中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南

1、中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南摘要甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，為了規(guī)范中國甲亢臨床診治，5個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定了本指南。指南結(jié)合該領(lǐng)域的科學(xué)證據(jù)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，制定了107條推薦意見，內(nèi)容涵蓋了甲狀腺毒癥病因的鑒別、Graves病診斷和治療方案的選擇、對(duì)特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的個(gè)性化管理、甲亢特殊類型如Graves眼病、亞臨床甲亢、甲狀腺危象、藥源性甲亢等臨床診治，指南適用于從事臨床工作的內(nèi)科、外科、核醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生。推薦一覽排序推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)1推薦3-1FT4和FT3是診斷甲狀腺毒癥的主要指標(biāo)，需注意某些

2、因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的潛在影響強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)2推薦3-2在下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能完整的情況下，應(yīng)利用第三代免疫測(cè)定方法檢測(cè)血清TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查指標(biāo)強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)3推薦3-3第三代測(cè)定的TRAb，可以用于甲狀腺毒癥的病因鑒別和GD甲亢的診斷強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)4推薦3-4如果臨床表現(xiàn)和TRAb檢測(cè)結(jié)果不能明確甲狀腺毒癥的病因，可通過RAIU和(或)甲狀腺ECT顯像輔助診斷(妊娠期及哺乳期除外)強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)5推薦3-5超聲檢查是鑒別甲狀腺毒癥病因的重要影像學(xué)手段強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)6推薦3-6甲亢患者如果存在GD特征性臨床表現(xiàn)，能夠診斷GD；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)不能確

3、定病因時(shí)，首選第三代TRAb檢測(cè)；TRAb陰性或低滴度陽性時(shí)，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測(cè)甲狀腺內(nèi)動(dòng)脈PSV，輔助診斷GD強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)7推薦4-1應(yīng)在有全身失代償癥狀的嚴(yán)重甲狀腺毒癥患者中考慮甲狀腺危象，BWPS評(píng)分45考慮存在甲狀腺危象，需要積極治療。對(duì)于BWPS評(píng)分在2544之間的患者，應(yīng)基于臨床判斷是否采用積極治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)8推薦4-2甲狀腺危象患者應(yīng)給予積極綜合治療，包括ATDs、-受體阻滯劑、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持、針對(duì)誘因治療以及呼吸心臟監(jiān)測(cè)等強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)9推薦5-1所有有癥狀的甲亢患者，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患

4、者，均可使用-受體阻滯劑強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)10推薦5-2MMI和PTU均為GD的主要治療藥物。采用ATDs治療時(shí)一般首選MMI，以下情況可考慮優(yōu)先使用PTU：妊娠早期；治療甲狀腺危象時(shí)；對(duì)MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)11推薦5-3根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度確定ATDs起始劑量，當(dāng)FT3、FT4接近或達(dá)到正常范圍時(shí)進(jìn)入ATDs減量期，當(dāng)TSH、FT3、FT4正常時(shí)進(jìn)入ATDs維持量期。ATDs劑量調(diào)整要個(gè)體化強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)12推薦5-4ATDs治療療程一般為1824個(gè)月，持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率。高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程足夠、TRAb陰性、小

5、劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥的指征，預(yù)示緩解可能性大強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)13推薦5-5不建議在ATDs治療過程中常規(guī)加用甲狀腺激素制劑(干甲狀腺片或LT4)，但某些病例兩藥可以聯(lián)用以保持甲狀腺功能正常弱推薦低質(zhì)量證據(jù)14推薦5-6輕微的皮膚不良反應(yīng)可以在不停用ATDs的情況下同時(shí)進(jìn)行抗組胺治療。出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)時(shí)，不推薦換用另一種ATDs，而應(yīng)采用131I或手術(shù)治療等其他方案強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)15推薦5-7所有服用ATDs的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或其他感染的早期征象時(shí)，應(yīng)立即停用ATDs并檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)16推薦5-8ATDs服用前后均應(yīng)進(jìn)行血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的

6、監(jiān)測(cè)，尤其治療的前3個(gè)月之內(nèi)弱推薦低質(zhì)量證據(jù)17推薦5-9服用ATDs的患者出現(xiàn)瘙癢性皮疹、黃疸、大便顏色變淺或深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、厭食、惡心或乏力，應(yīng)立即檢測(cè)肝功能強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)18推薦5-10服用ATDs的患者應(yīng)在治療前后監(jiān)測(cè)肝功能，尤其治療的前6個(gè)月弱推薦低質(zhì)量證據(jù)19推薦6-1131I是成人GD的主要治療方法之一，治療的目的是消除甲亢狀態(tài)，可以甲狀腺功能正常或發(fā)生甲減強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)20推薦6-2妊娠期和哺乳期患者禁用131I治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)21推薦6-3131I治療前12周內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食富碘食物和藥物弱推薦低質(zhì)量證據(jù)22推薦6-4重癥GD患者131I治療37 d后可服用

