老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛目前老年人逐年增加，到2050年估計(jì)3億美國(guó)人超過(guò)80歲。過(guò)去10年，在美國(guó)年齡超過(guò)75歲的人口比例從5.3%升高到6.1。老年人手術(shù)是其他年齡的4倍，1996年一項(xiàng)法國(guó)麻醉調(diào)查最重要的發(fā)現(xiàn)是，自1980年以來(lái)，麻醉例數(shù)每年以120的速度增長(zhǎng)，主要是75歲以上200和ASA級(jí)的病人270。雖然老年人和ASA評(píng)級(jí)高的病人圍術(shù)期麻醉相關(guān)的意外事件和并發(fā)癥發(fā)生率增加，但我們?nèi)匀灰獙?duì)這些病人進(jìn)展麻醉和術(shù)后疼痛治療。許多學(xué)者認(rèn)為老年人有高的痛閾，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的效果敏感，圍術(shù)期需要很少的鎮(zhèn)痛藥，所以不重視術(shù)后疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全是因?yàn)閷?duì)治療效果估計(jì)缺乏、沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿片類藥的副作用或阿片藥的成癮性和對(duì)

2、醫(yī)療及護(hù)理知識(shí)知之甚少，導(dǎo)致了藥物使用知識(shí)的匱乏。超過(guò)30的藥物用于老年人，其中95在醫(yī)院使用，過(guò)多給藥是個(gè)重要的問(wèn)題，增加了麻醉鎮(zhèn)痛藥和其他藥物互相作用的藥效學(xué)和藥代學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛有其特殊性，應(yīng)引起重視。1藥效學(xué)和藥代學(xué)改變老年人在特定組織的受體數(shù)目和/或神經(jīng)遞質(zhì)與這些受體親和力下降，因此老年人對(duì)苯二氮卓類和阿片類藥較敏感，同時(shí)生理和自我調(diào)節(jié)才能下降，比方自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、體溫調(diào)節(jié)才能減弱和認(rèn)知功能減退，可影響藥物的反響，自主調(diào)節(jié)才能的喪失，使用鎮(zhèn)靜藥和局麻藥后譫妄和躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)用一種以上的鎮(zhèn)靜藥或交感神經(jīng)抑制藥后，產(chǎn)生藥效的協(xié)同作用，導(dǎo)致譫妄、過(guò)度鎮(zhèn)靜、尿潴留或便秘。大多數(shù)

3、口服藥是通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，一些藥需要載體才起作用，隨著年齡增加，它們的生物利用度下降。重要的是，腸壁首過(guò)消除和/或肝代謝減少，導(dǎo)致藥物如嗎啡全身的生物利用度增加。藥物的分布在瘦者是下降，在肥胖者那么是升高。脂溶性藥物如安定或芬太尼，分布容積增加，而水溶性藥物分布容積下降。血漿白蛋白濃度結(jié)合酸性藥物下降，導(dǎo)致蛋白結(jié)合型藥物濃度下降，游離型增加，如萘普生。1酸性糖蛋白結(jié)合堿性的藥物如利多卡因的才能不變或增強(qiáng)，所有堿性游離型藥物的作用是減弱的。藥物通過(guò)兩條途徑代謝，一是氧化反響，二是水解、降解、葡萄糖苷酸結(jié)合。氧化作用隨年齡減弱，全身去除率下降，使經(jīng)氧化反響代謝的苯二氮卓類和非甾體抗炎藥消除半衰期延

4、長(zhǎng)，而年齡沒(méi)有明顯地影響第二條代謝途徑的作用。老年人肝血流減少，肝代謝率高的藥物如一些阿片類藥和利多卡因去除減慢。老年人本身機(jī)能減退和疾病的原因使腎功能下降，阿片類藥及其代謝產(chǎn)物的腎去除率隨之下降。2生理改變?cè)趹?yīng)激情況下，老年人的抗傷害和自我調(diào)節(jié)才能都較差，傷害性刺激和疾病都可使老年病人的安康惡化。2.1外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)老年人膽堿能和多巴胺能系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)合成及其受體數(shù)目減少、活性降低，交感反響明顯下降。側(cè)丘腦的-內(nèi)啡肽分泌和GABA合成減少，-氨基丁酸和5-羥色安的濃度也下降，而且所有視、聽(tīng)、觸、嗅和本體等感覺(jué)功能減退，這些改變導(dǎo)致老年人難以理解PA治療方法，不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛和局麻

