汽車保險欺詐的預防

1、第八章 汽車保險欺詐預防與識別81 汽車保險欺詐概述82 汽車保險欺詐形成原因83 汽車保險欺詐主要表現(xiàn)形式84 汽車保險欺詐防范與調查11/45第一節(jié) 汽車保險欺詐概述一、定義保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目標，以虛構保險標、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大損失程度等伎倆，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金行為。22/45二、 保險欺詐現(xiàn)實狀況 車險賠付率只有控制在60%以內，保險企業(yè)經(jīng)營才能保本或盈利。然而，當前我國車險業(yè)務卻出現(xiàn)大面積虧損，部分省份車險綜合賠付率高達73%。與其它保險詐騙相比，車險騙賠含有金額小、數(shù)量多、隨機性大特征，更難被發(fā)覺。33/45三、

2、 汽車保險欺詐影響“投保輕易理賠難”說法，部分起源于因保險欺詐而引發(fā)保險企業(yè)拒賠案件，其它被保險人不明就里，受到輿論影響而得出了這么一個片面結論。這給保險企業(yè)經(jīng)營聲譽造成了巨大無形損害，影響了下一步展業(yè)。 車險騙賠不但增加了保險企業(yè)經(jīng)營風險，也對投保人保險權益造成了極大損害。44/45第二節(jié) 汽車保險欺詐形成原因誠信缺失當然是騙賠行為產(chǎn)生社會根源，但保險企業(yè)粗放經(jīng)營、反欺詐伎倆落后和追罰不力，也使騙賠者擁有了“低成本巨大傷害力”。55/451、社會原因整個社會尚缺乏誠信體系和健全監(jiān)控機制。不少人看來，保險欺詐是可原諒錯，并非違法行為。法律環(huán)境影響。部分司法判例，出于保護被保險人考慮，選擇了有利

3、于被保險人證據(jù)駁回保險企業(yè)拒償主張，從而助長其囂張氣焰。66/452 、投保人原因 某些投保人或被保險人法制觀念淡薄有些投保人企圖通過參加汽車保險，實現(xiàn)發(fā)財?shù)哪康摹?有些投保人由于某種偶然因素的誘發(fā)，比如他人提醒，才產(chǎn)生了欺詐的念頭。 77/453、保險企業(yè)原因對預防保險欺詐重視不夠保險業(yè)信息交流不暢承保程序不科學理賠程序不科學保險企業(yè)對一些已識破欺詐行為處理過松理賠人員素質偏低，把握不住理賠關88/45第三節(jié) 汽車保險欺詐主要表現(xiàn)形式1、虛假通知、不夠誠信依據(jù)保險最大誠信標準，如實通知是投保人必須推行義務之一。包含與保險標相關全部有利與不利事實，方便保險人確定是否承保該標以及保費、保險金額高

4、低。 99/452 、出險在先，投保在后汽車出險時還未投保，出險后才給予投保，然后偽裝成在協(xié)議期內出險，以到達獲取汽車保險賠款目標。1010/453、改變用途，出險索賠 個別客戶汽車，起初是按非營運屬性投保。但經(jīng)過一段時間之后，卻改變了汽車用途，開始從事營運工作。1111/454、無中生有，謊報出險投保人、被保險人或受益人，在保險期限內對并未發(fā)生損失向保險企業(yè)提出索賠行為。被保險人經(jīng)過“制造”虛假事故、更換報廢零部件、單方事故后再重新偽造雙方事故、將本不屬于保險索賠范圍但事后制造事故騙取修理金等伎倆實施欺詐。1212/455、編造原因、隱瞞真相 事故發(fā)生后，對于所造成經(jīng)濟損失，依據(jù)保險協(xié)議，或

5、屬于免責范圍，或需要車主本人負擔較高比率。1313/456、報案不實、夸大損失 出險汽車真實損失很小，被保險人卻有意夸大損失程度或損失項目，以小抵大，騙取賠款。1414/457、二次撞擊、擴大損失保險事故發(fā)生后，保戶為取得高額保險賠償，放任損失繼續(xù)擴大，甚至有意擴大標損失程度。1515/458、有意造案，騙取賠款 被保險人有意使投保車輛出險，造成損失，以尋求騙取賠款行為。1616/459、移花接木、混同視聽 一、無證駕駛或酒后駕駛發(fā)生事故后，找含有正常駕駛資格人頂替真實駕駛員負擔責任；二 、正常維修車輛，被換上損壞了舊件，然后假冒原車損壞件向保險企業(yè)索賠；三、一輛已定損、索賠了車，被換上另外一

6、輛車牌照后，再次索賠； 四、有意混同事故責任比率，改變保險企業(yè)負擔事故責任比率；1717/4510、一險多報、重復索賠1）一次事故向多個保險人索賠。屬于重復投保。2）一次事故多險索賠。3）在一次事故中，先由事故責任者給予賠償，然后再向保險企業(yè)索賠。1818/4511、頂替他人、冒充索賠汽車出險后，造成財產(chǎn)損失或人身傷亡。但因為一些原因，被保險人根本沒有資格向保險企業(yè)索賠。但他在索賠時，卻隱瞞這些真實原因，而是改換成為了有資格索取賠款“理由”，以騙取保險企業(yè)賠付。1919/4512、內外勾結、狼狽為奸保險企業(yè)內部相關工作人員與汽車修理廠相互勾結，利用保戶因為發(fā)生小事故造成輕微損傷標車，經(jīng)過再次碰

