術(shù)后并發(fā)癥原因詳解演示文稿

1、術(shù)后并發(fā)癥原因詳解演示文稿第一頁，共四十六頁。（優(yōu)選）術(shù)后并發(fā)癥原因第二頁，共四十六頁。9/14/20223導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈入口后，將會(huì)注入顯影劑，使血管在X光拍照下清晰顯示出來。 第三頁，共四十六頁。9/14/20224氣球囊把血管撐開數(shù)次以使其復(fù)通。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入阻塞部位后，將用充氣球囊每充一次氣都會(huì)比上一次稍多一些，以防過快的充氣使血管破裂。 第四頁，共四十六頁。9/14/20225阻塞部位復(fù)通后，會(huì)在復(fù)通部位放置金屬支架，以防血管塌陷導(dǎo)致再次的阻塞 第五頁，共四十六頁。9/14/20226第六頁，共四十六頁。PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈解剖因素 冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)及嚴(yán)重程度直接影響PCI治

2、療成敗與效果： A型病變成功率- 85%，輕度危險(xiǎn) B型病變成功率- 60%-85%，中度危險(xiǎn) C型病變成功率- 70歲； 女性； 伴心力衰竭，AMI，UAP；腎功衰； 左主干病變； 急診PTCA； 既往實(shí)施PCI或CABG； 第八頁，共四十六頁。3.手術(shù)器械及技術(shù)因素： 器械選擇不當(dāng) 術(shù)中操作不當(dāng)?shù)诰彭?，共四十六頁?冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥 穿刺血管并發(fā)癥 其他非血管并發(fā)癥冠脈介入治療的并發(fā)癥第十頁，共四十六頁。 介入器械損傷 引導(dǎo)導(dǎo)管：易損傷冠脈口， 引導(dǎo)鋼絲：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊導(dǎo)管：易致血管夾層、急性閉塞， 支架：易致血管痙攣、夾層、分支閉塞和冠脈破裂， 聯(lián)合抗血小板+抗凝，穿刺部位

3、血管并發(fā)癥增多， 產(chǎn)生機(jī)制第十一頁，共四十六頁。主要并發(fā)癥：死亡AMI急診CABG其他并發(fā)癥：Slow flow, No flow冠脈穿孔、心包填塞大分支閉塞應(yīng)重視其預(yù)防，識別和緊急處理 冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥：第十二頁，共四十六頁。冠脈夾層原因技術(shù)因素：指引導(dǎo)管損傷(Amplatz)， RCA多，易急性閉塞 硬鋼絲損傷，或進(jìn)假腔，易急性閉塞 球囊過大，損傷病變因素： 長病變(易損傷) 嚴(yán)重鈣化 成角45 近端明顯迂曲 嚴(yán)重偏心病變第十三頁，共四十六頁。夾層形態(tài)分類與預(yù)后夾層類型 形態(tài)特征 急性閉塞率(%)A撕裂片位于冠脈腔內(nèi)，無造影劑滯留 1B冠脈腔內(nèi)可見真假腔，無造影劑滯留 3C造影劑外滲至冠脈管

4、腔外，并有滯留 10D螺旋型夾層 30E新的持續(xù)充盈缺損存在 39F遠(yuǎn)端血流慢，已瀕臨閉塞 69第十四頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)（夾層瀕臨閉塞時(shí)）嚴(yán)重心絞痛發(fā)作，伴ECG ST段抬高或壓低嚴(yán)重心律失常Vf、心室停搏 嚴(yán)重低血壓-冠脈近端或起始部閉塞所致第十五頁，共四十六頁。 緊急處理對因引導(dǎo)管損傷-送鋼絲至真腔，再植入支架引導(dǎo)鋼絲損傷-先進(jìn)鋼絲至真腔，再擴(kuò)張，植入支架球囊擴(kuò)張損傷-立即植入支架（首選） 長時(shí)間球囊低壓擴(kuò)張已不用 灌注球囊特殊情況下使用升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器第十六頁，共四十六頁。冠脈血栓形成原因： 技術(shù)因素：肝素量不足，ACT250秒;PTCA致內(nèi)膜損

5、傷、撕裂； 病變因素：血栓性病變存在， 如AMI，UAP的病變。第十七頁，共四十六頁。造影表現(xiàn)模糊，不干凈（haziness)；充盈缺損；迅速“長大”的充盈缺損。第十八頁，共四十六頁。治療機(jī)械方法（因常常合并有夾層）球囊擴(kuò)張支架植入（適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者）藥物溶栓（血栓量大時(shí)） 球囊（水凝膠和多孔球囊等）局部應(yīng)用小劑量溶栓藥物血小板GPb/a受體阻滯劑 對血栓性病變有特效 術(shù)后充分抗凝、抗血小板 第十九頁，共四十六頁。預(yù)防術(shù)前：ASA+波力維 術(shù)中：肝素足量，ACT300秒術(shù)后：ASA+波力維 +肝素第二十頁，共四十六頁。冠脈痙攣原因：引導(dǎo)導(dǎo)管、鋼絲的機(jī)械刺激PTCA球囊或支架的刺激病變

