急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療

1、 急性冠脈綜合癥的規(guī)范治療 四川大學(xué)華西醫(yī)院 王勉 ACS-急性冠脈綜合癥的病理動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛NSTEMISTEMI卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡)斑塊破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成斑塊有穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ )正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔血管內(nèi)腔纖維帽脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊在斑塊破裂處纖維蛋白原通過血小板的 GP IIb-IIIa受體相互交聯(lián)血小板纖維蛋白原斑塊破裂GP IIb-

2、IIIa富含血小板血栓在冠脈內(nèi)形成部分堵塞未堵塞管腔血栓動(dòng)脈壁NSTEACS病理生理在斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)使聚集的血小板穩(wěn)定血小板紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)GP IIb-IIIa血栓完全堵塞冠脈STEMI病理生理 非 ST 段抬高NSTE-ACS血栓栓塞形成是ACS的主要原因 UANSTEMISTEMI心肌梗塞ST 段抬高STE-ACSTroponin elevated or notCK- MB or TroponinACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted fro

3、m Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS臨床表現(xiàn)胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的癥狀 分類 表現(xiàn)靜息心絞痛* 休息時(shí)發(fā)作的持久的心絞痛，通常大于20分鐘新發(fā)的心絞痛 新發(fā)的CCS class III心絞痛 惡化的心絞痛 以前有心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作的閾值降低、嚴(yán)重程度、持續(xù) 時(shí)間加重 (i.e., incre

4、ased by 1 or more CCS class to at least CCS class III severity)STEMI癥狀和體征癥狀： 典型癥狀：胸痛，伴大汗、瀕死感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可向左肩放射 不典型癥狀：暈厥；腹痛；心悸；急性左心衰；眩暈；嘔吐；腹瀉或急促的排便感。體征：無特異性。 心率和血壓：多心率增快。 體溫：24-48小時(shí)發(fā)熱38C，4-5天正常。 頸靜脈博動(dòng)：反映右房及右室舒張期壓力。 胸部檢查：心功KILLIP分級(jí)。 心臟體征：合并機(jī)械并發(fā)癥時(shí)可聞及雜音。2-3天可聞及心包摩擦音。ACS心衰Killip分級(jí)分級(jí)體征死亡率I級(jí)肺部無濕鳴，無第三心音。PCWP可升高0

5、-5%II級(jí)50%肺野，重度心衰35-40%IV級(jí)心源性休克。收縮壓90mmHg,尿量0.03s 振幅1/4R波心電圖定位V1-V3 前間壁 II、III、aVF 下壁V3-V5 前壁 V8、V9正后壁V5、V6、aVL 前側(cè)壁 I、aVL 高側(cè)壁I、aVL、V5-V8后側(cè)壁 II、III、aVF 、V7-V9后下壁V3R-V5R 右室診斷標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高1mm 1個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高2mm 第三次全球心肌梗塞定義1型 自發(fā)性心肌梗塞2型 供血不平衡性心肌梗塞3型 猝死型心肌梗塞4a型 PCI相關(guān)性心肌梗塞（cTn較正常上限增高5倍）4b型 支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗塞（cTn升

6、高正 常上限）5型 CABG相關(guān)性心肌梗塞(cTn較正常上限增高10倍）NSTEACS處理策略 首診評(píng)估 明確診斷 危險(xiǎn)評(píng)分 指導(dǎo)策略 緩解癥狀 規(guī)范治療 冠脈造影 血運(yùn)重建 首診評(píng)估 癥狀和體征胸痛性質(zhì)靜息性心絞痛新發(fā)心絞痛惡化性勞力性心絞痛梗塞后心絞痛并發(fā)癥相關(guān)的體征胸痛的鑒別診斷 危險(xiǎn)因素年齡 性別 吸煙糖尿病 高血壓 高血脂腎功衰PCI or CABG 史相關(guān)檢查心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）血常規(guī)凝血功能心損標(biāo)志物(動(dòng)態(tài)觀察）心臟超聲多排CT、D-二聚體Multi-marker combination: cTNI, CRP, BNPTIMI Risk Score for UA/NSTEMI: 7

7、 Independent Predictors Antman EM, et al. JAMA. 2000;284(7):835-842. TIMI scoreLow: 0-2Moderate: 3-4High: 5-7 Pros:Rapid assessmentEasy calculationCons:Not include key risk factors such as Killip class, heart rate, and systolic BPCannot be used for patients without angiographyPoor predictive valueTI

8、MI Risk Score for UA/NSTEMI: 7 Independent Predictors GRACE評(píng)分Mortality in hospital and at 6months according to the GRACE risk scorePros:Good predictive value both for in-hospital and long-term Cons:Complex model, require computer calculationHard to remember GRACE Risk Score for UA/NSTEMI: GRACE has