7、撞方式擴大損失；或利用車主雖投保車損險，但只是前來進行例行維護汽車進行有意碰撞，以此相互勾結，騙取保險企業(yè)高額賠償。2020/4513 、肇事逃逸、事后索賠肇事逃逸是指交通事故發(fā)生后，當事人明知自己發(fā)生了交通事故，為逃避事故責任，有意逃離事故現(xiàn)場，不向公安機關報案一個違法行為。2121/45第四節(jié) 汽車保險欺詐防范與調查一、 汽車保險欺詐防范1 宏觀防范提升認識。司法界、新聞界幫助保險界搞好預防。利用新技術、共享各種信息。加強行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范市場行為。2222/452 微觀防范（1）嚴格落實執(zhí)行法律相關要求。（2）加強風險評定,提升承保質量。（3）完善保險條款，剔除欺詐責任。（4）建立科學理賠程

8、序，提升理賠人員素質。（5）建立風險客戶“黑名單”。（6）提升員工素質。（7）完善保險企業(yè)內部監(jiān)控機制。（8）躲避來自汽車修理廠保險欺詐。（9）對查勘定損人員實施“拒賠獎勵”制度。2323/45二、汽車保險欺詐調查（1）及時查勘現(xiàn)場。事故現(xiàn)場會遺留各種痕跡物證，記載大量能夠真實反應事故發(fā)生、發(fā)展過程信息，但這些痕跡和物證極易受到自然或人為破壞。2424/45（2）認真調查事故經(jīng)過一方面，應圍繞事故向投保人、被保險人、受益人及目擊者進行調查，對事故發(fā)生經(jīng)過、原因、損失情況及保戶經(jīng)營狀況、個人品行、近期異常表現(xiàn)、保險標狀況等與事故有關情況進行詳細詢問，并作好調查記錄。其次，與負責事故處理或判定有關

9、部門親密配合，及時了解事故處理情況，提出涉嫌詐騙疑點，爭取公安部門支持，配合調查取證。2525/45（3）綜合分析案情，尋找揭露詐騙突破口 分析投保動機。 將相關時間聯(lián)絡起來分析。 將現(xiàn)場痕跡物證及相關證據(jù)結合起來分析。2626/45（4）委托專業(yè)機構，從事索賠調查商務調查機構和信息咨詢企業(yè)人員在社會事務及案件調查上有著豐富閱歷和經(jīng)驗，能夠經(jīng)過這些機構業(yè)務幫助、支持，有效識別保險欺詐。2727/45（5）汽車火災事故問詢筆錄 汽車火災事故是造成損失較大汽車保險事故。為有效甄別案件真?zhèn)?，需要認真做好現(xiàn)場調查工作。同時需做好問詢筆錄。2828/451、特殊賠案處理速決賠案1、實施條件單方事故實施快

10、速處理案件須同時具備以下條件：保險責任范圍內只包括標車輛損失；出險原因清楚，保險責任明確，損失輕易確定，本保險年度內快速處理次數(shù)在2次（含）以內；經(jīng)本企業(yè)查勘事故第一現(xiàn)場，或有公安部門證實且經(jīng)過本企業(yè)核實無疑義；事故損失能夠一次核定；損失金額在3000元以內；客戶接收我企業(yè)定損項目及定損金額，并同意按快速處理賠案方式處理。2929/45 雙方事故實施快速處理須同時具備以下條件：事故雙方車輛強制保險和商業(yè)保險均在本企業(yè)投保；保險事故損失只包括車輛損失；經(jīng)本企業(yè)查勘事故第一現(xiàn)場，或有公安部門事故證實且經(jīng)過本企業(yè)核實無疑義；事故損失能夠一次核定；事故總損失金額在3000元以內（詳細金額可由分企業(yè)依據(jù)

11、當?shù)厍闆r在3000元以內另行確定）；客戶接收我企業(yè)定損項目及定損金額，并同意按快速處理賠案方式處理。3030/452、操作流程和要求：接報案及調度首先應判斷是否符合速決賠案條件；對還在第一現(xiàn)場案件馬上調度查勘人員處理，對于已脫離現(xiàn)場案件應要求客戶將車輛送往最近合作修理廠，同時調度查勘定損人員趕赴合作修理廠進行查勘定損。3131/45查勘定損認真查勘事故現(xiàn)場，逐項確定損失項目及金額，確定是否符合快速處理賠案要求；對存在疑點事故，應在認真查勘事故現(xiàn)場基礎上，深入做好調查和取證等工作；對符合快速處理賠案條件案件，盡可能在現(xiàn)場核定損失項目和金額，核定賠款金額；指導客戶填寫審批表中索賠申請內容，確定理賠