5、藥感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯的的程度。認(rèn)知功能損害、疼痛或去痛的藥物、未糾正的貧血、耳聾后缺乏助聽(tīng)、尿潴留和膀胱功能失常都可加重術(shù)后認(rèn)知功能損害。老年人外周神經(jīng)纖維萎縮和退損，神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，表現(xiàn)為傷害性刺激傳導(dǎo)的才能和速度下降，和A纖維功能降低，運(yùn)動(dòng)通路的電傳導(dǎo)也減弱，外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度大約以0.15s1y1下降。雖然交感神經(jīng)抑制通路的神經(jīng)元退化和纖維化，但血漿兒茶酚胺程度是高的，因自主神經(jīng)反響減弱掩蓋了兒茶酚胺的作用，所以沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外鎮(zhèn)痛，明顯阻滯了交感神經(jīng)活性，故老年人低血壓發(fā)生率較年輕人高。許多研究重點(diǎn)關(guān)注老年人痛閾的改變，大多數(shù)研究說(shuō)明痛閾增高，但不同年齡的疼痛依賴于

6、評(píng)估方法的應(yīng)用，所以他們的研究方法值得商榷。文獻(xiàn)報(bào)道老年人熱痛閾、機(jī)械痛閾和電痛閾增高或下降，Gibsn等認(rèn)為，當(dāng)短暫的、較小空間范圍和在外周皮膚或內(nèi)臟的刺激時(shí)，痛閾是增加的。Hele等在評(píng)估影響實(shí)驗(yàn)性痛閾變化的因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間熱、電刺激時(shí)，痛閾增加，相反，當(dāng)刺激強(qiáng)度大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，痛閾并不增加，疼痛非常明顯。2.2心血管功能5065的老年人有心血管疾病，在完全無(wú)病癥的間隔疾病中已發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾玻心血管系統(tǒng)最大的改變是心輸出量下降，大約30歲后每年下降1。液體負(fù)荷的耐受力降低，血管內(nèi)容積或靜脈容量小的變化都會(huì)引起心血管功能的不穩(wěn)定，低血容量或硬膜外鎮(zhèn)痛交感神經(jīng)反響減弱，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

7、心輸出量下降那么肝血流量減少，大多數(shù)藥象阿片類藥有高的肝攝取率，阿片類藥物的去除不受肝酶活性的影響，但對(duì)肝血流量敏感，因此，肝血流量下降時(shí)，藥物去除率下降2540。心輸出量是一個(gè)重要的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。靜注一個(gè)劑量鎮(zhèn)痛藥如嗎啡后，因心輸出量的稀釋和肺的首過(guò)消除，所以在最初幾分鐘動(dòng)脈血藥濃度升高，心輸出量下降020將導(dǎo)致動(dòng)脈血藥濃度出現(xiàn)高的峰值，所以靜注藥物時(shí)首劑應(yīng)減小，速度要慢。2.3呼吸功能老年人呼吸中樞對(duì)缺氧和二氧化碳蓄積的敏感性降低，睡眠時(shí)周期性呼吸或呼吸暫停發(fā)生率增加，術(shù)后易出現(xiàn)窒息和氣道梗阻。在PAU出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，需阿片類藥物治療的病人應(yīng)吸氧。經(jīng)胃腸外給予阿片類藥物的老年人，

8、呼吸抑制的發(fā)生率高，因此在PAU減慢阿片類藥物的靜注速度。胸部或上腹部手術(shù)后疼痛是消弱呼吸功能最主要的因素，將導(dǎo)致咳嗽反射和嘆息深呼吸才能減弱、肺不張、低氧血癥、感染和呼吸衰竭。2.4肝和消化功能30歲以后心輸出量每年下降1將引起肝血流下降0.51，肝的質(zhì)量減少1，肝去除率也隨之下降。肝質(zhì)量和血流下降，使需要在肝臟代謝的藥物去除減慢。老年人的胃腸道功能通常保持正常的生理功能，但胃的前列腺素合成物、重碳酸鹽和非胃體壁液分泌減少，NSAID易造成胃粘膜傷害，加上幽門(mén)螺旋桿菌的侵襲，老年人易患胃十二指腸潰瘍。2.5腎功能隨著年齡增加腎功能逐漸減弱，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降GFR20歲后每年下降12，腎

