呼吸暫停綜合癥 （OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。 繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)難治性高血壓。 第三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓病因分析診所測壓，自我測壓 ，24小時動態(tài)血壓依從性，白大衣高血壓未控制的高血壓 生活方式未改善1肥胖，高鈉飲食，吸煙，酗酒，精神緊張測量方法不當假性治療抵抗23難治性高血壓假性難治性高血壓.第四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓病因分析藥物非甾體類消炎藥、環(huán)氧化酶抑制劑、甘草、麻黃、腎上腺類固醇、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅細胞生成素、避孕藥、可卡因、擬交感神經(jīng)藥物降壓方

3、案藥物選擇藥物使用藥物聯(lián)用合并癥高齡糖尿病高脂血癥腎功不全繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停原發(fā)醛固酮增多癥腎動脈狹窄腎實質(zhì)高血壓嗜鉻細胞瘤庫欣綜合征甲狀旁腺功能亢進主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤難治性高血壓第五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓相關(guān)因素分析肥胖： 難治性高血壓 瘦素抵抗 高胰島素血癥 糖耐量異常 血脂異常 NE 交感激活 Ald肥胖性腎小球硬化，巨大腎小球，尿Alb 腹型肥胖(BMI25-30) 降壓藥物抵抗代謝綜合征 胰島素抵抗第六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓相關(guān)因素機制分析雌激素使肝臟合成腎素底物（球蛋白）增多、并能潴鈉。孕激素具鹽皮質(zhì)激素作用。因

4、RAAS興奮（由腎素增多所致）醛固酮增多、交感興奮、血管收縮。非膽固醇甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS) 引起PG、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、阻滯劑等效應降低。 2.藥物：第七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓相關(guān)因素分析3.繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥分五型： 醛固酮腺瘤；特發(fā)性醛固酮增多癥； 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；糖皮質(zhì)激素可 抑制性原醛；腎上腺皮質(zhì)癌（分泌醛固酮）。新確診高血壓患者的原醛發(fā)病率約11.2%。難治性高血壓患者中原醛發(fā)病率為17%-23%。第八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓相關(guān)因素分析4.繼發(fā)性高血壓：OSAH

5、S80% OSAHS呼吸暫停通氣指數(shù)10次/小時。低氧血癥及化學感受器受刺激致交感神經(jīng) 興奮，心排量和外周血管阻力增加。低氧致NO生物利用度減弱。嚴重OSAHS降壓藥難奏效。第九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓相關(guān)因素分析5.繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄20%高血壓患者有一側(cè)或雙側(cè)腎血管狹窄。老年人群尤為多見，吸煙者、有外周動脈病 及不明原因腎功能不全者尤要重視。纖維肌性發(fā)育不良的狹窄不到10%，常見于 50歲的婦女。大動脈炎多為女性、伴隨其他血管受累表現(xiàn)。第十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓評估流程（美國心臟協(xié)會）評估依從性排除白大衣高血壓發(fā)現(xiàn)和改善不

6、良生活方式確定治療抵抗篩查繼發(fā)性高血壓排除假性治療抵抗應用3種降壓藥物（包括利尿劑）血壓不達標去除可能的藥物影響第十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓治療策略介入治療治療策略常規(guī)藥物治療新型降壓藥物利尿劑的應用聯(lián)合用藥鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑頸動脈竇壓力感受器刺激術(shù)去腎交感神經(jīng)術(shù)持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）一氧化氮供體血管加壓素拮抗劑AT2受體激動劑中性內(nèi)肽酶抑制劑第十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓藥物治療難治性高血壓患者體內(nèi)均有不同程度的隱性液體潴留，故利尿劑最好應用。碳酸酐酶抑制劑-氯噻酮較氫氯噻嗪好。CKD腎功中度以上減低者需用

7、襻利尿劑，長效的托拉塞米（Torsemide）更好。利尿劑的應用第十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑上皮鈉通道阻滯劑選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑第十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓藥物治療螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，治療頑固性高血壓：即使沒有醛固酮升高，也有效。頑固性高血壓在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量），螺內(nèi)酯能進一步降血壓22/10mmHg。依普利酮 (Eplerenone,EPL)是選擇性醛固酮受體拮抗藥，只作用于鹽皮質(zhì)激素受體，而不作用于雄激素和孕酮受體，避免螺內(nèi)酯的副作用，已證明可

8、有效降壓。阿米洛利是上皮鈉通道(ENaCl)阻滯劑，強效保鉀利尿藥，不依賴醛固酮，作用于腎小管遠端，阻斷鈉-鉀交換機制間接阻斷醛固酮，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎(chǔ)上，每日加阿米洛利或使用雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑）, 收縮壓/舒張壓進一步下降。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑與常規(guī)降壓藥物聯(lián)用第十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓藥物治療受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等，對血脂、前列腺肥大有益。中樞降壓藥物：可樂寧：口服或貼片；利血平：對代謝綜合癥有益。直接血管擴張劑：肼苯達嗪，長壓定（同時給-阻滯劑及襻利尿劑，防止血管擴張劑引起的心動過速及水腫）。對代謝影響小的受體阻滯劑

9、：卡維地洛12.5mg-25mg bid；比索洛爾5-20mg qd（20mg以內(nèi)2 阻滯作用甚微）。第三代受體阻滯劑:奈必洛爾 Nebivolol 強效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效應。比阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等的1特異性更強；對1阻滯作用強度為2受體的290倍。1 選擇性是目前最強的，大約是比索洛爾的3.5倍。通過降低周圍阻抗降低血壓，降壓谷-峰比90%，同時增加心搏量，保持心儲備且不抑制心功能。二線降壓藥物與常規(guī)降壓藥物聯(lián)用第十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓藥物治療60%的難治性高血壓為非杓型高血壓，提示應考慮服藥時間(夜間)。長效降壓藥大多不能在24小

