pcnl相關(guān)的尿膿癥休克診治

1、PCNL相關(guān)的尿膿毒癥休克診治新疆的生活哲理命運(yùn)就像一串烤肉，總是肥瘦相間，沒有人是一帆風(fēng)順！總體呈顯著降低趨勢(shì)國外報(bào)道：總并發(fā)癥3841 嚴(yán)重并發(fā)癥5國內(nèi)報(bào)道：mPCNL總并發(fā)癥5PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率PCNL并發(fā)癥分布規(guī)律作者對(duì)PUBMED發(fā)表的超過1000例以上的PCNL文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 報(bào)道總并發(fā)癥最高達(dá)83發(fā)熱 (21.0-32.1%), 輸血 (11.2-17.5%)，沖洗液外滲 (7.2%)，嚴(yán)重并發(fā)癥:膿毒敗血癥 (0.3-4.7%) ，結(jié)腸損傷 (0.2-0.8%) 胸膜損傷 (0.0-3.1%) Eur Urol. 2007 Apr;51(4):899-906PCNL相關(guān)尿膿毒癥發(fā)

2、病率0.25% 1.5%Campbells Urology0.3 % 4.7%Eur Urol. 2007 Apr;51(4):899-906PCNL相關(guān)尿膿毒癥死亡率2040N Engl J Med 348 ，2003 青澀的初戀，一樣的結(jié)局，不同的原 因 復(fù)雜尿路感染的界定結(jié)構(gòu)和功能的異常導(dǎo)致尿流梗阻宿主免疫防御機(jī)制改變；抗生素多重耐藥、對(duì)治療反應(yīng)差、存在復(fù)雜多樣的對(duì)抗因素；常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥：尿膿毒癥、腎疤痕、腎衰；藥物治療同時(shí)常需腔鏡、外科干預(yù)輔助治療。目前明確的治療指南仍不充分。Int J Antimicrob Agents 2000 Aug;15(4):247-56Surviving

3、 Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 膿毒癥：病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)符合下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)： 體溫 38 或9O次min； 呼吸頻率 2O次min或機(jī)械通氣； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)1210E9 L或410E9 L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。嚴(yán)重膿毒癥：感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血

4、壓。 膿毒癥診斷、預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn) PCT降鈣素原細(xì)菌激發(fā)的、促炎癥反應(yīng)刺激下，多種細(xì)胞類型和器官產(chǎn)生的，在全身炎癥反應(yīng)時(shí)明顯增高，局部感染通常不導(dǎo)致循環(huán)PCT升高，同全身感染呈顯著正相關(guān) PCT-降鈣素原的臨床特點(diǎn)在重度全身感染和膿毒癥時(shí)早期、高特異性的增長(zhǎng)(通常3小時(shí))極高的降鈣素原水平或快速的降鈣素原的增長(zhǎng)，是重癥監(jiān)護(hù)病房死亡率的早期自主指標(biāo)，相反CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能預(yù)測(cè)死亡率 PCT動(dòng)力學(xué)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效（圖）：隨膿毒癥的消退，PCT可準(zhǔn)確回落0.5ng/ml以下，半衰期24小時(shí)。 經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值：系統(tǒng)應(yīng)用PCT動(dòng)力學(xué)可指導(dǎo)抗生素治療的療程，縮短ICU住院時(shí)間減低費(fèi)用 Am J Respir C

5、rit Care Med. 2001; 164:396-402. Crit Care Med. 2006;34:2596-602. Intensive Care Med. 1998;24:888-9.降鈣素原的臨床預(yù)測(cè)指導(dǎo)PCT0.5ng/ml 排除全身感染，或局部感染，發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低，推薦6h監(jiān)測(cè)PCT0.5ng/ml2 ng/ml可能存在全身感染，發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等，推薦6h監(jiān)測(cè)PCT2ng/ml10 ng/ml 除非已知因素解釋，否則全身感染膿毒癥，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)極高PCT10 ng/ml，無一例外嚴(yán)重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒癥休克 Morgenthaler NG, Clin