7、ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)23推薦6-5131I治療后13個(gè)月復(fù)查，如病情較重時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)24推薦6-6131I治療3個(gè)月后無明顯緩解或治療無效，或6個(gè)月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)25推薦6-7GD的自然轉(zhuǎn)歸或131I治療后轉(zhuǎn)歸均可致甲減的發(fā)生強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)26推薦6-8行131I治療的GD患者應(yīng)遵循輻射安全注意事項(xiàng)。131I治療后的女性患者，應(yīng)采取避孕措施至少6個(gè)月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)27推薦7-1GD甲亢患者手術(shù)治療須嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)28推薦7-2GD

8、患者應(yīng)在術(shù)前服用ATDs(ATDs過敏或不能耐受者除外)，使甲狀腺功能正常后再行手術(shù)治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)29推薦7-3完善的術(shù)前準(zhǔn)備如控制心率、補(bǔ)鈣和維生素D3等是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)30推薦7-4GD患者ATDs不耐受或需短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)時(shí)，可聯(lián)合碘劑、-受體阻滯劑、地塞米松進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備弱推薦低質(zhì)量證據(jù)31推薦7-5GD的手術(shù)方式首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)。GD患者的手術(shù)治療應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)32推薦7-6充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵。早期診斷和綜合治療對(duì)改善預(yù)后有重要作用強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)3

9、3推薦7-7甲亢患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)口服補(bǔ)充鈣劑和維生素D3，并根據(jù)術(shù)后患者臨床癥狀和血清鈣、PTH結(jié)果制定具體治療方案弱推薦低質(zhì)量證據(jù)34推薦7-8甲亢患者術(shù)后出血概率高于一般甲狀腺手術(shù)，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即積極處理強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)35推薦7-9GD是導(dǎo)致術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的高危因素，所有GD患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行聲音和聲帶評(píng)估；術(shù)中應(yīng)常規(guī)識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)36推薦7-10甲狀腺切除術(shù)后，對(duì)于已知或疑似VFD患者，尤其對(duì)聲音特別關(guān)注的患者，應(yīng)進(jìn)行喉鏡檢查，由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行早期評(píng)估和治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)37推薦8-1131I可用于治療

10、具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)38推薦8-2TMNG和TA甲亢131I治療前宜使用-受體阻滯劑治療，不建議預(yù)先使用ATDs治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)39推薦8-3TMNG和TA甲亢患者在接受131I治療6個(gè)月后如甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)縮小不明顯或無變化，或131I治療后3個(gè)月療效仍不明顯時(shí)，應(yīng)該選手術(shù)治療，如患者拒絕手術(shù)，可考慮再次131I治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)40推薦8-4手術(shù)治療TMNG和TA前使用ATDs聯(lián)合或不聯(lián)合-受體阻滯劑治療甲亢，術(shù)前不推薦服用碘劑強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)41推薦8-5TMNG應(yīng)首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，其次為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉切除+對(duì)

11、側(cè)次全切除術(shù)，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)42推薦8-6對(duì)于孤立性TA，首選同側(cè)腺葉切除術(shù)，如果TA位于峽部，可選峽部切除術(shù)強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)43推薦8-7TMNG或TA的長(zhǎng)期MMI治療可用于一些老年患者或伴發(fā)其他疾病預(yù)期壽命有限的患者，還可用于主動(dòng)要求這種治療的患者弱推薦中等質(zhì)量證據(jù)44推薦9-1SH患者應(yīng)進(jìn)行心電圖、心臟超聲和骨密度評(píng)估強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)45推薦9-2對(duì)于TSH持續(xù)性0.1 mU/L，或年齡65歲，或有合并癥(心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松癥、未接受雌激素或二膦酸鹽的絕經(jīng)婦女)及有甲亢癥狀的SH個(gè)體都應(yīng)接受治療強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)46推薦9-3對(duì)于年齡65歲

