失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表姓 名性別身份證號(hào)/社會(huì)保障號(hào)碼聯(lián)系電話單位名稱戶籍所在地 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）常住地地址 省 市 區(qū)（縣） 鎮(zhèn)（街） （所屬村居 ）失業(yè)原因（1）依照勞動(dòng)合同法第四十四條第一項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定終止勞動(dòng)合同（2）用人單位依照勞動(dòng)合同法第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動(dòng)合同（3）用人單位依照勞動(dòng)合同法第三十六條規(guī)定向勞動(dòng)者提出解除勞動(dòng)合同并與勞動(dòng)者協(xié)商一致解除勞動(dòng)合同（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除（5）勞動(dòng)者本人依照勞動(dòng)合同法第三十八條規(guī)定解除勞動(dòng)合同申請(qǐng)待遇類型失業(yè)保險(xiǎn)金（以及求職補(bǔ)貼）女性失業(yè)期間生育補(bǔ)貼 外

2、省籍人員一次性失業(yè)保險(xiǎn)金職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼 穩(wěn)定就業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金失業(yè)死亡待遇 自主創(chuàng)業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金社會(huì)保障卡金融賬號(hào)/其他銀行賬號(hào)支付銀行名稱賬戶名稱 是否曾在本統(tǒng)籌區(qū)外參加失業(yè)保險(xiǎn)且未辦理失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理完結(jié)后，請(qǐng)選擇核定結(jié)果的送達(dá)方式：短信，手機(jī)號(hào)碼：_電子郵寄，郵箱(e-mail)地址：_申領(lǐng)所在市使用的網(wǎng)辦渠道_ 申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知內(nèi)容： 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我省失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核定待遇。如出現(xiàn)因參保人或遺屬未及時(shí)或未如實(shí)申報(bào)導(dǎo)致多領(lǐng)待遇的，將直接從參保人的個(gè)人賬戶余額和死亡待遇中扣除。個(gè)人賬戶余額和死亡待遇不足抵扣多領(lǐng)待遇的，申請(qǐng)人以欺

3、詐等方式騙取待遇，或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯(cuò)發(fā)、多發(fā)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從申請(qǐng)人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇銀行賬戶扣回；仍無法追回的，依法向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行；符合嚴(yán)重失信人員行為的，納入失信人員名單管理，并實(shí)施聯(lián)合懲戒。我已知曉上述失業(yè)保險(xiǎn)待遇核定依據(jù)及金額等情況。若出現(xiàn)以上告知內(nèi)容相應(yīng)情形的，同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上述告知方式執(zhí)行。申請(qǐng)人（簽名）： 年月日 代辦人（簽名）： 年月日注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇后，若出現(xiàn)以下停領(lǐng)情形之一，申請(qǐng)人或其遺屬必須及時(shí)告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理失業(yè)保險(xiǎn)金停領(lǐng)手續(xù)：被用人單位招用并參保、死亡、應(yīng)征服兵役、移居境外、享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、被判

4、刑收監(jiān)執(zhí)行或者被強(qiáng)制隔離戒毒的。失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書一、根據(jù)人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知（人社廳發(fā)201971號(hào)）精神，為落實(shí)便民服務(wù)要求，在試點(diǎn)事項(xiàng)基礎(chǔ)上增加部分承諾制事項(xiàng)，本失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)行告知承諾制。二、本人須知曉本事項(xiàng)相關(guān)辦理?xiàng)l件，有義務(wù)如實(shí)提交本人相關(guān)信息，并簽署失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)告知承諾書，原則上不允許代為承諾。不具備民事行為能力或書寫能力的辦事對(duì)象，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可由其法定監(jiān)護(hù)人代為承諾。三、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)辦事對(duì)象作出的承諾為其辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，并通過部門內(nèi)、部門間核查等方式對(duì)承諾內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，對(duì)于無法核實(shí)的內(nèi)容，可以要求辦事對(duì)象提交必要的相關(guān)證明。辦理流程和結(jié)果接受社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)。四、有較嚴(yán)重的不良信用記錄或曾作出虛假承諾的人員，不適用告知承諾制，須按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)辦事指南中的規(guī)定辦理相關(guān)事項(xiàng)。五、不符合相關(guān)辦理?xiàng)l件，或者未按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求辦理相關(guān)事項(xiàng)的人員，不予進(jìn)行告知承諾和業(yè)務(wù)辦理。申請(qǐng)人有故意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾或者以其他不正當(dāng)手段取得相應(yīng)證明材料等嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為的，依法依規(guī)進(jìn)行處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法，將被列入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單,相關(guān)失信信息將在“信用中國”、人社門戶網(wǎng)站等媒