9、血流每10年下降10與心血管系統(tǒng)動(dòng)脈硬化改變有關(guān)。腎小管排泄、腎小管重吸收、腎的代謝和藥物在腎的去除都受年齡的影響。雖然GFR下降但血清肌酐保持在正常范圍，因?yàn)槿砉趋兰〉谋壤@著減少，肌酐的利用下降。肌酐的程度依賴肌肉的分解，所以血清肌酐濃度不是檢測(cè)腎功能的敏感指標(biāo)。GRF下降5075引起肌酐濃度中度增高，肌酐去除率是評(píng)估GRF最可靠的指標(biāo)2.6術(shù)后疼痛評(píng)估對(duì)疼痛和疼痛緩解程度的評(píng)估反映了疼痛、認(rèn)知損害和治療困難的不同，焦慮、抑郁、認(rèn)知、視覺(jué)、聽(tīng)力的損害，社會(huì)或家庭的隔離都與年齡有關(guān)，導(dǎo)致對(duì)疼痛的報(bào)告迥異。一些研究說(shuō)明，老年人和年輕的病人相比，報(bào)告低的疼痛強(qiáng)度，可能老年人視疼痛為正?，F(xiàn)象，。

10、認(rèn)知損害的病人在治療急性疼痛時(shí)存在高的風(fēng)險(xiǎn)，有髖關(guān)節(jié)骨折的認(rèn)知障礙病人，阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量是沒(méi)有認(rèn)知障礙病人的三分之一。多數(shù)癡呆的病人存在嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。不解除疼痛不僅加重譫妄而且誘發(fā)呼吸、腎和心臟功能失?；蛩ソ?。視覺(jué)模擬評(píng)VAS被認(rèn)為是評(píng)估急慢性疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年人使用VAS存在很多困難。Jensen等發(fā)現(xiàn)，VAS評(píng)估慢性疼痛程度時(shí)有與年齡相關(guān)的誤差。Berthier等報(bào)道，多數(shù)65歲以上的病人較65歲以下的病人不能用VAS描繪疼痛反響36vs14，P0.001。這些研究中，VAS是評(píng)估慢性疼痛或圍術(shù)期疼痛不包括嚴(yán)重疼痛需要嗎啡治療的術(shù)后即刻疼痛。VAS和數(shù)字分級(jí)評(píng)分法NRS、口述描

11、繪評(píng)分法VRS對(duì)疼痛程度的評(píng)估效果相差不大，都可用于疼痛評(píng)估。Gagliese等發(fā)現(xiàn)，不同年齡的疼痛評(píng)分依賴于評(píng)估方法的使用，行根治性前列腺切除術(shù)的病人用三種方法評(píng)估術(shù)后疼痛：馬克蓋爾疼痛問(wèn)卷PQ，6個(gè)詞描繪目前的疼痛0無(wú)痛，5非常疼痛和VAS，前兩種方法說(shuō)明隨年齡增大疼痛減輕或鎮(zhèn)痛效果改善，而VAS對(duì)年齡的差異不非常敏感，VRS是描繪老年人疼痛程度較好的方法。3術(shù)后意識(shí)模糊、癡呆和疼痛的評(píng)估老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙是心臟和大的非心臟手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，譫妄發(fā)生率是545，相關(guān)的因素有老年、認(rèn)知損害、已存在的腦血管或其他的腦部疾并抑郁、低文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、服用精神病類藥、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥和髖關(guān)節(jié)手術(shù)

12、。同樣，癡呆影響了203080歲以上的病人對(duì)疼痛的評(píng)估和治療。對(duì)于有語(yǔ)言障礙的病人，限制性交流記憶損害影響疼痛的報(bào)告，病人通過(guò)非語(yǔ)言的方式包括面部表情、不安定情緒、躁動(dòng)、敵視、進(jìn)攻行為、肢體動(dòng)作、姿勢(shì)、手勢(shì)和發(fā)聲來(lái)描繪他們的疼痛和不愉快體驗(yàn)。大多數(shù)學(xué)者報(bào)告，輕中度認(rèn)知損害的老年人能使用NRS、VRS和面部表情疼痛評(píng)分法。Herr等報(bào)道面部表情疼痛評(píng)分法是評(píng)估老年人疼痛強(qiáng)度較好的方法，它有強(qiáng)的序數(shù)性和可重復(fù)性。嚴(yán)重的認(rèn)知損害象精神錯(cuò)亂的病人，可用行為評(píng)分法評(píng)估，許多行為評(píng)分法用于特質(zhì)的疼痛行為如摩擦背部，不適宜于普遍的術(shù)后疼痛評(píng)估。術(shù)后除了用面部表情疼痛評(píng)分法評(píng)估老年病人的疼痛強(qiáng)度外，還要評(píng)估睡

