急性心肌梗死的急救處理

1、急性心肌梗死的急救處理第1頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三CONTENTS 常規(guī)治療 溶栓治療 PCI 并法癥的治療 早期危險評估和二級預(yù)防 特殊類型心肌梗死 年輕人心肌梗死 康復(fù)治療 第2頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Pre-hospital TasksEducation 硝甘 3片 5分鐘 “120” “999” EMS paramedics Pre-hospital Trombolysis door to-needle 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu 第4頁，共

2、121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Tasks in ER Electrocardiography intepretetion within 5min心電圖診斷心肌梗死的新關(guān)注.ppt 第5頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Tasks in ER Cardiac Markers myoglobin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h 第6頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Tasks in ER Echocardiography “Segmental”

3、rather than “Global” 第7頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Tasks in ER Nuclear Cardiology 第8頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- Tasks in ER ER procedures “ Transferring should be taken into account” 第9頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- 住院后的治療 General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry b

4、lood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous nitro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring第10頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三常規(guī)治療- 住院后的治療 General Procedures (2) 1

5、 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK 第11頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三再灌注治療 STEMI 治療原則 “盡早

6、、充分、持久”開通IRA 措施： 溶栓、介入、搭橋 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU 第12頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 藥物的作用機制1933年 Tillett和Garner -溶血性鏈球菌溶解纖維蛋白1948年 Tillet和Sherry 首次嘗試溶解胸腔積液中的纖維蛋白纖溶酶原激活劑 直接或間接溶解纖維蛋白第13頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 適應(yīng)證（1）胸痛持續(xù)30分鐘以上不緩解ECG :至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm；新發(fā)LBBB；后壁梗死Time from ons

7、et of symptoms a 12h 獲益不大但對持續(xù)胸痛或間斷胸痛者有益 年齡 生物年齡 生理年齡 第14頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 適應(yīng)證（2）高齡患者的溶栓治療 75歲 整體風(fēng)險 溶栓個體化 第15頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 禁忌癥絕對禁忌癥 （1）出血性卒中 （2）1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 （3）顱內(nèi)腫瘤（confirmed） （4）活動性內(nèi)臟出血 （5）主動脈夾層（suspected）第16頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 禁忌癥相對禁忌癥 （1）高血

8、壓 180/110 mmHg （2）腦內(nèi)疾病 （3）正在應(yīng)用治療劑量的抗凝藥 （4）出血傾向 （5）近期創(chuàng)傷 2-4周內(nèi) 頭外傷、CPR、外科大手術(shù)3W （6）不能壓迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）臟器出血 （8）曾使用過SK（尤其在5天-2年內(nèi)）或曾過敏 間隔4年 （9）妊娠 （10）活動性消化性潰瘍 （11）慢性嚴(yán)重高血壓病史第17頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 常用溶栓藥物的劑量和用法(1)尿激酶 （1）國內(nèi)“八五”攻關(guān)課題 2項大規(guī)模臨床試驗 共納入1138+1406 AMI （2）目前建議劑量 150萬U (2.2萬U/Kg) IV dri

9、p 30min （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 鏈激酶或重組鏈激酶 （1）國際國內(nèi)大規(guī)模臨床試驗 （2）150萬U，IV,1h （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 第18頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 常用溶栓藥物的劑量和用法(2)rt- PA 國外方案 加速給藥方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV dri

10、p (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 國內(nèi)方案 TUCC 50mg方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s第19頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 療效評價方法和標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影 Re-patency 和 Re-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0

11、、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3臨床評價 （1）2h內(nèi)胸痛緩解70%以上 （2）2h內(nèi)ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距發(fā)病14h以內(nèi) “wash out” （4）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 第20頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 溶栓效果和對預(yù)后的影響再通率 三代溶栓劑僅70-80% 40-50% TIMI 2級住院死亡率 硬終點 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 6-8% Lowered by 273%對心功能的影響 hea

12、rt function ， myocardial function LVEF的改善 溶栓治療死亡率降低第21頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 溶栓藥物的副作用和溶栓療法的局限性（1）溶栓藥物的副作用 （1）出血 major bleeding 1% 腦出血（0.5%）或需輸血治療的大出血 minor bleeding 5% 皮膚粘膜出血、鏡下血尿 （2）過敏 SK 激素不能預(yù)防或減少過敏 不做皮試 （3）低血壓 SK SBP 80mmHg 值得注意 明顯低血壓發(fā)生率5-10% 機制：可能是激活激肽和補體系統(tǒng) 處理：補液；補液+多巴胺第22頁，共121頁，20