6、 Lab 2002; 48: 263-70. 降鈣素原的療效評(píng)價(jià)短期持續(xù)下降（50%），說明療效顯著，持續(xù)波動(dòng)升高：感染未控制，評(píng)價(jià)治療策略，持續(xù)增長(zhǎng)或降低后又增長(zhǎng)：失敗或感染并發(fā)癥Meisner M. Thieme; Stuttgart, New York, 2000; ISBN 3-13-105503-O. 結(jié)石菌感染機(jī)制及特點(diǎn) 1 抗生素難以到達(dá)結(jié)石細(xì)菌生物膜深層。 2 結(jié)石菌生長(zhǎng)緩慢是耐藥的主要因素。 3 結(jié)石菌表型的多樣性易導(dǎo)致抗藥性形成。 4 結(jié)石菌具有更強(qiáng)的細(xì)菌內(nèi)毒素。 5結(jié)石生物膜內(nèi)細(xì)菌常能在比殺死同種浮游菌高 10001500倍濃度的抗生素內(nèi)生存。 BJU Int. 2000

7、 Nov;86(8):935-41. World J Urol. 2006 Jan 10;:1-8PCNL相關(guān)的尿膿毒癥診治難點(diǎn) 結(jié)石細(xì)菌生物膜結(jié)石菌與浮游菌顯示出對(duì)抗生素完全不同的反應(yīng)。所有的結(jié)石菌在術(shù)前的尿培養(yǎng)中均不能被明確。忽略了結(jié)石菌的存在和特性，微創(chuàng)腔道泌尿外科手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染和尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 Hinyokika Kiyo. 1989 Sep;35(9):1469-74PCNL相關(guān)的尿膿毒癥診治難點(diǎn) 結(jié)石菌的特點(diǎn) PNL最常見的并發(fā)癥是沖洗液外滲導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞，可增加尿膿毒癥和后續(xù)治療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Mar;43(

8、3):316-21600ml的感染外滲液足以破壞機(jī)體的免疫機(jī)制并導(dǎo)致尿膿毒癥Campbells UrologyPCNL相關(guān)的尿膿毒癥診治難點(diǎn) 沖洗液外滲吸收腎結(jié)石患者影響抗生素活性的因素：1、在單側(cè)和雙側(cè)腎功損傷，或單側(cè)和雙側(cè)腎梗阻的患者腎臟藥代動(dòng)力學(xué)減低！2、尿液PH值變化可影響某些抗生素活性 3、結(jié)石細(xì)菌生物膜形成是最常見的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌濃度Clin Pharmacokinet. 2007;46(4):291-305PCNL相關(guān)的尿膿毒癥診治難點(diǎn) 特殊的藥代動(dòng)力學(xué)早期維持穩(wěn)定的血壓、氧飽和度早期足夠的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療最佳的支持治療必需隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開為降低尿

9、膿毒癥死亡率包括重癥監(jiān)護(hù)、抗感染科、泌尿科在內(nèi)的最佳的多學(xué)科協(xié)作是必要的Clin Pharmacokinet. 2007;46(4):291-305尿膿毒癥治療新觀點(diǎn)尿膿毒癥治療指導(dǎo)方針泌尿外科尿源性膿毒癥病因： 上、下尿路梗阻感染尿源性膿毒癥的治療包括：1.外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療2.維持血液、尿路中最佳抗生素濃度 3. 控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素 Int J Antimicrob Agents. 2007 Nov;30(5):390-7.尿膿毒癥治療新觀點(diǎn)泌尿外科的觀點(diǎn)4.嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療：快速明確診斷最重要早期規(guī)范有效的抗生素治療保證發(fā)病早期組織氧合作用控制原發(fā)灶是早期治療

10、的關(guān)鍵步驟圍繞這一急危重癥最佳的泌尿外科專科及重癥監(jiān)護(hù)的多學(xué)科協(xié)作是必需的。 Int J Antimicrob Agents. 2007 Nov;30(5):390-7.尿膿毒癥治療新觀點(diǎn)泌尿外科的觀點(diǎn)治療原則：原發(fā)灶治療、早期抗生素治療及輔助支持治療支持治療中充分的容量負(fù)荷是最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運(yùn)輸及組織氧和作用支持治療的重點(diǎn)：容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥最新研究資料支持低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿毒癥休克患者治療啟動(dòng)的時(shí)間對(duì)膿毒癥患者生存率極為重要Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.尿膿毒癥診斷、治療新觀點(diǎn)ICU的觀點(diǎn)診斷

11、： 早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對(duì)早期診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.尿膿毒癥診斷、治療新觀點(diǎn)ICU的觀點(diǎn)對(duì)感染性結(jié)石、免疫缺陷、解剖異常、糖尿病患者，腎結(jié)石術(shù)后感染、尿源性敗血癥風(fēng)險(xiǎn)非常高，推薦預(yù)防性或治療性抗生素應(yīng)用。術(shù)前尿培養(yǎng)陰性或預(yù)防抗生素治療都不能完全避免尿膿毒癥的發(fā)生。腎結(jié)石往往就是感染源，全身性感染很難預(yù)見對(duì)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡術(shù)前預(yù)防性用藥模式仍存不同爭(zhēng)論。 Arch Ital Urol Androl. 2008 Mar;80(1):5

