2021年護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、 4/42021年護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案 2015年護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度，依據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，特制定本方案，以求正確、有效的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理質(zhì)量管理。 一、指導(dǎo)思想 1、全面實(shí)施質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 2、以護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 3、護(hù)理質(zhì)量控制以“患者第一”、“全員參與”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”、“全程控制”、“持續(xù)改進(jìn)”為原則。 二、質(zhì)量管理目標(biāo) 1、

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。 2、特一級(jí)護(hù)理合格率95%。（危重癥） 3、各?？瀑|(zhì)量管理合格率90%。 4、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率95%。（合格分80分） 5、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率95%。（合格分90分） 6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒滅菌合格率100%。 9、病區(qū)管理合格率達(dá)到95%。 10、年壓瘡發(fā)生率0（難免性壓瘡除外）。 11、健康教育覆蓋率100%，病人知曉率95%。 12、年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)，護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0。 13、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意率90%。 14、護(hù)理人員培訓(xùn)率達(dá)到95%。 15、年工作計(jì)劃完成率95%。 三、質(zhì)控

3、組織結(jié)構(gòu) 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長(zhǎng)交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級(jí)監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安全。 （一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 人員組成：主任：王金秀（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)） 副主任：張杰（護(hù)理部主任） 委員：韓青華李萍周童王秀勤盧小寧譚廣霞 張玉萍翟麗萍董曉靜張小文丁慧玲李小娟 王芳（婦）屈振菊王亞娟葛琴芳劉欣程紅妮 鄭凱利 下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由張杰兼辦公室主任。 （二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)7個(gè)小組 分工：1、護(hù)理管理質(zhì)控組組長(zhǎng)：張小文 組員：盧小寧周童 檢查項(xiàng)目：護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)測(cè)評(píng)考核，病區(qū)管理，三基 知識(shí) 2、安全管理質(zhì)控組組長(zhǎng)：劉欣 組員：譚廣霞葛琴芳

4、 檢查項(xiàng)目：護(hù)理安全管理、消毒隔離、換藥室、搶救室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、 儀器設(shè)備管理、應(yīng)急預(yù)案、人員配置 3、護(hù)理效果質(zhì)控組組長(zhǎng)：王芳（婦） 組員：翟麗萍程紅妮 檢查項(xiàng)目：患者病情觀察、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理 4、護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組組長(zhǎng)：盧小寧 組員：王秀勤丁慧玲 檢查項(xiàng)目：護(hù)理文書(shū)、文件資料、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè) 5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控組組長(zhǎng)：張小文 組員：李萍王芳（婦） 檢查項(xiàng)目：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理帶教、護(hù)士行為規(guī)范 6、滿意度調(diào)查組組長(zhǎng)：李小娟 組員：王亞娟 檢查項(xiàng)目：各項(xiàng)滿意度調(diào)查 7、護(hù)理培訓(xùn)及考核小組（分3個(gè)小組） 內(nèi)科組組長(zhǎng)：周童 組員：李萍王秀勤盧小寧張玉萍李小娟 外科組組長(zhǎng)：董曉靜 組員：翟麗萍張

5、小文丁慧玲王芳屈振菊 重點(diǎn)科室組長(zhǎng)：劉欣 組員：程紅妮譚廣霞葛琴芳王亞娟 檢查項(xiàng)目：護(hù)士操作培訓(xùn)考核 （三）科室質(zhì)量控制小組 由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。 四、職責(zé) （一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我院實(shí) 際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 2、不斷完善各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng) 價(jià)體系。 3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作， 認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在問(wèn)題分析原因，提出整改，定時(shí)反饋，督促落實(shí)。 4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)

6、施及設(shè)備的更新提出建議。 5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。 6、每季度向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。 （二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé) 1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展工作。 2、根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和 監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。 3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。 4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。 （三）科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé) 1、按照全院護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案，結(jié)合科室實(shí)際特點(diǎn)，制訂 相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。 2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意 識(shí)與安全意識(shí)。

7、 3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序，全面負(fù)責(zé)本科室各環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量控制工作。 4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)辦法，每周對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量分項(xiàng)進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。 5、每月召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，分析 原因以及整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 6、每月向護(hù)理部上報(bào)本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。 五、質(zhì)量考評(píng)制度 1、實(shí)行院、科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作， 兩級(jí)考評(píng)，形成有考評(píng)結(jié)果，問(wèn)題原因分析，整改措施的書(shū)面材料。2、院級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)全院各科室的環(huán)節(jié)及終末護(hù)理質(zhì)量控制工 作，每季度對(duì)各

8、科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、考評(píng)，每月分項(xiàng)目對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)，并將考核結(jié)果以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)反饋回復(fù)書(shū)的形式反饋給科室，各科室對(duì)存在的問(wèn)題要認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措 施，護(hù)理部追蹤檢查整改效果。 3、科室質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室的護(hù)理質(zhì)量控制工作，每月對(duì)本科室護(hù) 理工作進(jìn)行全面檢查、考評(píng)。 4、護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控人員，要利用深入科室或在平時(shí)工作中隨時(shí) 注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)指出糾正。 5、質(zhì)量控制應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量控制組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。 六、質(zhì)量控制工作方法 1、完善標(biāo)準(zhǔn)。季度根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)。季 度組織各科室質(zhì)控組進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量培訓(xùn)，學(xué)習(xí)

9、質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，提高科質(zhì)控組的工作能力。 2、調(diào)整分組。將院質(zhì)控組細(xì)化分工，明確職責(zé)，采取定期、不定期的方式 每月對(duì)全院質(zhì)量進(jìn)行檢查，查找工作中存在的不足，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施，并做好跟蹤評(píng)價(jià)。 3、目標(biāo)管理。各科室根據(jù)實(shí)際情況在護(hù)理部總體目標(biāo)的前提下制定出分目 標(biāo)，護(hù)理部做好指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)督工作，采取自我管理的方法，按照目標(biāo)要求，調(diào)動(dòng)各種積極因素，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。 4、落實(shí)獎(jiǎng)懲。按照目標(biāo)管理要求，年終將目標(biāo)考核結(jié)果與護(hù)士長(zhǎng)的評(píng)先選 優(yōu)、績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)且質(zhì)量考核前二名的護(hù)理單元進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，后二名的護(hù)理單元酌情處罰。 七、護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案 1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部

10、門(mén)、科室的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工 作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。 2、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。 3、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情 況。 4、由院護(hù)理質(zhì)量控制組、科室護(hù)理質(zhì)量管理小組共同完成臨床護(hù)理工作質(zhì) 量檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。 5、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將整改辦法告知全院護(hù)理人 員。 6、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng) 管理考核的重點(diǎn)。 7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記，制定 相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。 八、質(zhì)量控制要求 1、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室貫徹“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、效益”的 管理理念，落實(shí)護(hù)理目標(biāo)責(zé)任制，調(diào)動(dòng)人員積極性，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 2、認(rèn)真組織，扎實(shí)推進(jìn)。各質(zhì)控組要按照分工，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，突出重 點(diǎn)，按計(jì)劃有步驟落實(shí)檢查與考核，提出有效的整改措施，提升護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。 3、嚴(yán)格督導(dǎo)，注意實(shí)效。發(fā)揮質(zhì)量管理追溯機(jī)制作用，各質(zhì)控組每月匯總情 況，