13、22年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- 溶栓藥物的副作用和溶栓療法的局限性（2）溶栓療法的局限性 （1）開通率較低 70-80% 40-50% TIMI 2級 （2）再通時間較長 平均約45min （3）殘余狹窄 （4）再通判斷指標(biāo) point of care （5）再缺血事件發(fā)生率高 15-30% 且難以預(yù)測 （6）左室功能改善程度有限 （7）適應(yīng)癥不夠?qū)挼?3頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三溶栓治療- Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lyticsLytics + intensiv

14、e antiplateletAspiration devicesNovel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors第24頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三Percutaneous Coronary Intervention- Brief Review1950s 前 住院死亡率 20-30%

15、70s 80s中期 住院死亡率 90%支架內(nèi)血栓 0-9.6%Drug eluting stent lowered restenosis rate 第36頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三Percutaneous Coronary Intervention- Facilitated PCI溶栓 + GP2B/3A inhibitor + PCI Triple therapy初步研究 安全、有效的新方法和新策略尚需大規(guī)模臨床實驗證實第37頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三血管穿刺并發(fā)癥死亡與MI冠狀動脈痙攣夾層與急性閉塞冠狀動脈穿孔慢血流與無復(fù)

16、流支架血栓PCI后急診CABGPercutaneous Coronary Intervention- Complications第38頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈痙攣球囊擴張 15旋磨術(shù)436 激光成形術(shù) 1.2%16%發(fā)生率與操作相關(guān)第39頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈痙攣_類型 與球囊擴展有關(guān)的冠脈痙攣病變內(nèi)痙攣 (intralessional spasm) 遠(yuǎn)端心外膜痙攣 (distal epicardial spasm) 微血管痙攣 術(shù)后冠脈痙攣 與球囊擴張無關(guān)的冠脈痙攣 第40頁，共121頁，2022年，5

17、月20日，23點24分，星期三冠狀動脈痙攣_處理 NG注意事項與球囊擴張相關(guān)的痙攣病變內(nèi)痙攣多數(shù)有效頑固性痙攣需與夾層鑒別遠(yuǎn)端心外膜痙攣能有效防治PCI后給予選擇性5-羥色胺2受體拮抗劑能減輕痙攣 微血管痙攣療效極差處理同“無再流”術(shù)后冠脈痙攣多數(shù)有效發(fā)生于血管成形術(shù)后的數(shù)月內(nèi)PTCA部位發(fā)生的血管痙攣，可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作 與球囊擴張無關(guān)的痙攣有效鹽水灌注技術(shù)可降低發(fā)生率 不同類型痙攣的處理策略第41頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈痙攣_處理原則 介入器械的撤出病變內(nèi)痙攣：保留導(dǎo)絲病變遠(yuǎn)端痙攣：部分和完全撤出導(dǎo)絲硝酸酯（可能需要大劑量?。┾}拮抗劑（需備用臨時起

18、搏！）再次延時低壓擴張（2-5min, 14atm）支架？（頑固性痙攣應(yīng)考慮夾層?。┤硌h(huán)支持第42頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三PCI后住院死亡率分析美國中部心臟研究所1980年至1998年間的21418次操作OR95% CI不穩(wěn)定性心絞痛2.631.96-3.58多支病變2.461.62-3.85LVEF70歲1.561.00-2.40肌酐1.51.371.02-1.85年齡每增加5歲1.181.18-1.40PCI住院死亡率的相關(guān)因素擴張血管支數(shù)、病變形態(tài)無顯著相關(guān)性！第43頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三PCI后住院死亡率新英

19、格蘭北部心血管病研究入選1994-1996年間的15331名連續(xù)患者，住院死亡率為1.08%（165/15331）校正OR值P 值年齡703.32801.720.001診斷AMI1.850.02心原性休克6.100.001急診入院7.710.001LVEF0.405.162.02.320.004任何外周血管疾病2.120.004心衰3.010.004IABP3.910.001C型病變1.940.002JACC, 1999, 34:681-91. 第44頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三擇期支架的住院死亡率 危險因素與住院死亡率 5個危險因素LVEF1.5年齡703支病