12、，無心血管疾病、骨質(zhì)疏松等合并癥，TSH水平在0.1 mU/L參考范圍下限之間，且無甲亢相關(guān)癥狀的SH患者應(yīng)暫時(shí)觀察和隨訪強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)47推薦9-4對(duì)于合并高代謝癥候群的SH患者，可使用-受體阻滯劑。如明確需要治療，其治療原則應(yīng)基于病因且遵循臨床甲亢相同的治療原則強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)48推薦10-1-受體阻滯劑用于有甲亢癥狀的兒童和青少年，特別是心率超過100次/min的患者強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)49推薦10-2ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者一線治療，藥物首選MMI強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)50推薦10-3建議以書面形式向患者或監(jiān)護(hù)人提供ATDs不良反應(yīng)的相關(guān)信息，在開始ATDs治療前評(píng)估血常規(guī)

13、和肝功能，并在用藥后密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)處理強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)51推薦10-4兒童和青少年GD患者，ATDs治療后如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持藥物治療，建議改用131I或甲狀腺全切術(shù)治療，不建議更換其他ATDs強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)52推薦10-5兒童和青少年GD患者如果在12年的MMI治療后仍未緩解、或接受長(zhǎng)程ATDs治療的青少年患者，需612個(gè)月評(píng)估病情情況，重新考量適合的治療方式強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)53推薦10-6兒童和青少年應(yīng)避免使用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)54推薦10-7兒童和青少年GD患者須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)使用MMI使甲狀腺功能恢復(fù)正常，同時(shí)術(shù)前應(yīng)服用碘制劑

14、強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)55推薦10-8兒童GD的手術(shù)方式選擇全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身行LT4替代治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)56推薦10-9對(duì)于5歲以上的兒童和青少年GD甲亢患者，131I治療是安全有效的治療方法。對(duì)ATDs治療無效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的兒童和青少年GD患者可應(yīng)用131I治療。但是5歲以內(nèi)的兒童GD患者應(yīng)避免應(yīng)用131I治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)57推薦11-1診斷妊娠期甲狀腺毒癥，要應(yīng)用妊娠期特異性甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)58推薦11-2GD婦女應(yīng)在甲狀腺功能正常、病情平穩(wěn)后再妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)59推薦11-3GTT與

15、妊娠早期hCG產(chǎn)生過多有關(guān)，不主張給予ATDs治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)60推薦11-4妊娠早期首選PTU治療。妊娠期原則上不采用手術(shù)治療甲亢，若病情需要，甲狀腺切除術(shù)最佳時(shí)機(jī)為妊娠中期。不推薦LT4與ATDs聯(lián)合用藥強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)61推薦11-5妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI無明確推薦無推薦低質(zhì)量證據(jù)62推薦11-6妊娠期間甲狀腺功能控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的ATDs，使FT4接近或輕度高于參考范圍上限。妊娠早期每12周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，中晚期每24周監(jiān)測(cè)1次，達(dá)到目標(biāo)值后每46周監(jiān)測(cè)1次強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)63推薦11-7GD婦女哺乳期如需ATDs治療，需

16、權(quán)衡利弊，且應(yīng)在哺乳后服藥弱推薦低質(zhì)量證據(jù)64推薦11-8既往應(yīng)用131I治療或手術(shù)切除治療、目前未治療或正在應(yīng)用ATDs治療的GD婦女在妊娠早期應(yīng)檢測(cè)TRAb強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)65推薦11-9若妊娠早期TRAb陰性，妊娠中晚期不需要再次檢測(cè)弱推薦中等質(zhì)量證據(jù)66推薦11-10若妊娠早期TRAb升高，建議妊娠1822周時(shí)再次復(fù)查強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)67推薦11-11若妊娠1822周時(shí)TRAb升高或開始應(yīng)用ATDs治療，在妊娠晚期需再次檢測(cè)TRAb，以評(píng)估胎兒和新生兒監(jiān)測(cè)的必要性強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)68推薦11-12PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，典型病例臨床上經(jīng)歷甲狀腺毒癥期、甲減期及恢復(fù)期3個(gè)階段，不典

17、型病例僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。PPT的甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的GD相鑒別強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)69推薦11-13PPT的甲狀腺毒癥期不主張給予ATDs治療，可給予小劑量-受體阻滯劑對(duì)癥治療。甲減期可給予LT4治療，48周隨訪1次，至甲狀腺功能恢復(fù)正常強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)70推薦12-1無年齡特異性參考范圍時(shí)，建議采用成人參考范圍診斷老年甲亢強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)71推薦12-2建議采取CGA方法對(duì)老年甲亢患者進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)治療，預(yù)估疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后弱推薦低質(zhì)量證據(jù)72推薦12-3病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的TMNG和TA者，可