13、眠障礙、身體不適、精神運(yùn)動(dòng)和社會(huì)心理的影響。4老年人鎮(zhèn)痛不全的后果老年人術(shù)后疼痛的治療不盡如人意，大約5075的老年病人術(shù)后沒(méi)有得到充分的鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛或某些治療疼痛的藥物可引起或加重術(shù)后精神錯(cuò)亂；術(shù)后疼痛還會(huì)引起活動(dòng)障礙，由此引發(fā)高凝、腸梗阻和呼吸抑制等并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛不全會(huì)引起不必要的悲傷、抑郁、情緒變化和睡眠障礙，心血管方面表現(xiàn)為心率增快、血壓增高和心肌氧需增加，導(dǎo)致心肌堵塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。認(rèn)知損害和年齡嚴(yán)重影響了創(chuàng)傷或術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥藥量。所有這些不利因素將延緩病人的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療工作和費(fèi)用。5老年人的鎮(zhèn)痛藥5.2曲馬多這是個(gè)具有阿片樣鎮(zhèn)痛作用的中樞性合成藥，它通過(guò)結(jié)合阿片受體和抑制

14、去甲腎上腺素、5羥色胺的再攝取發(fā)揮作用。和傳統(tǒng)的阿片類藥相比，它減少老年人鎮(zhèn)痛劑量的呼吸抑制。大于75歲的安康志愿者，曲馬多的半衰期較年輕人長(zhǎng)，有隨年齡增長(zhǎng)生物利用度也增加的趨勢(shì)，故大于75歲的病人應(yīng)減少給藥劑量和延長(zhǎng)給藥間隔。曲馬多靜脈結(jié)合使用嗎啡、痛力克或口服結(jié)合使用醋氨酚可進(jìn)步鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，沒(méi)有額外的毒性。曲馬多的鎮(zhèn)痛效果和嗎啡一樣，能較好適應(yīng)精神運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。5.3撲熱息痛撲熱息痛是中樞性的前列腺素抑制藥，不象非選擇性的NSAIDs，它不影響外周環(huán)氧化酶的作用。它的作用是嗎啡的1846，但術(shù)后24小時(shí)嗎啡相關(guān)的不良反響并沒(méi)有減少，對(duì)老年人還沒(méi)有特別的研究，但治療上幾乎沒(méi)有禁忌癥。撲熱息痛過(guò)

15、量最嚴(yán)重的不良反響是劑量依賴的肝壞死，所以既往有肝病史或嗜酒史者，應(yīng)特別慎重。沒(méi)有可靠的證據(jù)說(shuō)明撲熱息痛的去除與年齡相關(guān)，所以老年病人沒(méi)有必要減少使用劑量。5.4非選擇性的NSAIDs非選擇性的NSAIDs通過(guò)減少外周和/或中樞前列腺素的合成，抑制環(huán)氧化物同工酶的作用，減輕疼痛和炎癥反響。非選擇性的NSAIDs特別是痛力克、雙氯芬酸和酮基布洛芬,較嗎啡用量少但能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)后恢復(fù)，嗎啡相關(guān)的不良反響如尿潴留、惡心嘔吐也少。非選擇性的NSAIDs普遍用于治療術(shù)后疼痛，單獨(dú)或結(jié)合其他藥物使用，但大手術(shù)后不能單獨(dú)使用，可復(fù)合阿片類藥或其他非阿片類藥以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥的用量，以

16、到達(dá)最低的有效劑量。老年病人使用非選擇性的NSAIDs，胃和腎的不良反響增加，70歲以上的病人和非選擇性的NSAID結(jié)合阿司匹林，NSAIDs相關(guān)的胃損害大大增加。65歲病人胃腸出血的發(fā)生率是年輕人的2倍，胃蛋白酶潰瘍性疾病如出血或穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加25倍，尤其在老年女性發(fā)生率更高。非選擇性的NSAIDs和其他一些藥物如殺鼠靈、低分子量肝磷脂可發(fā)生藥效學(xué)和藥代學(xué)的互相作用。不良反響的發(fā)生依賴藥物半衰期的，腎功能下降和老年病人半衰期延長(zhǎng)，易在體內(nèi)蓄積,因此術(shù)后疼痛治療推薦短半衰期的藥物如痛力克、雙氯芬酸和酮基布洛芬。非選擇性的NSAIDs使用后的腎功能衰竭在老年人特別引起關(guān)注，易加重老年人腎功能