20、變不穩(wěn)定性心絞痛第45頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三The mortal risk of intervention is more closely associated with complex patients than with complex lesions! PCI后住院死亡率Rutherford1a, 2003.第46頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈夾層_常見原因 導(dǎo)引導(dǎo)管：球囊/支架型號偏大（Oversizing）擴張過度（Overexpansion）病變原因 鈣化病變完全閉塞病變（CTO）嚴(yán)重成角（尤為45）第47

21、頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈夾層_病變危險因素鈣化病變偏心病變長病變或彌漫病變復(fù)雜病變形狀（B型或C型）彎曲血管病變Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001 .第48頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三擇期支架后夾層_早期與遠(yuǎn)期結(jié)果 Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.無夾層A-BC-FP 值死亡(%)0020.1130天Q波AMI (%)104

22、0.0330天非Q波AMI (%)54130.0079個月死亡(%)1220.189個月Q波AMI (%)1140.019個月非Q波AMI (%)54150.0059個月TLR (%)10819NSSTARS (Stent Antithrombotic Regimen Study)1579名患者，夾層發(fā)生率9.6%第49頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三IVUS檢測支架后夾層Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.CRUISE和AVID試驗共1205名患者，8.2%（99/1205）經(jīng)IVUS發(fā)現(xiàn)夾層夾層無夾層P 值最

23、終CSA狹窄程度 (%)8281321 0.03支架血栓 (%)3.00.70.056月隨訪 死亡 (%)2.10.90.22 AMI (%)1710.60.06 CABG (%)2.12.40.28 TLR (%) 5.36.50.64 SAT (%)4.31.00.02累計事件發(fā)生率 (%)21.317.70.64第50頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔_定義 Persistent extravascular loss and accumulation of contrast medium through the vessel wall Coronar

24、y Perforation 第51頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔 PTCA患者：0.1%消斑術(shù)、激光成形術(shù)：0.5%-3.0%近年來發(fā)生率有上升的趨勢PCI病變更加復(fù)雜支架后高壓擴張硬/親水導(dǎo)絲的應(yīng)用血小板抑制劑第52頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔親水導(dǎo)絲GP IIb/IIIa抑制劑心臟壓塞Rutherford, 2003第53頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔_分型 分型1定義發(fā)生率自由穿孔造影劑直接滲入心包31%包裹性穿孔管腔外局限性包繞的潰瘍龕50%未定型穿孔未定型1

25、9%分型2定義發(fā)生率I型腔外潰瘍龕影，無滲漏21.0%II型心包或心肌積血，無造影劑射流外滲50.0%III型通過較大穿孔（1mm）外滲3.2%III-CS型破入解剖腔室（如冠狀竇）25.8%Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.第54頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔William Beaumont Hospital, 1988-1992例數(shù)穿孔總發(fā)生率35/89320.39%導(dǎo)管室內(nèi)32/3591遲發(fā)3/359B2, C型病變29/3583分叉病變16/3546嚴(yán)重成角16/3546Ajluni S, e

26、t al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.第55頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔_臨床結(jié)果 12900患者中，62名患者出現(xiàn)穿孔（0.5%）第56頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三冠狀動脈穿孔的處理 心包穿刺引流延時球囊擴張對抗肝素（魚精蛋白）逆轉(zhuǎn)GP IIb/IIIa抑制劑作用Abcximab：輸注血小板6-10uTirofiban, Eptifibatide：無法解除輸注血小板，直接到冠脈超聲、心包放置豬尾導(dǎo)管引流支架：帶膜支架或stent-vein allograft栓塞療法：明膠泡

27、沫、線圈外科處理（極少需要！）第57頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三Jostent PTFE支架處理動脈穿孔多中心注冊研究 共注冊32名穿孔患者，心包積血占22%，心包穿刺引流14%成功閉合 20/22（91%）殘余一級滲漏 2/22（9%）操作并發(fā)癥（死亡/AMI/CABG） 0/22（0%）Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.第58頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三No-Reflow Phenomenon Acute reduction in flow not attributable to abru

