護理查房記錄

1、護理查房記錄查房題目：膽結石的護理容：護士長：今天我們通過護理查房來了解膽囊結石的護理，從而提高護理質量。首先由責任護士給大家介紹一下病人的情況。敖文英：患者高旺，男。26歲，因“進食油膩性食物后出現(xiàn)反復劍突下疼痛 5天，加重伴惡心、嘔吐6小時于2014.8日門診以“膽囊結石收入我科，以住院兩大。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、肝炎、結核等傳染病。否認外傷及輸血史，未發(fā)現(xiàn)過敏史。入院時生命體征為T36.2 P109 R20 BP115/79護士長：患者的根本情況已經介紹完了。大家知道膽囊結石的成因嗎？周永梅：膽囊結石的成因非常復雜，主要分為不可逆因素和可逆因素。1、不可逆因素：發(fā)病年齡

2、：膽囊結石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為1 ： 2,女性膽囊結石以膽固醇結石多發(fā)。.word.zl-發(fā)病與基因、家族史：膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素 是膽石病的發(fā)病機制之一。2、可逆因素發(fā)病與妊娠的關系：妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結石 的發(fā)病率呈正相關。發(fā)病與肥胖的關系：臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病 的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。發(fā)病與飲食因素：飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食低纖維、高熱 卡食物者膽囊結石的發(fā)病

3、率明顯增高。其他因素：某些藥物可以導致膽囊結石的形成，但如果用藥時間短，結石可 以消失；快速體重喪失1.5kg/wk，例如不合理的減肥方法,可以導致膽囊結 石的形成；代綜合征如糖尿病、高脂血癥患者，膽囊結石的發(fā)病率是升高的；還 有一些特殊疾病，例如甲狀旁腺疾病導致的鈣磷代異常等等也可以引起膽囊結石 的發(fā)病護士長：我們對膽囊結石的病因有了一定的了解，那它的臨床表現(xiàn)有哪些？唐梅：膽囊結石的腹痛表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛?？上蛴壹绮?、 肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。是由于油膩飲食 后膽囊收縮或睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻， 膽囊強烈收縮所致

4、。假設繼發(fā)感染，右上腹部可有明顯的壓痛、肌緊或反跳痛。 膽管結石的臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼 發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的 Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。.word.zl-護士長：那它的輔助檢查有哪些呢？王大芳：【超聲檢查】膽囊結石的聲像圖表現(xiàn)（一）典型的膽囊結石的三大主要征象.膽囊腔出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團液性膽汁與膽石之間形成很大的聲阻差 界面，這是產生強回聲的根底。由于結石的形狀、構造和種類不同，其回聲形態(tài) 亦有差異。較大而孤立分布的結石，多呈新月狀、半圓形強回聲塊，有的稱之為 “貝殼征。較小的多發(fā)結石堆積于膽囊后壁時，那么形成一片強回聲帶，難

5、以分辨各個結石。膽囊結石的強回聲團，邊界清楚、明亮穩(wěn)定，并能在兩個垂直方向的斷層中得到 證實。.伴有聲影結石強回聲前方的一條無回聲暗帶即是聲影。這是聲束在通過 結石的途徑中，反射、衰減和折射使能量喪失的結果。結石的聲影邊緣銳利，部 無多重反射的回聲，稱之為“干凈的”聲影，可與胃腸氣體形成的聲影鑒別。 有時結石強回聲不明顯，而聲影顯著。聲影的出現(xiàn)對于結石、特別對小結石的診 斷更有價值。.改變體位時，結石回聲團依重力方向移動多數(shù)膽石的比重大于膽汁，仰 臥時沉積于膽囊后壁。變動體位時迅速移動，對結石或膽囊新生物的鑒別有重要 意義護士長：它的治療原那么有哪些？雅麗：一、膽囊結石1、手術治療：、適應癥：

6、O1膽囊造影時膽囊不顯影；。2結石直徑超過2cm；.word.zl-膽囊萎縮或瓷樣膽囊；O4B超提示膽囊局限性增厚；。5病程超過5年, 年齡在50歲以上的女性病人；C6結石嵌頓于膽囊頸部。2、手術類型：切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，但對無病癥的膽 囊結石，一般無需立即手術切除膽囊，只需觀察和隨診。根據(jù)病情選擇經 腹或腹腔鏡作膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術LC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的34個小孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。該術式為微創(chuàng)手術， 具有創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點。禁忌癥：不能排除膽囊癌變者； 合并膽管狹窄；G3腹腔嚴重感染；04凝血功能障礙及出血傾向；。5合并妊

7、 娠；g既往有腹部手術史，疑有腹腔廣泛粘連者。行膽囊切除時，假設有以下情況應同時行膽總管探查術：既往有梗阻性 黃疸病史；術前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴或有結石；術中捫及膽總管有結石、蛔 蟲或月中塊；術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴或管壁增厚；術中膽道造影提示膽總管結石； 術中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁有泥沙樣膽色素顆粒；有胰腺 炎病史或術中發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者。2、非手術治療：對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人，可采取溶 石或排石療法。膽管結石以手術治療為主。原那么為取除石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。膽道術后常放置T管，主要目的是：0引流膽汁和減壓，防止因膽汁排除 受阻導致總膽

8、管壓力增高、膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎；。2引流剩余結石，使 膽道剩余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排除體外；支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等；。4經T管溶石或造影等。.word.zl-1、肝外膽管結石的手術方法有：膽總管切開取石加T管引流術；膽腸吻合術； Oddi括約肌成形術；經鏡Oddi括約肌切開取石術。肝膽管結石的手術方法有：高位膽管切開取石；去除肝病灶；膽腸引流敖文英：它的護理診斷/問題有哪些？周詠梅：1、疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及 Oddi括約肌痙攣有關2、體溫過高與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關3、營養(yǎng)失調低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入缺乏有關4、有皮膚

