慢阻肺急性加重及其處理演示文稿

1、慢阻肺急性加重及其處理演示文稿第一頁，共四十四頁。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)急性加重的概念 第二頁，共四十四頁。急性加重的概念 急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，1年的病死率達(dá)到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內(nèi)，全因病死率更高（達(dá)49%）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的生活質(zhì)量，是因急性加

2、重住院COPD患者病死率的重要危險(xiǎn)因素第三頁，共四十四頁。COPD急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%第四頁，共四十四頁。1 確定急性加重的原因 2 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)3 院外治療4 住院治療COPD急性加重的處理 中國COPD指南第五頁，共四十四頁。引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣

3、管感染， 主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別確定急性加重的原因 第六頁，共四十四頁。The most common cause of an exacerbation are infectionof the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified. 確

4、定急性加重的原因 GOLD第七頁，共四十四頁。COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價(jià)值不大低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COPD和肺栓塞確定急性加重的原因 第八頁，共四十四頁。肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀蟆⒎蝿?dòng)脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 確定急性加重的原因 GOLD 2009年 更新補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)

5、考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率中度-高度的患者第九頁，共四十四頁。肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。Rizkallah等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用CT掃描或肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料 確定急性加重的原因 第十頁，共四十四頁。確定急性加重的原因 研究結(jié)果檢出文獻(xiàn)2

6、407篇，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量550例患者）總體上肺栓塞的患病率為19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者為24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無肺栓塞的患者，并未顯示差異 研究結(jié)論4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會(huì)有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者COPD患者合并肺栓塞 背景資料 Chest 2009;135;786-793第十一頁，共四十四頁。AECOPD患者D-二聚體500 g/L和（或）DVT

7、（+）D-二聚體CTPA 和（或）同位素肺通氣/灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血?dú)夥治鲭p側(cè)上、下肢靜脈B超2006.62010.2住院患者卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析第十二頁，共四十四頁。表1 低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項(xiàng)目低氧血癥組（ n=84）非低氧血癥組（n=198）男/女（例）67/17153/45年齡（歲）7310759白細(xì)胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚體（g/L） 79

8、2.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567 *6311PaO2（kPa）7.11.3 *8.91.5合并其他疾病 高血壓 冠心病 糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%） 臨床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體500 g/L52（62%）*97（49%）第十三頁，共四十四頁。表2 低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況 例（%）項(xiàng)目低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（

9、0%）VTE發(fā)生率16（19.1%）*1（0.5%）兩組VTE總發(fā)生率 17/282（6%）多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115第十四頁，共四十四頁。10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對(duì)治療無反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常其他疾病的鑒別 血清BNP（brain-type natriuretic pep

10、tide) 與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別開來GOLD確定急性加重的原因 第十五頁，共四十四頁。COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)第十六頁，共四十四頁。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重

11、要本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要對(duì)于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)第十七頁，共四十四頁。急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭；如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 第十八頁，共四十四頁。院外治療 對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)院外治療包括

12、適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療； 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d第十九頁，共四十四頁。院外治療 全身糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ) FEV150預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療。抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在

13、地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素第二十頁，共四十四頁。AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素 數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療GOLD 2013第二十一頁，共四十四頁。(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療 COP

14、D急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征第二十二頁，共四十四頁。(1) 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳(2) 精神障礙，嗜睡，昏迷；(3) 經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥 (PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化， 和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或SaO290)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療第二十五頁，共四十四頁。COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在

15、COPD加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)， 應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合 當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況 盡早選擇敏感抗生素如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療 抗感染治療 第二十六頁，共四十四頁。住院治療 抗感染治療 通常COPD I級(jí)或級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于級(jí)及級(jí)COPD急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外尚 可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，

16、以延長 COPD急性加重的間隔時(shí)間中國COPD指南2007 第二十七頁，共四十四頁。哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？1、具有以下全部3個(gè)癥狀的患者： 呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（Anthonisen I型加重）2、只有上述2個(gè)癥狀的患者（Anthonisen II型加重），如果痰膿性 增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣4、對(duì)于Anthonisen II型加重沒有濃痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述癥狀中只有1個(gè)或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第二十八頁，共四十四頁。Anthonis

17、en NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議 第二十九頁，共四十四頁。Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:1011242-359銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結(jié)果來自54項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究致病菌 均值（%)

18、范圍（）COPD急性加重的主要致病菌分布 第三十頁，共四十四頁。AECOPD 銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素 近期曾住院 頻繁使用抗菌素（過去1年用過4個(gè)療程） 嚴(yán)重COPD加重 上一次加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌 或 穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療 抗感染治療 第三十一頁，共四十四頁。分級(jí)病原微生物抗生素I級(jí)及II級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、內(nèi)酰胺/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰

19、胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等） COPD急性加重抗感染治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組. COPD診治指南 2007 第三十二頁，共四十四頁。How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1. After close

20、 re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- biological reassessment, should be considered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non

21、-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .COPD急性加重 初始治療無反應(yīng)ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第三十三頁，共四十四頁。適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥(PaCO2

22、4560 mm Hg) 呼吸頻率25次min 禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者 易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣 無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征第三十四頁，共四十四頁。氣管插管機(jī)械通氣 GOLD報(bào)告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受機(jī)械通氣的患者。2008年更新時(shí)補(bǔ)充提出：盡管如此，有證據(jù)表明，出于對(duì)預(yù)后毫無根據(jù)的悲觀看法，有些可

23、能會(huì)存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報(bào)道為17%-49% 第三十五頁，共四十四頁。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率35次min 危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg) 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止 嗜睡，意識(shí)障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭) 其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) 無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證第三十六頁，共四十四

24、頁。Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summaryof the ATS/ERS position paper. ERJ 2004AECOPD 機(jī)械通氣建議流程第三十七頁，共四十四頁。慢阻肺機(jī)械通氣與VAP HAP入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處于潛伏期 的肺炎VAP氣管內(nèi)插管48-72小時(shí)以后發(fā)生的肺炎因嚴(yán)重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP 第三十八頁，共四十四頁。院內(nèi)感染面臨的耐藥菌 G球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌） G-桿菌 腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌） AmpC（陰溝腸桿菌）非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 第三十九頁，共四十四頁。銅綠假單孢菌 廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染非無菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床 評(píng)價(jià)其意義 抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左