12、-12PCNL相關(guān)的尿膿毒癥 預(yù)防及治療的新觀點(diǎn)推薦感染性結(jié)石患者長(zhǎng)期抗生素治療，可預(yù)防膿毒敗血癥、結(jié)石的復(fù)發(fā)，聯(lián)合用藥被推薦，可合用尿素酶抑制劑。盡管中段尿培養(yǎng)預(yù)警價(jià)值有限，仍是治療前容易獲得的可用參數(shù)。對(duì)可疑或證實(shí)感染病例，抗生素治療先于外科治療。當(dāng)考慮預(yù)防性用藥時(shí)，抗生素的種類、用藥應(yīng)先于任何外科治療，用藥時(shí)期因外科手術(shù)類型、抗生素類型而變化。 Arch Ital Urol Androl. 2008 Mar;80(1):5-12PCNL相關(guān)的尿膿毒癥 預(yù)防及治療的新觀點(diǎn)PNL和TUL術(shù)后發(fā)熱程度、頻率在感染性結(jié)石患者明顯高于非感染結(jié)石。預(yù)防性抗生素治療不能顯著降低發(fā)熱頻率。雖然多通道有可

13、能增加發(fā)熱頻率，單通道和多通道發(fā)熱沒有顯著性差異。輸尿管鏡碎石術(shù)留置單J管可降低發(fā)熱頻率，術(shù)前、術(shù)后尿路感染的控制、術(shù)中腎內(nèi)壓力的控制被認(rèn)為是最重要的預(yù)防發(fā)熱、尿膿毒癥的因素。Hinyokika Kiyo. 1987 Sep;33(9):1357-63PCNL相關(guān)的尿膿毒癥 預(yù)防及治療的觀點(diǎn)5例PCNL術(shù)后嚴(yán)重尿膿毒癥休克6年1120例PCNL患者，23例尿膿毒癥休克，5例嚴(yán)重尿膿毒癥休克，發(fā)生率0.4%，2例死亡，死亡率40特點(diǎn)：女性、年齡1959歲，5例術(shù)前均為無癥狀菌尿、白細(xì)胞，尿培養(yǎng)均為陰性，3例術(shù)前治療性抗生素應(yīng)用轉(zhuǎn)陰，2例僅術(shù)日行預(yù)防性抗生素應(yīng)用死亡病例特點(diǎn)：早期延誤診治、術(shù)前無抗

14、生素治療、老年存活病例特點(diǎn): 早期診治，術(shù)前經(jīng)抗生素規(guī)范治療、年輕。術(shù)中、術(shù)后早期（12小時(shí)內(nèi)）：寒戰(zhàn)、呼吸急促、煩躁、高熱血氧持續(xù)降低 ，嚴(yán)重的低氧血癥、可低于60%心率快130150次/分，呼吸快大于30次/分雙肺密布濕羅音持續(xù)發(fā)展期（36小時(shí)內(nèi)）血壓持續(xù)下降可低于 90/60mmHg 白細(xì)胞過高，可超過23萬，過低：低于23千血小板降低，低于10萬，嚴(yán)重低于5萬。晚期表現(xiàn)：（812小時(shí)內(nèi)）血壓需多巴胺維持、呼吸機(jī)輔助呼吸、肌酐升高、轉(zhuǎn)氨霉升高、應(yīng)激性潰瘍出血、引流管血性引流液、皮膚瘀斑。PCNL相關(guān)嚴(yán)重尿膿毒癥休克 早期臨床表現(xiàn)嚴(yán)重尿膿毒癥：早期寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心律快、血壓輕微波動(dòng)、呼吸稍快，血象升高可至2萬左右，血色素、血小板正常。三代抗生素治療病情控制基本穩(wěn)定。病程不超過1周尿膿毒癥休克：早期寒戰(zhàn)、高熱、煩躁，心律加快、持續(xù)血壓下降、呼吸促，血氧飽和度下降，小于60以下，術(shù)后血象突升至23萬左右，或突降致3千以下，血色素下降、血小板顯著降低可突降5萬以下。三代頭孢、炭青霉烯類抗生素治療病情控制不穩(wěn)定，病情不斷惡化。病程可遷延34周。PC