10、時內(nèi)恒定降壓，在藥物作用最后幾個小時出現(xiàn)降壓作用下降（長+短）。血壓難達標者白晝、夜間服藥2次。與早晨一次服用降壓藥相比，夜間服藥者血壓得到控制增加一倍（長加倍）。晨峰血壓也獲解決。特殊的藥物釋放技術(shù)，F(xiàn)DA批準CORE（Verapamil 制劑）及Cardizem LA（Dilfiazem制劑）可控制藥物釋放的最佳時間。阻滯劑夜間服用效果欠佳，ARB僅纈沙坦有研究，未能獲益。給藥方式改善-時辰降壓治療(Chronotherapy)第十七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng): 確立及潛在的8個治療靶點 縮寫: NEP,中性肽鏈內(nèi)切酶; NO, 氧化氮; (P)

11、RR, 腎素、腎素原受體; ROS, 活性氧自由基Nature Reviews Cardiology 7：431 (2010) 阿里克倫ACEI （17個）AT1R 阻斷*沙坦等激動劑 阻斷中性肽NEP抑制伊普利酮螺內(nèi)酯刺激NOcGMP新藥難治性高血壓藥物治療第十八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 新藥 阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）阿里克倫結(jié)合到腎素S3結(jié)合口袋（此口袋是決定腎素活性的關(guān)鍵部位），阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I。腎素以藍色帶，腎素抑制劑與碳原子結(jié)合（綠色） 。已經(jīng)證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。 改善腎功。難治性高血壓藥物治療第十九張，PPT共二十

12、八頁，創(chuàng)作于2022年6月潛在降壓靶點：ACE2通路：潛在的降壓、抑制重塑的通路難治性高血壓藥物治療第二十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性高血壓介入及其他治療策略頸動脈壓力感受器起搏治療持續(xù)氣道正壓呼吸經(jīng)皮導管腎交感神經(jīng)消融深部腦刺激降壓疫苗第二十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月開發(fā)新方法的基礎(chǔ)：腎交感神經(jīng)消融, 血管緊張素II疫苗，醛固酮合成酶抑制劑腎交感神經(jīng)消融頸動脈竇壓力感受器起搏治療難治性高血壓介入及其他治療策略NTS：孤束核；EPI：腎上腺素第二十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎交感神經(jīng)消融難治性高血壓介入及其他治療策略交感神經(jīng)系統(tǒng)活性與高血

13、壓嚴重程度直接相關(guān)，頑固性高血壓患者的腎交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，提高了全身交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。經(jīng)皮經(jīng)導管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）作為潛在的治療難治性高血壓的方法已在80多個國家應用。臨床試驗結(jié)果：（1）Symplicit HTN 1試驗（2009, n=45）證實腎動脈消融術(shù)對難治性高血壓患者有效。 （2）Symplicit HTN 2試驗（2012, n=106）再次驗 證 了 腎 動 脈 消 融 的 有 效 性。 （3）Symplicit HTN 3試驗（2014, n=535）該研究結(jié)果表明：與假手術(shù)組比較RDN并沒有顯示出更優(yōu)的降壓療效。第二十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022

14、年6月腎交感神經(jīng)消融臨床試驗結(jié)果分析難治性高血壓介入及其他治療策略Symplicit HTN 1試驗：樣本量少且未設置對照組（假手術(shù)組），因此，治療后患者血壓下降不排除安慰劑效應。 未采用ABPM。Symplicit HTN 2試驗：設置了對照組，但并非雙盲，且對照組未進行假手術(shù)，仍不能排除安慰劑效應。 未采用ABPM。Symplicit HTN 3試驗陰性結(jié)果：HTN 1和HTN 2試驗的霍桑效應或者試驗設計缺陷導致的試驗偏倚。霍桑效應是指由于額外的關(guān)注引起被觀察者改變行為傾向的反應?；颊叩姆幰缽男约八幬镎{(diào)整未被考慮。排除更多假性頑固高血壓。無直接證實腎交感神經(jīng)確實消融的指標，因此未能證實

15、RDN的療效。由于多中心參與，與術(shù)者去神經(jīng)以及操作完成情況不同。不能推廣至其他導管系統(tǒng)。第二十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1950年代，人們開始用頸動脈竇起搏治療心絞痛與高血壓 ，由于導線問題，而受體阻滯劑等藥物口服方便，放棄。50年后重新拾起這項技術(shù)，得益于Rheos System 的技術(shù)改進，導線埋藏不再是問題。頸動脈壓力感受器起搏治療體內(nèi)可程控的脈沖發(fā)生器，兩側(cè)頸動脈竇血管周圍導線 (CSLs) 。在麻醉下，頸部切口，把電極置于兩側(cè)頸動脈分叉處；挪動電極，手術(shù)室程控，直到找到刺激降壓反應最好的部位，固定電極。 刺激兩側(cè)頸動脈神經(jīng)的電極線脈沖發(fā)生器難治性高血壓介入及其他治療策略第二十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）難治性高血壓介入及其他治療策略嚴重OSAHS降壓藥難奏效。單獨應用，降壓幅度有限。合并常規(guī)降壓藥治療，效果顯著。第二十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓疫苗1951年，Goldblat