12、所需手續(xù)資料并填寫在索賠須知中。請客戶選擇領取賠款方式3232/45賠案繕制查勘、定損人員從現(xiàn)場回到企業(yè)后，馬上使用關鍵業(yè)務系統(tǒng)對速決賠案進行處理；認真計算賠款，二級機構核賠人員，天天應對當日發(fā)生快速處理賠案進行審核，審核中發(fā)覺問題應及時通知查勘定損人員，對客戶還未領取賠款，應要求查勘定損人員馬上進行糾正。3333/453、賠案管理速決賠案與普通賠案一樣編號管理，賠案卷皮加蓋“速決賠案”印章。3434/454、支付方式被保險人是單位賠款支付方式：經(jīng)過銀行轉入被保險人單位銀行帳號；被保險人授權委托人來本公司領取賠款；本公司到被保險人單位上門送交賠款。被保險人是個人賠款支付方式：經(jīng)過銀行轉入被保險

13、人個人銀行帳號；被保險人或其授權委托人來本公司領取賠款；本公司為被保險人上門送交賠款；3535/45特殊賠案處理玻璃賠案1、實施條件客戶同意按照此流程理賠； 屬于玻璃單獨破碎事故。3636/452、實施流程接報案時，對玻璃單獨破碎事故可要求客戶就近到玻璃安裝定點廠進行定損并安裝玻璃或到本公司定損；若客戶要求上門定損、安裝，由坐席人員通知合作單位，攜帶玻璃上門定損、安裝；客戶到本公司合作單位安裝或要求上門安裝，由處理人員指導客戶填寫速決賠案審批表，安裝玻璃后，由客戶在備注欄簽字確認；客戶到本公司定損由本公司理賠人員負責對受損車輛進行定損，指導客戶填寫速決賠案審批表 ，客戶憑速決賠案審批表直接到本

14、公司合作單位安裝玻璃。安裝完成，由客戶在備注欄簽字確認。3737/453、結算方式玻璃店或修理廠按月，依據(jù)速決賠案審批表和安裝明細及發(fā)票，到保險企業(yè)結算。4、賠案繕制保險企業(yè)每個月底，依據(jù)玻璃店或修理廠提供速決賠案審批表和安裝明細及發(fā)票，統(tǒng)一進行繕制處理；5、賠案管理玻璃賠案與普通賠案一樣編號管理，賠案卷皮加蓋“玻璃賠案”印章。3838/45特殊賠案處理追償賠案1、實施條件代位追償是保險法和機動車輛保險條款或強制保險要求保險人權利，依據(jù)權利義務對等標準，代位追償金額應在保險金額范圍內依據(jù)實際情況接收全部或部分權益轉讓；代位追償工作必須注意訴訟時效。3939/452、實施規(guī)程保險車輛發(fā)生保險責任

15、范圍內損失應由第三方負責賠償，被保險人應向第三方出具車輛損失要求賠償通知書。第三方不推行賠償義務，被保險人可向保險企業(yè)提交機動車輛保險索賠申請書及相關單證，并簽署機動車輛保險權益轉讓書，要求保險人進行賠償，同時將向第三方追償權利書面轉讓給保險人；強制保險中墊付賠償，也應實施追償；保險人按照保險協(xié)議約定進行賠款理算，支付賠款；4040/45賠償后進行結案登記，確認“代位追償案件”，組織追償工作；代位追償追回款項扣除訴訟或其它必要支出費用以后沖減賠款。保險人向第三方追償?shù)玫娇铐棾霰ｋU賠償金額時，超出部分應退還被保險人；保險人向第三方追償取得實物時，對于損余物資應作價處理，所得款項充減原案賠款；4

16、141/45（10）全車盜搶險案件追償承保企業(yè)接到被保險人或公安機關追回被盜搶車輛通知后，須及時登記并將相關情況上報上級企業(yè)立案。待車輛發(fā)還后，補報發(fā)還日期、部門及施救費金額，收回車輛一律統(tǒng)一管理；保險人應與被保險人充分溝通，對還未支付賠款，車輛應償還被保險人；對已支付賠款，由被保險人自愿選擇以下兩種處理方式：4242/45被保險人收回車輛退還賠款收回被盜搶車輛應填制機動車輛保險損余物資回收處理單，并退還被保險人，收回已支出賠款，在系統(tǒng)中給予登記。保險企業(yè)收回車輛并銷售沖減賠款出售追回被盜搶車輛，必須經(jīng)過國家相關車輛處理部門合理作價，并認真填制機動車輛保險損余物資回收處理單，在系統(tǒng)中給予登記。4343/451、實施標準墊付賠案不一樣于其它追償賠案，是依據(jù)強制保險要求而作出墊付，不是商業(yè)保險行為；凡符合強制保險墊付條件，致害人向醫(yī)療機構支付受害人人身傷亡搶救費用不足部分可在醫(yī)療費用賠償限額內給予墊付賠償；被保險人在交