6、處血管舒縮功能失調(diào)第二十一頁，共四十六頁。治療 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 異搏定0.2mg IC 合心爽 3-5mg IC第二十二頁，共四十六頁。預(yù)防術(shù)前：鈣拮抗劑，NTG i.v. 術(shù)中：操作要輕柔NTG 10-20ug 靜脈輸注術(shù)后：鈣拮抗劑，NTG i.v. 第二十三頁，共四十六頁。無血流現(xiàn)象定義： 無血流 (No flow)現(xiàn)象：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級)的現(xiàn)象； 慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級,發(fā)生率為1-5。 第二十四頁，共四十六頁。 機(jī)制： 旋磨碎屑栓塞 血栓

7、病變血栓栓塞 氣栓 微小動(dòng)脈栓塞和/或痙攣 -微循環(huán)功能障礙有關(guān)治療： NTG、異搏定等 冠脈內(nèi)推注動(dòng)脈血(氣栓時(shí))第二十五頁，共四十六頁。冠脈破裂、穿孔原因CTO病變，硬鋼絲穿出血管末梢球囊、旋磨頭和DCA等器械過大穿孔CTO橋狀側(cè)支或假腔內(nèi)擴(kuò)張至冠脈破裂 第二十六頁，共四十六頁。表現(xiàn)造影劑滲入心肌造影劑外滲，進(jìn)入局部心包腔造影劑外滲，進(jìn)入整個(gè)心包腔致心包填塞：血壓持續(xù)下降對升壓藥物無反應(yīng)心率增加第二十七頁，共四十六頁。緊急處理球囊封堵IC少量魚精蛋白、凝血酶植入帶膜支架擴(kuò)容、升壓心包穿刺引流心包切開引流術(shù)急診心外科手術(shù)第二十八頁，共四十六頁。預(yù)防非CTO病變，首選軟鋼絲； 硬鋼絲避免去遠(yuǎn)端

8、末梢CTO病變時(shí)，避免硬鋼絲到血管末梢，隨時(shí)注意鋼絲遠(yuǎn)端擴(kuò)張CTO病變時(shí)，應(yīng)確認(rèn)在真腔內(nèi)球囊等器械避免選擇過大第二十九頁，共四十六頁。邊支血管閉塞定義： 指PCI過程中冠脈病變分支血管血流消失的現(xiàn)象。 X 線表現(xiàn)治療部位分支血管無造影劑充盈。 分支閉塞較常見,小分支閉塞可無缺血癥狀,大分支閉塞則可引起嚴(yán)重的后果如AMI、急CABG或死亡。第三十頁，共四十六頁。大分支閉塞原因：分叉病變植入支架 預(yù)防：雙鋼絲技術(shù)保護(hù)分支必要時(shí)，行Kissing Balloon法擴(kuò)張治療：經(jīng)支架送入鋼絲，再擴(kuò)張第三十一頁，共四十六頁。穿刺血管并發(fā)癥 夾層 血栓形成或栓塞 出血、血腫第三十二頁，共四十六頁。 穿刺部位

9、出血表現(xiàn)：出血 假性動(dòng)脈瘤 血腫 動(dòng)靜脈瘺 腹膜后出血或血腫原因：穿刺部位過高、過低、血管損傷、 抗凝過度、壓迫止血不當(dāng) 第三十三頁，共四十六頁。9/14/202234 出血或血腫 原因1）術(shù)中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障礙 2）拔管后壓迫止血時(shí)間不夠、患者過早活動(dòng)肢體或是術(shù)后過早下床。處理1）術(shù)前術(shù)后做好宣教，以取得患者配合2）嚴(yán)密觀察穿刺口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3）拔管后4-6 h術(shù)肢伸直制動(dòng)，臥床24 h，嚴(yán)密觀察穿刺口及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對于瘀斑及小血腫不需特別處理可自行吸收，對于較大血腫給予重新加壓包扎。第三十四頁，共四十六頁。 腹膜后出血或血腫 危險(xiǎn)、失血量大，不易被發(fā)現(xiàn) 多

10、有失血性休克 需緊急輸血 治療：擴(kuò)容升壓輸血壓迫止血 （或外科修補(bǔ)） 預(yù)防：穿刺時(shí)，避免損傷血管，部位不要 過高第三十五頁，共四十六頁。 假性動(dòng)脈瘤拔管后13天形成瘤無動(dòng)脈壁，有不斷長大和破裂傾向，有搏動(dòng)性腫塊，伴血管收縮期雜音原因：1）穿刺口壓迫移位 2）患者提早移動(dòng)術(shù)肢，導(dǎo)致加壓器或彈力繃帶移位所致。3）穿刺部位偏低，不易壓迫止血 拔管止血不當(dāng)?shù)谌?，共四十六頁?/14/202237處理1）術(shù)前后強(qiáng)調(diào)術(shù)肢伸直制動(dòng)的重要性，以取得患者的重視與配合2）術(shù)后術(shù)肢伸直制動(dòng)4-6 h，臥床24 h。3）聽診有無血管雜音，血管超聲下看有無活動(dòng)性出血 4）予加壓器或彈力繃帶重新加壓包扎24 h并延