18、選擇ATDs長(zhǎng)期維持治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)73推薦12-4伴有心房顫動(dòng)、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首選131I治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)74推薦12-5巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)75推薦12-6131I治療是老年GD甲亢的一線治療方法強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)76推薦12-7老年GD患者在131I治療前應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，對(duì)伴有的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥予以規(guī)范治療。如無禁忌證，老年GD131I治療后宜繼續(xù)予以-受體阻滯劑，或在131I治療37 d后應(yīng)用ATDs治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)77推薦12-8老年

19、GD患者手術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并進(jìn)行妥善的圍手術(shù)期支持治療。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身LT4替代治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)78推薦12-9老年SH患者存在心臟病高危因素、心臟病、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)要同時(shí)積極治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)79推薦13-1通過相關(guān)臨床癥狀、體征和輔助檢查，并排除其他眼科疾病，做出GO診斷，并完成臨床活動(dòng)度和嚴(yán)重程度的評(píng)估強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)80推薦13-2所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常，都需戒煙強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)81推薦13-3有GO危險(xiǎn)因素(吸煙、重度或不穩(wěn)定甲亢、高滴度血清TRAb)、病情進(jìn)展或新發(fā)GO患者，如行131I治療，應(yīng)給予短

20、期口服潑尼松或潑尼松龍強(qiáng)推薦高質(zhì)量證據(jù)82推薦13-4輕度非活動(dòng)性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、手術(shù)治療或131I治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)83推薦13-5輕度活動(dòng)性GO，首選ATDs或手術(shù)治療，如果選擇131I治療，則應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO進(jìn)展強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)84推薦13-6中重度且長(zhǎng)期非活動(dòng)性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、131I或手術(shù)治療，但如果選擇131I治療并且存在危險(xiǎn)因素(吸煙、高滴度TRAb)則應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO活動(dòng)強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)85推薦13-7中重度且活動(dòng)性GO或GO危及視力時(shí)，甲亢應(yīng)該使用ATDs治療，必要時(shí)也可采用手術(shù)治療，不建議應(yīng)用131I治療強(qiáng)推薦中等

21、質(zhì)量證據(jù)86推薦13-8威脅視力GO，使用ATDs治療甲亢強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)87推薦13-9所有GO患者在病程中都應(yīng)該局部使用人工淚液，角膜暴露的患者注意保護(hù)角膜，非活動(dòng)性GO可以選擇康復(fù)手術(shù)治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量證據(jù)88推薦13-10輕度活動(dòng)性GO可以在控制危險(xiǎn)因素前提下隨訪觀察和(或)局部治療，或給予6個(gè)月的補(bǔ)硒治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)89推薦13-11中重度活動(dòng)性GO的一線療法包括單純甲潑尼龍靜脈注射或甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合麥考酚鈉(或嗎替麥考酚酯)強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)90推薦13-12如果對(duì)初始一線治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動(dòng)性，再次評(píng)估后，可以第二次激素沖擊治療，選擇劑量7.5 g方案，每

22、周期最大累積劑量為8 g；或者選擇激素聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)治療強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)91推薦13-13眼眶放療是治療中重度活動(dòng)性GO有效的二線療法強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)92推薦13-14如果對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動(dòng)性，可考慮應(yīng)用替妥木單抗、利妥昔單抗或托珠單抗等強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)93推薦13-15DON應(yīng)立即給予大劑量甲潑尼龍單次靜脈輸注(每天0.51 g，連續(xù)3 d或第1周內(nèi)隔天1次)，12周內(nèi)如無反應(yīng)或反應(yīng)差應(yīng)緊急行眶內(nèi)減壓術(shù)。眼球半脫位應(yīng)盡早行眶內(nèi)減壓術(shù)強(qiáng)推薦中等質(zhì)量證據(jù)94推薦13-16嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)緊急進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療或采取逐步增加侵入性手術(shù)的方式，以避免進(jìn)展為角膜破裂；后者應(yīng)立即手術(shù)治療弱推薦低質(zhì)量證據(jù)95推薦13-17嚴(yán)重暴露性角膜病變的GO患者、靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療無效的DON患者，需要進(jìn)行減壓手術(shù)；GO患者在病情穩(wěn)定時(shí)，可進(jìn)行眼科手術(shù)康復(fù)治療強(qiáng)推薦低質(zhì)量