9、better predictive value than TIMI score for NSTEACS NSTEACS臨床路徑血運(yùn)重建緊急侵入性策略（2小時(shí)內(nèi)）：難治性心絞痛；強(qiáng)化治療后仍有心絞痛發(fā)作伴ST下移2mm；心源性休克；惡性心律失常。早期侵入性策略（72小時(shí)內(nèi)）：TNT升高；動(dòng)態(tài)ST變化；糖尿?。荒I功能減退；LVEF40%；梗死后心絞痛；曾行CABG；PCI后6月內(nèi)；危險(xiǎn)評(píng)分中到高危。保守治療策略：無再發(fā)胸痛；無心衰體征；心電圖正常；TNT正常。 藥物治療 硝酸酯類 B受體阻滯劑 嗎啡 CCB 心肌代謝類藥物改善癥狀 他汀 抗血小板 抗凝 B受體阻滯劑 ACEI或ARB 改善預(yù)后ST

10、EMI 治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.治療延遲時(shí)間（小時(shí)）03691215182124020406080Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771775.絕對(duì)獲益/每治療1,000 例患者STEMI獲益與再灌注治療時(shí)間再灌注治療35 STEMI臨床

11、路徑2009 STEMI Focused Update. Appendix 5STEMI 患者就診于可行 PCI醫(yī)院就診于 non-PCI醫(yī)院直接PCI(Class I, LOE:A)轉(zhuǎn)送去行直接PCI(Class I, LOE:A)溶栓治療 (Class 1, LOE:A)抗血栓治療(anticoagulant plus antiplatelet) 診斷性造影藥物治療PCICABG非高?；颊逿ransfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persi

12、st and failure to reperfuse is suspected高?；颊逿ransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)PCI醫(yī)院根據(jù)病情盡早決定診斷性造影 直接PCI 溶栓治療指征2012年歐洲ST段抬高型心肌梗死指南

13、再灌注治療溶栓治療溶栓獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；2分鐘是無中度8360替奈普酶3050mg根據(jù)體重*是無極小7563注：* 體重60 kg，劑量為30 mg；每增加10 kg，劑量增加5 mg；直至體重 90kg，最大劑量為50 mg；# 不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計(jì)量100mg.3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑

14、量100mg。 再灌注治療策略的選擇 第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；STEMI的危險(xiǎn)性；溶栓的風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓治療或介入治療 假如在3小時(shí)之內(nèi)且介入治療能及時(shí)進(jìn)行，則兩種再灌注治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)先選擇 溶栓治療A 早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)行介入治療：見下面）B 不能選擇介入治療 1 導(dǎo)管室被占用或不能用； 2 進(jìn)入血管困難； 3 缺乏熟練進(jìn)行PCI的導(dǎo)管室條件C 不能及時(shí)行介入治療 1 轉(zhuǎn)運(yùn)延遲； 2（就診介入治療）比（就診開始 溶栓治療）時(shí)間要延遲1小時(shí)以上； 3 就診導(dǎo)管室介入治療時(shí)間超過90分鐘以下情況優(yōu)先選擇 介入

15、治療A 有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件 1 就診導(dǎo)管室介入治療時(shí)間小于90分鐘； 2（就診導(dǎo)管室介入治療）比（就診溶栓治 療）時(shí)間小于1小時(shí)B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3級(jí)以上C 有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D 后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3小時(shí)E 診斷STEMI有疑問 溶栓 vs 直接 PCI溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)AMI急診PCI的優(yōu)勢(shì)完全、持續(xù)開放IRA：再通

16、率超過95%，TIMI 3級(jí)血流恢復(fù)率超過90%顱內(nèi)出血或腦卒中的發(fā)生率明顯低于溶栓對(duì)ECG不能診斷的AMI病人可快速、準(zhǔn)確地確定IRA，確定梗死或非梗死冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度和發(fā)現(xiàn)高危病變組，如左主干或三支血管病變伴有左室功能減低者適應(yīng)證范圍較溶栓拓寬，如高齡患者、有心原性休克的AMI者，PCI提供較滿意的療效溶栓后PCI的適應(yīng)證 抗凝抗血小板治療纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配體 thrombospondin組織生

17、長(zhǎng)因子血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊血栓形成過程中血小板的激活及藥物干預(yù)氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步樂克 阿斯匹林 UFH/LMWH、華法令、水蛭素GP IIb/IIIa受體拮抗劑溶栓劑ISIS-2-阿司匹林可顯著降低急性心肌梗死的死亡比例1002003004005006000714212835安慰劑組:568/4300 (13.2%)阿司匹林組:461/4295 (10.7%)鏈激酶組:448/4300 (10.4%)阿司匹林+鏈激酶:343/4292 (8.0%)累計(jì)血管性死亡例數(shù)隨機(jī)分組后的時(shí)間（天）Baigent C, Clinical research ed ,1998