17、損害、心衰或藥物氨基糖甙類腎毒性，因此老年人應(yīng)減少藥物劑量2550，延長(zhǎng)給藥間隔。肌酐去除小于50l/in者，術(shù)后禁用非選擇性的NSAIDs。專家建議，腎功能損害的病人防止使用非選擇性的NSAIDs，心臟、肝膽、腎臟、和大血管手術(shù)后的老年病人也慎用非選擇性的NSAIDs。5.5選擇性NSAIDs環(huán)氧化物酶2X-2特異性抑制劑是最新的NSAIDs如西樂(lè)葆，和傳統(tǒng)的NSAIDs相比，具有一樣的鎮(zhèn)痛作用，但出現(xiàn)的不良反響少，沒(méi)有影響血小板的功能也很少引起胃激惹。但X-2抑制劑和非選擇性的NSAIDs同樣影響腎功能，因此，腎功能損害、脫水、大出血手術(shù)后虛弱和服用氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、血管緊張素轉(zhuǎn)氨霉抑

18、制劑的病人應(yīng)慎用。X-2抑制劑用于術(shù)后疼痛治療還存在一些疑問(wèn)，它是否增加圍術(shù)期心血管的毒性、腦血管意外或心肌堵塞的發(fā)生，是否增加胃腸毒性，是否會(huì)影響骨的合成，需要進(jìn)一步研究去答復(fù)這些問(wèn)題。老年病人應(yīng)慎用X-2抑制劑。5.6奈福泮一種新型的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，兼有輕度的解熱和肌松作用，化學(xué)構(gòu)造屬于環(huán)化鄰甲基苯海拉明，所以不具有非甾體抗炎藥的特性，亦非阿片受體沖動(dòng)劑，對(duì)中、重度疼痛有效。鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱，較少出現(xiàn)嗎啡相關(guān)的不良反響，1530的病人有些細(xì)微的不良反響如惡心、嘔吐、出汗和鎮(zhèn)靜，沒(méi)有影響血小板活性，沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制反響。因它的交感神經(jīng)阻滯作用，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)藏低、腎衰、前列腺炎和青關(guān)眼的病人

19、禁用。5.7局部麻醉藥局部麻醉藥的血漿濃度依賴于注射部位的吸收、分布容積和血漿去除率，老年人利多卡因的蛋白結(jié)合率和去除率下降。年齡對(duì)硬膜外麻醉后血漿局麻藥濃度的影響一直存在爭(zhēng)議，一些研究說(shuō)明，利多卡因和布比卡因血漿濃度峰值、感覺(jué)阻滯的范圍、和血漿濃度時(shí)間曲線下的面積和年齡無(wú)關(guān)。而一些學(xué)者報(bào)告，隨著年齡增加，硬膜外麻醉后布比卡因的去除明顯下降，消除半衰期中度延長(zhǎng)，說(shuō)明持續(xù)硬膜外輸注可引起老年人藥物更廣泛的蓄積。雖然不是所有的文獻(xiàn)報(bào)告局麻藥的劑量與年齡呈線性相關(guān)，但局麻藥產(chǎn)生的感覺(jué)阻滯程度常被認(rèn)為與年齡有親密關(guān)聯(lián)。老年人的硬膜外腔發(fā)生解剖改變，椎間孔閉鎖，局麻藥在硬膜外腔的縱向擴(kuò)散廣，局麻藥吸收外

20、表積增大，因此利多卡因血漿峰值增高。老年病人神經(jīng)叢阻滯后，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，阻滯時(shí)間與年齡明顯相關(guān)，這些結(jié)果反響了老年人對(duì)局麻藥的外周神經(jīng)阻滯作用敏感性增加，位于脊髓背側(cè)和腹側(cè)神經(jīng)根處的有髓鞘纖維數(shù)量減少，髓磷脂鞘的破壞引起局麻藥的浸透性增強(qiáng)。6PAU的疼痛治療術(shù)后靜脈使用嗎啡可獲得快速和完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，無(wú)峰頂效應(yīng)。年齡相關(guān)的藥效學(xué)和藥代學(xué)改變?cè)诙唐趦?nèi)相差不大的假設(shè)下進(jìn)展評(píng)估年輕和老年人靜注嗎啡的效果的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，病人在PAU清醒后報(bào)告VAS評(píng)分，超過(guò)3分者，每5in靜注嗎啡23g直至VAS小于3分，病人入睡，認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果滿意，假設(shè)出現(xiàn)呼吸頻率小于12次/分、SP2小于95