28、pt closure, dissection or spasm of the target lesion Definition 第59頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三No-Reflow Phenomenon 遠(yuǎn)端微血管痙攣微栓塞（動脈粥樣硬化碎片或血栓）強力血管收縮物質(zhì)的釋放中型粒細(xì)胞栓子其他Mechanisms 第60頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三PCI后No-Reflow 常見情況 AMI SVG 旋切臨床結(jié)果 No-Reflow無No-Reflow死亡15%1.5%AMI31%2.7%急診CABG01.9%預(yù)測死亡的獨立因素：AM

29、I, IABP！Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.第61頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三PCI后No-Reflow Beth Israel Hospital, 1991-1993總發(fā)生率 39/1919(2.0%)AMI患者發(fā)生率 11/95(11.5%)SVG行PCI患者發(fā)生率 10/249(4%)支架或DCA患者發(fā)生率 14/474(3%)維拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%)Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.第62頁，共121頁，2022年，5月

30、20日，23點24分，星期三PCI后No-Reflow _處理 機械破壞遠(yuǎn)端栓子球囊與導(dǎo)絲藥物治療預(yù)先使用GP IIb/IIIa抑制劑硝酸酯：盡管療效差，能緩解可能存在的痙攣維拉帕米100ug（250-1250ug）腺苷12-20ug硝普鈉50-100ugIABP遠(yuǎn)端保護正確采用旋切技術(shù)第63頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三PCI后No-Reflow _藥物治療 使用GP IIb/IIIa抑制劑：有爭議！硝酸酯：盡管療效差，但能緩解可能存在的痙攣不耽誤治療或增加風(fēng)險常規(guī)應(yīng)用！鈣拮抗劑在無再流的處理中最為重要! 備用起搏！維拉帕米100-200ug IC (總量1.0

31、-1.5mg)硫氮卓酮0.52.5mg 彈丸IC (總量5-10mg) 腺苷12-20ug硝普鈉50-100ug溶栓？（僅限于含血栓病變上述處理無效?。┑?4頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三支架血栓 _預(yù)測因素與結(jié)果 支架血栓的獨立預(yù)測因素未使用Ticlopidine總支架長度（25mm）最終MLD較小（2.7mm）支架血栓的30天臨床結(jié)果死亡：18.6%Q波AMI：37.1%非Q波AMI：22.9%主要不良事件率：78.6%薈萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT發(fā)生率為每支血管1.2%Cutlip D, et al. Circulation, 1998,

32、 98:2618.第65頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三支架血栓_處理 使用支架機械開通處理血栓GP IIb/IIIa抑制劑AngiogetX-Sizer（Endicor）血栓切吸術(shù)明確原因IVUS評價檢查藥物治療第66頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三造影所見血栓與PCI結(jié)果的關(guān)系 血栓N=2752無血栓N=5165P 值死亡 (%)0.80.6NSAMI(%)8.25.20.001死亡/AMI (%)8.45.50.001急診CABG (%)2.31.6NS再次血運重建 (%)9.57.80.05急性閉塞 (%)5.93.90.0016

33、月死亡 (%)2.11.8NS6月死亡/AMI (%)11.78.7Ikr 阻滯INa、ICa作用小 .口服主要表現(xiàn)QT間期延長 .不發(fā)生TdP的可能原因 阻滯IksIkr；心外膜心肌APD90延長M心肌APD90延長；跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返；內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DAD .延長ERP，具抗顫作用 用于抗房顫、抗室速、抗室顫 . 無負(fù)性肌力作用 阻滯ICa-L小，被APD延長糾正 用于HF心律失常治療第85頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用(2) 胺碘酮抗室律失常指南推薦 用于AMI難以糾正VF和無脈性VT 300mg iv后再電擊 ACC

34、/AHA IIa B 用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超過2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治療指南 慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， 不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮第86頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘

35、酮的應(yīng)用(3) 胺碘酮抗室律失常療效評價 在西雅圖應(yīng)用常規(guī)AAD與胺碘酮治療心臟停搏評價(CASCADE，1993) . 從VF復(fù)蘇的病人隨機應(yīng)用胺碘酮和常規(guī) AAD(程控刺激和Holter選擇) . 結(jié)果 胺碘酮 常規(guī)AAD 第二年存活 82 69 第四年存活 66 52 第六年活存 53 40第87頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用 歐洲心梗胺碘酮試驗(EMIAT，1997) .對象MI后521天，EF40%，1486例 .胺碘酮800mg/d二周，400mg/d 3.5個月，200mg/d，與安慰劑比 .結(jié)果：總死亡，心臟死亡無差別，心律失常死亡降低