18、, 316(7141):1337-43 P2Y12受體拮抗劑死亡率(%)天數(shù)（最多至 28 天)安慰劑+阿司匹林: 1845 例死亡 (8.1%)氯吡格雷+阿司匹林:1726 例死亡 (7.5%)7% (SE3) 相對(duì)危險(xiǎn)降低 (2P=0.03)Lancet 2005;366:16071621 COMMIT/CCS2: 雙重抗血小板治療（波立維75mg聯(lián)合ASA）明顯降低STEMI患者住院期間的死亡率十幾年來唯一被證明能夠降低院內(nèi)死亡率的藥物普拉格雷和替格雷諾在STEMI2013年ACC/AHA ACS指南：阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林雙

19、抗治療，應(yīng)盡可能維持12個(gè)月，除非存在高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥（IA）除非存在臨床適應(yīng)癥，不鼓勵(lì)A(yù)CS后12個(gè)月內(nèi)長(zhǎng)期或永久性停用P2Y12抑制劑（IC）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三種P2Y12抑制劑均進(jìn)入指南推薦ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236氯吡格雷治療建議NSTE-

20、ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年9%GPIIb/IIIa受體拮抗劑在ACS中的應(yīng)用：30天死亡/ 心梗發(fā)生率2011ACC/AHA UA/NSTEMI治療指南 I類 確診的UA/NSTEMI患者就診時(shí)，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二種抗血小板藥物（如氯吡格雷），可靜脈給予糖蛋白IIb/I

21、IIa抑制劑 IIa 類 UA/NSTEMI保守治療的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療仍有缺血事件復(fù)發(fā)，可以在冠脈造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。 UA/NSTEMI保守治療的患者，如果使用比伐盧定抗凝治療并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小時(shí)內(nèi)行冠造或PCI，可不考慮上游靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。ESC-AMI指南：抗血小板藥物推薦口服阿司匹林B推薦使用ADP受體阻滯劑，可以選擇A普拉格雷，適用于沒有卒中病史，沒有發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作，年齡小于75歲B替格雷諾B當(dāng)沒有普拉格雷和替格雷諾時(shí)，或者對(duì)普拉格雷和替格雷諾有嚴(yán)重禁忌癥的情況下，可以選用氯吡格雷C如果造影

22、發(fā)現(xiàn)血栓，慢血流，無復(fù)流，或者其它血栓事件，推薦使用糖蛋白b/a受體拮抗劑作為補(bǔ)救性措施aC不推薦常規(guī)使用糖蛋白b/a受體拮抗劑作為沒有禁忌癥的直接PCI手術(shù)治療中的肝素抗栓的輔助藥物bB不推薦對(duì)于高危的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI手術(shù)病人在PCI手術(shù)開始前使用糖蛋白b/a受體拮抗劑bB可供選擇的糖蛋白b/a受體拮抗劑包含：阿昔單抗A依替巴肽（2次彈丸式注射）B替羅非班（1次彈丸式注射）BAdjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI*The recommended maintenance dose of asp

23、irin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.)*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It migh

24、t be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C).Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.)Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reper

25、fusion With Fibrinolytic Therapy抗 凝 藥 物的類型普通肝素（UFH）低分子肝素：那屈肝素（速碧林），達(dá)肝素, 依諾肝素 直接凝血酶抑制劑：水蛭素，比伐盧定，阿加曲班 維生素K拮抗劑：華法林 新型抗凝藥物：Xa抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班，阿哌沙班）凝血酶抑制劑（達(dá)比加群脂）Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.)The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist

26、treatment is 200 to 250 s.The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).抗凝治療直接PCI必須使用靜脈抗凝劑C推薦使用比伐盧定（使用糖蛋白b/a受體拮抗劑作為補(bǔ)救性用藥）優(yōu)于使用普通肝素合并一種糖蛋白b/a受體拮抗劑B不推薦使用依諾肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)使用糖蛋白b/a受體拮抗劑）代替普通肝素bB使用普通肝素（常規(guī)使用或不常規(guī)

27、使用糖蛋白b/a受體拮抗劑）必須在沒有使用比伐盧定或依諾肝素前提下使用C不推薦在直接PCI手術(shù)中使用磺噠肝葵鈉B不推薦給計(jì)劃實(shí)施直接PCI手術(shù)病人進(jìn)行溶栓治療A隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件，而出血并發(fā)癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì) 發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)BARC對(duì)出血的定義：0型：無出血。1型：非活動(dòng)性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因?yàn)槌鲅治醋稍冡t(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。 2型：任何未達(dá)到3-5級(jí)的明顯活動(dòng)性出血（如出血量多于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血 量，包括通過影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一條：需要醫(yī)生給予 藥物治療，導(dǎo)致住院或提高治療級(jí)別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進(jìn)行評(píng)估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。 3b：明顯出