21、或嚴(yán)重的不良反響，停頓靜注嗎啡，給藥劑量按體重計(jì)算，兩組嗎啡的劑量無(wú)明顯差異老年組0.14g/kgvs0.15g/kg年輕組。嗎啡使用期間和使用末，兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異。鎮(zhèn)痛的效果、嗎啡相關(guān)的不良反響和鎮(zhèn)靜程度無(wú)明顯差異。另外比較髖關(guān)節(jié)術(shù)后，PAU和術(shù)后24小時(shí)嗎啡的消耗量的研究，也得出了相似的結(jié)果。而在病房，經(jīng)皮下給予的嗎啡，術(shù)后24小時(shí)消耗量老年人明顯減少。這些研究與以往影響老年人術(shù)后阿片類藥需要量的評(píng)估因素不同，以往是在使用PA較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的評(píng)估，而目前是在術(shù)后即刻進(jìn)展評(píng)估，所以結(jié)果有所不同。總之，老年人靜注嗎啡的平安性與年輕人一樣，但這是在PAU的短期內(nèi)的結(jié)果，不是長(zhǎng)期的結(jié)果。這些研

22、究沒(méi)有提供虛弱的老年人或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的病人使用嗎啡平安性的評(píng)價(jià)。7病房的疼痛治療：PA對(duì)老年病人特別是勉強(qiáng)承受鎮(zhèn)痛治療的人來(lái)說(shuō)，疼痛評(píng)估有時(shí)很困難，在這種情況下，PA提供了一種持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛劑量嗎啡的好方法，隨年齡增加嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果增強(qiáng)。使用PA，自控的阿片藥較年輕人少，疼痛緩解較好，對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度高。嗎啡是PA常用的藥物，因它是有效且廉價(jià)的藥物。腎功能衰竭患者，可選用代謝產(chǎn)物無(wú)活性的阿片藥芬太尼。Gagliese等研究影響PA使用的促進(jìn)和阻礙因素發(fā)現(xiàn)，老年人較年輕人期望更完善的鎮(zhèn)痛，對(duì)治療藥物理解甚少，自控的阿片藥量小，安靜和活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分、對(duì)疼痛緩解的關(guān)注、不良反響和滿意度無(wú)年齡差異

23、。這個(gè)研究存在一些缺乏，排除了急慢性意識(shí)障礙和不愿意或不能有效使用PA的病人，不適用于每個(gè)老年人，這個(gè)結(jié)果只適用于行擇期手術(shù)且有足夠的認(rèn)知才能使用PA的老年人。PA可減少意識(shí)和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。Egbert等比照擇期行大手術(shù)，術(shù)后PA和肌注鎮(zhèn)痛藥的效果，PA組的意識(shí)障礙、肺部并發(fā)癥明顯少于肌注組2vs18%，0vs10，鎮(zhèn)痛效果滿意，沒(méi)有明顯鎮(zhèn)靜，利于術(shù)后恢復(fù)，沒(méi)有出現(xiàn)藥物過(guò)量，血清嗎啡程度沒(méi)有明顯的改變，術(shù)后焦慮和精神運(yùn)動(dòng)改變沒(méi)有增加。建議嗎啡在PAU使用負(fù)荷量后，PA的劑量是1g，鎖定時(shí)間間隔57in，設(shè)置小時(shí)或4小時(shí)限量，背景劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。總之，老年人沒(méi)有使用PA的禁忌癥，PA提供良好的鎮(zhèn)痛和滿意度，減少術(shù)后意識(shí)障礙的發(fā)生，但不建議用于術(shù)前或術(shù)后有認(rèn)知功能障礙和不愿意或不能進(jìn)展自己給藥的老年人。8局部鎮(zhèn)痛因老年人血管硬化，蛛網(wǎng)膜下腔的血管血流量下降，血管吸收局麻藥代謝減少，所以老年人神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、婦科手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡，提供了有效的鎮(zhèn)痛，但嗎啡劑量相關(guān)的不良反響如惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留和延遲性呼吸抑制發(fā)生增加。urphy等建議，100g的嗎啡既可以到達(dá)有效鎮(zhèn)痛又不增加不良反響的發(fā)生。硬膜外麻醉后，在老年人藥液常向頭部廣泛擴(kuò)散，小容量的藥液就可