11、長臥床時(shí)間。5）嚴(yán)密觀察穿刺口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第三十七頁，共四十六頁。9/14/202238 動(dòng)靜脈瘺 原因：同時(shí)穿破動(dòng)脈或靜脈造成瘺管。 處理 1） 嚴(yán)密觀察穿刺口及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況 2） 血管超聲下定位瘺口位置，重新加壓。本例患者經(jīng)重新予加壓器加壓60h，臥床72h后動(dòng)靜脈瘺治愈，血管超聲示瘺口封閉。 第三十八頁，共四十六頁。其他非血管并發(fā)癥低血壓 冠脈急性閉塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 腎功能損害 支架脫落 過敏反應(yīng)第三十九頁，共四十六頁。冠脈急性閉塞血管迷走反射 失血性休克 心包填塞術(shù)中、術(shù)后低血壓 應(yīng)予高度重視 第四十頁，共四十六頁。 產(chǎn)生機(jī)制低血容量：與禁食水、造

12、影劑利尿和術(shù)中失血 有關(guān) 血管擴(kuò)張：血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用如NTG過量和 血管迷走反射等 嚴(yán)重并發(fā)癥：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血腫和急性肺栓塞第四十一頁，共四十六頁。心包填塞 心包填塞在冠脈造影術(shù)中少見,但在心臟和冠脈介入治療中不少見,約占0.5-1。主要是由于僵硬的導(dǎo)管、鋼絲對心房、室壁和冠脈損傷、穿孔所致。表現(xiàn)為進(jìn)行性低血壓(9060mmHg),心動(dòng)過速且對擴(kuò)容和升壓藥(多巴胺)起始有反應(yīng),后來反應(yīng)差。床旁超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)大量心包積液征有確診價(jià)值。 治療: 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行心包穿刺引流,或請外科行心包切開引流。 預(yù)防: 在于操作輕柔和技術(shù)熟練,貴在早期發(fā)現(xiàn)(術(shù)后低血壓時(shí)都應(yīng)想到此并發(fā)癥)和及

13、時(shí)處理。第四十二頁，共四十六頁。急性肺栓塞 急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見, 典型的臨床表現(xiàn)是首次下床特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥,測血壓降低(后可升高),心率快,可有紫紺。ECG可見典型的SIQIIITIII或右束支傳導(dǎo)阻滯。冠造后并發(fā)急性肺栓塞的機(jī)制可能是在原有深靜脈血栓的基礎(chǔ)上臥床,加壓包扎局部影響了靜脈回流,有新鮮血栓形成,在解除包扎后,特別是下地行走或入廁大便用力后靜脈內(nèi)血栓脫落引發(fā)肺栓塞； 治療:一旦發(fā)現(xiàn)并確診為急性肺栓塞,應(yīng)立即給予溶栓治療，成功率高。 預(yù)防: 關(guān)鍵在于穿刺部位加壓包扎切忌過緊,并避免直接壓迫靜脈；對過去有過深靜脈炎史或有過肺栓塞史患者,應(yīng)改從

14、經(jīng)撓動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和介入。第四十三頁，共四十六頁。9/14/202244 拔管綜合征表現(xiàn) 心動(dòng)過緩，回心血量減少，發(fā)生休克，血壓迅速下降，心率迅速減慢，如搶救不及時(shí)可造成死亡。護(hù)理 1) 注意拔管前給患者做好解釋，緩解其緊張情緒。 2)拔管時(shí)密切觀察患者生命體征及神志變化,準(zhǔn)備好急救藥品及物品。 第四十四頁，共四十六頁。血管迷走反射 血管迷走反射(Vasovagal reaction)最為常見,約占3-5。表現(xiàn)為血壓降低(9060mmHg),心率進(jìn)行性減慢(80-70-60-50-40或以下)、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。 緊急處理：阿托品靜注；多巴胺靜注, ；快速補(bǔ)液, 抬高雙下肢；多巴胺維持靜滴。 預(yù)防：1、消除患者的緊張和焦慮,并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注；2、穿刺血管應(yīng)充分局麻,無疼痛刺激；3、拔管前應(yīng)充分?jǐn)U容,充分局麻無痛,同時(shí)行心電、血壓監(jiān)測；4、拔管后1-2小時(shí)內(nèi)特別是10分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射。第四十五頁，共四十六頁。腎功能損害 腎功能損害是較