36、35 加拿大心梗胺碘酮試驗(CAMIAT，1999) .對象MI后645天，1202例 .胺碘酮組10mg/kg/d 二周，300mg-400mg/d，或安慰劑 . 結(jié)果 VF復(fù)蘇者或MI監(jiān)測到連發(fā)室早者，胺碘酮降低相對風(fēng)險48.5，絕對死亡率胺碘酮組3.3，安慰劑組6.0第88頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用 阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(GESICA，1996) . 對象：重癥HF 516例，39為MI，61為非缺血性心肌病 . 胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較 . 胺碘酮組總死亡率降低有差異(p=0.024) 主要非缺血性心臟病者得益大第89頁，共121頁，202

37、2年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用 心衰病人抗心律失常存活試驗(CHF-STAT，1995) . CHF 674例 EF40%，無癥狀室早10個/hr . 胺碘酮800mg/d 二周、400mg/d 50周，隨后200mg/d，與安慰劑比較結(jié)果：總死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)無區(qū)別 二年存活胺碘酮組69.4%，安慰劑組70.8 非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺血性心臟病高(p=0.07) 第90頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用 慢性心衰病人猝死試驗(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA II

38、III級，2500例 .分三組： 常規(guī)治療 死亡率22 常規(guī)治療胺碘酮 死亡率24 常規(guī)治療ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一級預(yù)防，并不改善生存率第91頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三胺碘酮的應(yīng)用(4) 胺碘酮抗VT/VF總結(jié) 不主張在HF、MI、心肌病猝死一級預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對死亡率率影響是中性的，因此如有AF，有癥狀的non-SVT還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (FDA批準(zhǔn))，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因第92頁，共121頁，

39、2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 心力衰竭和心源性休克第93頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂第94頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 室間隔穿孔 少見且嚴(yán)重并發(fā)癥 1-2% AMI總死亡率的5% AMI后的第一周內(nèi) Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前間隔與游離壁相鄰處 Inferior wall infarction 多位于基底間隔 數(shù)毫米至數(shù)厘米 室間隔瘤 彭向右室 簡單穿孔和復(fù)雜穿孔 兩種

40、發(fā)生率大致相等 基底間隔 多為復(fù)雜性 預(yù)后較簡單穿孔差 危險因素 缺乏側(cè)枝循環(huán)、多支病變、高齡、高血壓第95頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 室間隔穿孔Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always)SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HFHemodynamic 穿孔大小 體循環(huán)阻力Right to Left shunt bidirectional shunt, poorer outcome,

41、 higher mortalityClinical Findings chest pain (great than 50%),穿孔大小 ，全收縮期雜音伴有震顫 Diagnostic Study Echo : Transoracic Transesorphageal 右心導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測 ：RA、RV、PA、PCWP均升高，SV、CI下降 胸片 ：RV、LV增大，肺淤血，肺水腫 第96頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 室間隔穿孔治療與預(yù)后 穿孔大小、心功能受損情況 預(yù)后差 內(nèi)科保守治療 死亡率 90%內(nèi)科治療 原則：減輕左室后負(fù)荷；增加左室

42、前向射血量；減少左向右分流 措施：藥物 首選血管擴張劑（體循環(huán)肺循環(huán)），可用正性肌力藥物不作為首選;IABP外科手術(shù) “ASAP” 手術(shù)延遲，死亡率升高小穿孔 可考慮延遲手術(shù)至3-6周后進行,成功率高，易感染，MOF, possible deteriorated hemodynamicCurrent Opinion: Surgery “ASAP”第97頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 心室游離壁破裂與假性室壁瘤第98頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 左室附壁血栓和體循環(huán)栓塞第99頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 靜脈血栓形成與肺栓塞第100頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- 心包炎與心包積液第101頁，共121頁，2022年，5月20日，23點24分，星期三AMI并發(fā)癥的診斷與治療- Dresslers Syndrome第102頁，共