9、完整性受損的危險與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關5、潛在并發(fā)癥出血、膽瘦及感染等護士長：它的術前教育和 術后護理措施有哪些？敖文英：術前教育術前各種檢查、術前準備的目的和意義：輸血、用藥做準備；3禁食12h,禁飲4h,預防麻醉及手術過程中的嘔吐；4胃腸減壓的目的：消化道及腹部較 大手術作術前準備，減少縫線力，促進傷口愈合，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進 消化功能的恢復。5留置尿管防止術中、術后尿潴留；6麻醉前用藥：安定 情緒，減少麻醉藥的副作用，消除術中不良反響。術后護理措施一、減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解；1解釋說明切口疼痛的原因、持續(xù)時間，關心、體貼病人， 給予心理撫慰和

10、心理支持，使病人情緒保持穩(wěn)定。2保持安靜的休息環(huán)境，減.word.zl-少外界刺激，促進病人睡眠，緩解疼痛。3用腹帶外固定。4采取半臥位，減輕切口力，減輕疼痛。5鼓勵自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側向中央 擠壓，以減輕切口力減輕疼痛。6指導病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受 性，如放松、聽音樂、聽播送、讀報、與他人交談等。7疼痛劇烈時按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物。8觀察切口有無滲出，及時更換敷料。二、降低體溫1、降溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。2、控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病 人正常體溫。營養(yǎng)支持對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸

11、外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。對梗阻已解除、進食量缺乏者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。防止皮膚破損提供相關知識：膽道結石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止 抓破皮膚。保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應用外用藥物或其他藥物治療。注意引流管周圍皮膚的護理：假設術后放置引流管，應注意其周.word.zl-圍皮膚的護理。假設引流管周圍見膽汁樣滲出物，應及時更換被膽汁 浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。入并發(fā)癥的預防

12、和護理出血的預防和護理：術后早期出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。1、臥床休息：對于肝局部切除術后的病人，術后應臥床 35天, 以防過早活動致肝斷面出血。2、改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。3、加強觀察：術后早期假設病人腹腔引流管引流出血性液增多，每小時超過100ml,持續(xù)3小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時， 提示病人可能腹腔出血， 應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進展相應的急救和護理。2、膽屢的預防和護理：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引

13、起膽屢。1、加強觀察：術后病人假設出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽屢。應及時與醫(yī)生聯(lián)系，并配合進展相應的處理。2、妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，防止將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止 脫出.word.zl-3、保持引流通暢：防止腹腔引流管或T管扭曲折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。4、觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200m1,呈黃綠色清亮、無沉渣

14、、有一定黏性。術后24小時引流量約為 300500ml,恢復進食后，每日可有 600700ml,以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。假設膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折 疊或脫出，應及時查找原因和處理；假設引出膽汁量過多，常提示膽 管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。感染的預防和護理1、采取適宜體位：病情允許時采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。2、加強皮膚護理：每

15、日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部枯燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反響。3、加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作。4、保持引流通暢：防止 T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流 不暢，膽管壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔感染。六、T管拔管的護理.word.zl-假設T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右試行夾管12天，夾管期間應注意觀察病情，病人假設無發(fā)熱、腹痛、黃疸等病癥，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12天可自行閉合。

16、假設膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留， 那么需保存T管6周以上，再作取石或其他處理。護士長：大家說一下它的安康教育。維維：1飲食護理1、忌辛辣如咖喔、辣椒、肥膩食物和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴 重者可禁食。講究飲食衛(wèi)生，以防吃入蛔蟲卵。2、重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排 出，長期膽汁淤滯使膽結石更容易形成，且早餐中應包含蛋白質、脂肪、碳水 化合物等。多吃蔬菜、水果可預防體重增加，減少膽固醇結晶形成，進而預防 膽結石的發(fā)生。3、常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收， 抑制腸膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發(fā)生。盡量少吃高糖、高 膽固醇食物，以減少形成膽石

17、癥的風險。4、要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須泡水代茶飲。5、保持大便通暢，如 23天不解大便，可服一些清瀉劑麻仁丸、果導等，補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大使.word.zl-2、生活護理1、術后病人休息23個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復， 生 活要有規(guī)律，養(yǎng)成早起早睡的習慣，防止熬夜傷陰。2、經常參加適當?shù)捏w育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，防止膽汁淤滯。3、復查時間出院后根據(jù)醫(yī)囑定時服藥。13個月復查一次，不適時隨時復診。3、早期活動的意義：手術后假設無禁忌，病人應盡早開場活動，可促進身體 各部位機能的恢復，可增加肺的通

18、氣，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā) 癥，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，可促進腸蠕動的恢復，減少腹脹增加 食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促進活動的方法：1協(xié)助病人翻身，鼓勵病人早期開場活動。2鼓勵病人作深呼吸的動作，鼓勵咳嗽。3術后次日協(xié)助病人坐起或在床邊坐立數(shù)分鐘，隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動應 注意病人脈搏、面色、意識的變化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防 止引流管脫落?；顒右鶕?jù)病人的耐受能力適當進展。敖文英：最后大家重點說一下它的飲食考前須知？王坤梅：一、膽結石患者不能吃的食物1.不能吃膽固醇較高的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子、 蟹黃。高脂肪的肉類建議少吃：例如肥肉。同時海鮮要少吃。2粗糧、新鮮蔬菜、大蒜、洋蔥、