骨水泥反應綜合征PPT

1、關于骨水泥反應綜合征第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床病例 患者，女性，78歲，因左股骨頭病理性骨折行骨水泥半髖置換術。 該患者既往病史包括慢性咽喉炎 ，II-型糖尿病和轉移性乳腺癌。 在骨水泥植入過程中，患者突然出現(xiàn)了脈搏氧飽和度下降，低血壓和心跳驟停。 經及時的搶救復蘇后轉到重癥監(jiān)護病房進一步治療過程中，逐漸發(fā)展為DIC。 該患者于24小時后死亡，尸體解剖證明死因為脂肪栓塞。Can J Anaesth. 2001,48:618-21. 第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨水泥植入綜合征 Bone Cement Implantation Syndrome (BCI

2、S) 是一種少見但非常嚴重的骨科手術并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關節(jié)置換手術時骨水泥假體植入過程中。第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月BCIS的臨床特征有： 血壓下降 脈搏氧飽和度下降 心律失常 心跳驟停等死亡率達 0.61%第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、發(fā)生機制第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月BCIS的發(fā)生機制有:骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴張脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞術中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制1、對心肌的毒性作用、直接抑制

3、心肌 可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。 有實驗發(fā)現(xiàn)，應用骨水泥組術后心肌酶AST、CK-MB數(shù)據是升高的。第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴張： Tryba等人通過測定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度的增加均大于0.51ng/ml，同時伴有收縮壓下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑可有效防治心血管功能的變化。 血清組胺濃度在骨水泥植入后會升高被證實后，過敏反應機制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經被重新認識與關注。第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 Tryba

4、等認為，術前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴重的、有時甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關。第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制3、促進血小板聚合，激活凝血系統(tǒng) 部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細血管床凝血酶（thrombin）產生的可能。 另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶抗凝血酶復合物（thrombin-antithrombin complexes,TAT）增加了2.5倍，組織纖維蛋白酶原激活因

5、子（tissue plasminogen activator activity , tPA）活性增加了7倍。嚴重者有引起播散性血管內凝血（DIC）的可能。第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生機制4、術中擴髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放 髓腔內操作如擴髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴髓腔后形成的大量擴張的毛細血管創(chuàng)面，均可導致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進入血循環(huán)形成微栓或因產熱使氣體膨脹進入血循環(huán)形成氣栓。第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前的研究顯示嚴重的栓塞事件和術中肺功能減弱在傳統(tǒng)的骨水泥關節(jié)成形術中是比較常見的。 實驗結果也明顯的證明了非骨水泥關

6、節(jié)成形術及用Bone-Vacuum這種新的粘合技術的手術術中栓塞并發(fā)癥明顯減少。 (Bone Joint Surg Am. 1999,81:831-43） 第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 還有研究證實： 普通病人在行全膝或全髖置換術時發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴重的全身或右心血流動力學方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動力學的穩(wěn)定。 這就說明栓塞的發(fā)生與患者術前的心肺合并疾病有著重大的關系。( Minerva Anestesiol. 2002 Jun;68(6):537-47) 第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床表現(xiàn)第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月臨床表現(xiàn)1、低血壓、休克 最為常見，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3，平均動脈壓下降幅度為15到40mmHg不等。 部分病人可自動恢復，部分病人需使用麻黃堿或復合使用多巴胺才能恢復，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。 在65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術前合并低血容量和心臟疾病的患者。第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)2、心律失常 骨水泥植入后可出現(xiàn)心動過緩、心動過速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動過緩發(fā)生率最高。 臨床上可遇到患者心率從8090次/分降到3550次/分，幾近發(fā)生心臟停跳。第十六張

8、，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成 骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術后。第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Javad Parvizi 等對13個在進行骨水泥髖關節(jié)成型手術中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個可見肺部骨髓微栓塞（左圖1），3個可見聚甲基丙烯酸甲酯顆粒（右圖2）。第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 有學者報道一組全髖置換術后下肢深靜脈血栓形成的情況，其中使用骨水泥者發(fā)生率高達33.33(34 / 102)，而非骨水泥組僅為6.33(5 / 79

9、)。 1998年Tsujiton等人報道了兩例（71歲和76歲）雙髖置換術中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞的情況，病人很快發(fā)生循環(huán)衰竭，分別于3.5h和1h后死亡。術后病理檢查證實病人整個肺血管、動脈和毛細血管均有脂肪顆粒存在。 Heisel等人則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用骨水泥則血中栓塞樣物質明顯減少。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)4、低氧血癥 在骨水泥植入之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至術后5天。 發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過量。 除外特殊原因，全髖手術后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。第二十張，PPT共三十

10、一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)5、心跳驟停與死亡率 骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報道，而國外報道的死亡率大約為0.61，有的高達11.5(6/52)。 Andersen報道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產生可能與骨水泥聚合產熱，引起熱血損害(thermal blood damage)致靜脈氣栓形成有關。第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、防治措施第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預防1、充分的術前準備 需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學紊亂

11、。 因此加強術前評估和術前準備是提高心肺功能的應激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術中安全。第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預防2、預防為主減輕骨水泥植入時的壓力髓腔內表面用1：400000腎上腺素沖洗術前用藥可加用組胺受體拮抗劑，也可以在植入骨水泥前靜注地塞米松1020mg或異丙嗪12.525mg或使用麻黃堿進行預防性處理第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療1、加強監(jiān)測 常規(guī)的監(jiān)測有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。 使用經食道的超聲心動圖（TEE）直視通過心房的栓子。 還有人強調在高齡病人中常規(guī)使用漂浮導管，以利盡早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動力學的變化第二十五張，PPT共

12、三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療2、及時糾正低血容量和合理使用血管活性藥物術中常規(guī)準備靜脈雙通道，以備緊急輸血、補液使用骨水泥時應密切注意術中監(jiān)測，直至恢復正常第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月應用骨水泥前應該維持合適的有效循環(huán)血容量，必要時可用多巴胺預防血壓降低急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素450ug/kg，劑量取決低血壓的程度如有心跳驟停，則需要更大劑量的腎上腺素心動過緩可反復注射阿托品第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月當SBP下降幅度20基礎值時，一方面加快輸液速度，同時使用血管活性藥物，如麻黃堿1530mg靜脈注射或多巴胺靜脈點滴，必要時可用去氧腎上腺素12mg或腎上腺素0.10.2mg靜注如發(fā)生心跳驟停則按心肺腦復蘇進行救治第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療3、吸氧和防治二氧化碳蓄積 BCIS一旦發(fā)生，應充分保證病人的氧供，必要時可加壓面罩給氧，甚至氣管插管控制呼吸